Anda di halaman 1dari 9

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)


BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD-RSUP SANGLAH
I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Wayan Apriyasa

Umur

: 39 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Sopir angkutan umum

Suku Bangsa

: Bali

Agama

: Hindu

Status Perkawinan : Menikah


Alamat

: Jl. Bung Tomo X No. 49, Denpasar

Diagnosa

: Otitis Media Supuratif Kronis Benigna Sinistra Fase Tenang

Tgl ke Poliklinik

: Kamis, 21 Mei 2015

Tgl Kunjungan

: Sabtu, 23 Mei 2015

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Pendengaran di telinga kiri menurun

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang ke Poliklinik THT-KL Rumah Sakit Indera Provinsi Bali pada hari Kamis
tanggal 21 Mei 2015 dengan keluhan penurunan pendengaran terutama pada telinga kiri
yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan ini disertai suara mendenging dan dirasakan
terus menerus sepanjang hari dan bertambah berat hingga saat ini. Pasien tidak mengetahui
secara jelas kronologinya, namun penurunan pendengaran ini awalnya disadari keluarga
pasien ketika harus memanggil dan berbicara pada pasien dengan kalimat yang berulangulang. Hal ini juga dikeluhkan penumpang pasien ketika berada di dalam angkutan umum.
Pasien juga mengeluhkan telinga kirinya sesekali merasa panas dan berat serta pernah
1

mengeluarkan cairan berwarna bening kekuningan sekitar 3 bulan yang lalu, namun pasien
tidak memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan dan hanya mengompres telinganya
dengan air dingin. Keluhan keluarnya cairan di telinga terjadi hilang timbul dengan jumlah
yang sedikit dan tidak berbau busuk serta tidak disertai darah. Pasien mengatakan gejalagejala tersebut membaik ketika beristirahat dan semakin bertambah berat ketika harus
bekerja sehingga sangat mengganggu aktivitasnya sehari-hari. Pasien sering mengorek
telinganya dengan cotton bud.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa keluhan penurunan pendengaran ini sudah terjadi sejak beberapa
bulan yang lalu dan karena sudah mengganggu pekerjaannya maka pasien memutuskan
untuk berobat. Sebelumnya pasien juga pernah mengalami keluhan telinga kiri nyeri dan
panas serta keluar cairan dari telinga, yakni sekitar setahun yang lalu. Namun, karena hanya
terjadi sesekali dan tidak mengganggu, pasien enggan memeriksakannya ke pusat pelayanan
kesehatan. Tidak ada riwayat demam tinggi dan batuk namun pasien sering bersin dan pilek
ketika cuaca dingin. Riwayat penyakit sistemik dan kronik seperti Hipertensi dan Diabetes
disangkal oleh pasien. Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kongenital.
Pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan. Pasien juga tidak pernah menjalani
operasi ataupun tranfusi. Riwayat trauma pada telinga disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan ataupun gejala serupa. Riwayat penyakit
sistemik, kronik maupun herediter dalam keluarga disangkal.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien sehari-harinya bekerja sebagai supir angkutan umum dengan rute yang jauh dan cukup
padat setiap harinya, namun memiliki waktu istirahat yang cukup. Pasien tinggal di
lingkungan yang cukup padat dan kumuh di belakang pabrik elektronik dengan sumber air
sehari-hari menggunakan PDAM. Rumah pasien yang dekat dengan jalan raya kota
menyebabkan lingkungan pasien memiliki tingkat polusi dan kebisingan yang cukup tinggi.
Pasien mendapatkan dukungan dari keluarga dan kerabat untuk menyembuhkan penyakitnya.
2

Pasien merupakan seorang perokok aktif dan juga sesekali mengonsumsi alkohol. Riwayat
penggunaan zat terlarang disangkal oleh pasien.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 120/90 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Temperatur axilla

: 36 C

Berat Badan

: 65 kg

Status General
Kepala

: Normocephali

Mata

: Anemis -/- , ikterus -/-

THT

: Sesuai status lokalis

Leher

: Dalam batas normal, pembesaran KGB (-)

Thorak

: Cor

: S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: vesikuler (+/+). Rhonki (-/-), wheezing (-/-)


Abdomen

: Distensi (-) BU (+) normal

Ekstremitas

: Hangat

+|+
+|+

, Edema

- |- |-

Pemeriksaan Lokalis (Status THT)


Pemeriksaan Telinga
Daun telinga

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Liang telinga

Lapang

Kotor

Intak

Perforasi Sentral

Discharge
Membran timpani

Reflek cahaya

Tumor

Mastoid

Normal

Normal

Suara bisik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Rinne
Weber
Schwabach

Tes pendengaran :

Lateralisasi ke kiri
Normal

Kesimpulan: tuli konduksi kiri

Normal

Gambar Liang Telinga

perforasi

serumen

serumen
perforasi

Pemeriksaan Hidung
Hidung luar

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Cavum nasi

Lapang

Lapang

Merah muda

Merah muda

Mukosa
Discharge
Septum
Concha

Deviasi Dekongesti

Dekongesti

Tumor

Choana

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Sinus

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Gambar Cavum Nasi

Pemeriksaan Tenggorokan
Labialis

(tidak ada kelainan)

Palatum

(tidak ada kelainan)

Glosus

(tidak ada kelainan)

Ginggiva

(tidak ada kelainan)

Pharing

(tidak ada kelainan)

Tonsil

T1/T1 tenang

Uvula

(tidak ada kelainan)

Lain-lain

(tidak ada kelainan)

Gambar Tenggorokan

IV. DIAGNOSIS
Otitis

Media

T1
Supuratif Kronis Benigna Sinistra

Fase Tenang

V. DATA KELUARGA

No

VI.

1.

Nama
Wayan Apriyasa

L/P
L

Umur
39 th

Status
Pasien

Pekerjaan
Sopir

2.

Ni Made Kasmantari

35 th

Istri Pasien

Pedagang

Wayan Andikaryasa

15 th

Anak Pasien

Pelajar

Kadek Sutrisnayasa

13 th

Anak Pasien

Pelajar

5.

Nengah Separiana

27 th

Adik Pasien

Buruh

6.

Putu Ayu Putri

25 th

Ipar pasien

Penjahit

Kadek Adi Wiranata

7 th

Keponakan Pasien

Pelajar

Komang Wira Prasetya

4 th

Keponakan Pasien

Pelajar

STATUS SOSIAL EKONOMI


Pasien sehari-hari bekerja sebagai sopir angkutan umum dengan penghasilan yang tidak
menentu dan pas-pasan. Kehidupan ekonomi dibantu oleh istri pasien yang bekerja
sebagai seorang pedagang yang menjual sembako di depan rumahnya, sehingga dapat
digunakan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Terkadang pasien juga mendapat
bantuan keuangan dari adiknya yang tinggal bersamanya dalam satu pekarangan rumah.
Hubungan pasien dengan anggota keluarga dan kerabat sekitarnya sangat harmonis. Pasien
dapat menjangkau pelayanan kesehatan dengan mudah dikarenakan pasien memiliki
keluarga yang bersedia mengantar dan memberikan dukungan material maupun
nonmaterial. Jarak antara rumah dan pusat pelayanan kesehatan seperti puskesmas juga
relatif dekat. Meskipun mengalami gangguan pendengaran, namun keluarga dan kerabat
pasien tetap sabar dan mengerti akan kondisinya serta selalu memberikan dukungan demi
kesembuhan pasien.

VII. LINGKUNGAN FISIK


Pasien tinggal di Jalan Bung Tomo X No. 49 Denpasar, tepat di belakang pabrik barang
elektronik. Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya serta keluarga adiknya di
6

bangunan semi permanen beratapkan asbes dengan luas lahan 3 are. Kondisi rumah
terlihat kurang rapi dengan sangat minim ventilasi dan pencahayaan alami. Dalam satu
gang rumahnya terdapat 10 rumah yang padat dan terlihat cukup kumuh dengan sampah
bertebaran di sekitar selokan gang. Jika musim hujan tiba, pasien mengaku jika rumahnya
sering kebanjiran.
Di bagian depan rumah, terdapat warung sembako. Tidak terdapat pekarangan dengan
pepohonan rindang di sekitar rumah pasien. Rumah tersebut dihuni oleh 8 orang. Pasien
tidur bersama istrinya dalam ruangan dengan luas 3mx4m dengan kasur pada lantai. Di
dalam kamar pasien, terdapat sebuah kipas angin listrik dan TV yang biasanya dimatikan
saat pasien tidur. Dapur dan kamar mandi pasien terletak di bangunan yang sama dengan
kondisi yang layak untuk digunakan. Tidak terdapat kandang binatang di sekitar rumah
pasien. Di pekarangan rumah pasien juga berdiri sebuah sanggah, tempat pasien dan
keluarga sembahyang sehari-hari. Sehari-harinya pasien menggunakan sumber air PDAM
untuk mandi, mencuci baju dan air minum (setelah dimasak). Sumur di belakang rumah
pasien sudah lama tidak digunakan karena kotor.

Pasien memarkir mobil angkutan

umumnya di belakang rumah.


Tempat pembuangan sampah menggunakan tempat sampah, di mana kalau sudah penuh,
dibuang ke truk sampah yang menjadi tempat pembuangan akhir di lingkungan setempat
yang tidak jauh dari rumah pasien. Pasien tinggal di pinggir jalan dimana ramai kendaraan
yang berlalu lalang. Banyaknya kendaraan yang keluar masuk pabrik dan suara yang
dihasilkan pabrik itu sendiri menambah bising suasana di sekitar tempat tinggal pasien.
Lingkungan di sekitar rumah pasien cukup berdebu dan tidak banyak tanaman yang
tumbuh.

VIII. DENAH RUMAH

IX.

RESUME
Pasien (Wayan Apriyasa) laki-laki 39 tahun datang ke Poliklinik THT-KL Rumah Sakit
Indera Provinsi Bali pada hari Kamis tanggal 21 Mei 2015 dengan keluhan penurunan
pendengaran terutama pada telinga kiri yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan
ini disertai suara mendenging dan dirasakan terus menerus sepanjang hari dan bertambah
berat hingga saat ini. Pasien juga mengeluhkan telinga kirinya sesekali merasa panas dan
berat serta pernah mengeluarkan cairan berwarna bening kekuningan sekitar 3 bulan yang
lalu. Keluhan keluarnya cairan di telinga terjadi hilang timbul dengan jumlah yang sedikit
dan tidak berbau busuk serta tidak disertai darah. Sebelumnya pasien juga pernah
mengalami keluhan telinga kiri nyeri dan panas serta keluar cairan dari telinga, yakni
sekitar setahun yang lalu. Pasien sehari-harinya bekerja sebagai supir angkutan umum
dengan rute yang jauh dan cukup padat setiap harinya, namun memiliki waktu istirahat
8

yang cukup. Pasien tinggal di rumah dengan 8 anggota dalam lingkungan yang cukup
padat dan kumuh di belakang pabrik elektronik dimana sumber air sehari-hari
menggunakan PDAM. Rumah pasien yang dekat dengan jalan raya kota menyebabkan
lingkungan pasien memiliki tingkat polusi dan kebisingan yang cukup tinggi. Pasien
mendapatkan dukungan dari keluarga dan kerabat untuk menyembuhkan penyakitnya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan dalam status lokalis (THT), membran timpani telinga
kiri mengalami perforasi sentral dan terdapat serumen pada liang telinga kiri. Dari tes
pendengaran didapatkan telinga kiri; Rinne negative dan dari tes Weber didapatkan
lateralisasi ke telinga kiri sehingga disimpulkan terdapat tuli konduksi pada telinga kiri.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosa dengan Otitis Media
Supuratif Kronis Benigna Sinistra Fase Tenang.

X.

SARAN
Adapun saran yang diberikan pada pasien ini terkait dengan penyakitnya, yaitu :
1.

Menjaga kebersihan diri dan menjaga kondisi tubuh agar tetap bugar dengan rajin
berolah raga, makan makanan yang bergizi dan beristirahat cukup.

2.

Keringkan telinga tiap kali selesai mandi atau keramas, usahakan metutupkan telinga
dengan kapas waktu mandi untuk mencegah masuknya air ke dalam telinga. Namun
tetap berhati-hati agar kapas tidak masuk ke dalam telinga. Pastikan telinga selalu
dalam kondisi yang kering.

3.

Hindari berenang, menyelam dan pergi ke tempat tinggi/naik pesawat terbang selama
pengobatan berlangsung.

4.

Jangan menggunakan cotton bud untuk membersihkan telinga bagian dalam. Cotton
bud hanya digunakan untuk membersihkan telinga bagian luar saja.

5.

Menjaga kebersihan lingkungan sekitar terutama lingkungan rumah.

6.

Segera ke pelayanan kesehatan apabila batuk, pilek atau keluhan lainnya muncul agar
mendapat penanganan segera.

7.

Kontrol secara rutin ke Poliklinik THT dan minum obat secara teratur sesuai anjuran
dokter.

Anda mungkin juga menyukai