Anda di halaman 1dari 9

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)


BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD-RSUP SANGLAH
I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ni Wayan Kamayani

Umur

: 35 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Petani

Suku Bangsa

: Bali

Agama

: Hindu

Status Perkawinan: Menikah


Alamat
Diagnosa

: Banjar Bias, Kusamba, Klungkung


: Otitis Media Supuratif Kronis Benigna Sinistra Fase
Tenang

Tgl ke Poliklinik : Selasa, 10 Februari 2015


Tgl Kunjungan

: Sabtu, 14 Februari 2015

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pendengaran di telinga kiri menurun
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Klungkung tanggal 10 Februari
2015 dengan keluhan pendengaran pada telinga kirinya menurun sejak 1
minggu yang lalu. Keluhan ini dirasakan terus menerus dan bertambah berat.
Keluhan penurunan pendengaran ini disadari oleh pasien karena keluarga
pasien mengeluhkan harus berulang kali berbicara dengan pasien kalimat
yang sama karena pasien kurang mendengar.
Pasien juga mengeluh telinga kirinya terasa berat, panas dan mendenging.
Keluhan ini dirasakan memberat sejak 3 hari SMRS. Telinga kiri terasa berat
seperti tertindih sesuatu. Keluhan ini hilang timbul tanpa faktor pencetus yang
jelas. Keluhan ini dikatakan membaik jika pasien beristirahat.

Telinga kiri terasa panas juga dikatakan hilang timbul tanpa sebab yang
jelas. Telinga terasa panas ini menyebabkan telinga kiri pasien seperti terasa
penuh. Keluhan ini dikatakan membaik jika pasien mengalihkan pikirannya
ke hal-hal yang lain.
Telinga kiri juga dirasakan seperti ada suara mendenging seperti telinga
sedang kemasukan udara. Keluhan ini juga hilang timbul tanpa didahului oleh
faktor pencetus yang jelas. Keluhan ini dikatakan membaik apabila pasien
beristirahat dan mengalihkan pikirannya ke hal-hal yang lain. Keluhan telinga
kiri mendenging ini juga membuat pasien merasa pendengarannya sedikit
berkurang dari yang sebelumnya.
Keluhan keluar cairan dari telinga dan nyeri pada telinga saat ini disangkal
oleh pasien. Namun sekitar 1 minggu yang lalu dari telinga kiri pasien
dirasakan keluar cairan sedikit-sedikit, berwarna bening dan tidak berbau
busuk. Namun beberapa hari terakhir cairan dikatakan sudah tidak keluar lagi.
Saat ini juga tidak ada keluhan demam, batuk maupun pilek yang dialami oleh
pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan 1 tahun yang lalu memiliki riwayat keluar cairan dari
telinga kirinya. Cairannya berwarna bening dan tidak berbau busuk. Saat itu,
telinga kiri pasien dikatakan bengkak, berwarna kemerahan dan terasa sakit.
Saat itu pasien berobat ke alamat praktek dokter spesialis THT di Klungkung.
Setelah itu keluhan dikatakan membaik, namun kembali kambuh sejak 1
minggu terakhir dan memberat sejak 3 hari terakhir. Saat kecil pasien
mengatakan pernah mengalami congek, namun tidak ingat saat usia berapa.
Saat itu pasien juga mengatakan dari telinganya keluar cairan
. Pasien mengaku dulunya sering mengalami pilek, nyeri telinga yang
hilang timbul serta rasa penuh di telinga. Riwayat penyakit sistemik lain
seperti hipertensi, diabetes mellitus, dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien.
Riwayat Pribadi dan Sosial
`sPasien sehari-hari bekerja sebagai petani merangkap ibu rumah tangga.
Pasien menyangkal bahwa telinganya sering kemasukan air saat mandi.
Namun pasien mengatakan saat bekerja di sawah, kadang-kadang telinganya
kemasukan cipratan air sawah ataupun lumpur, sehingga sampai di rumah
pasien membersihkan bekas lumpurnya dengan air. Pasien seringkali
mengorek-ngorek telinganya dengan lidi yang diisi kapas jika pasien merasa
telinganya gatal dan kotor. Riwayat minum alkohol dan kebiasaan merokok
disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Respirasi

: 16 x/menit

Temperatur axilla

: 36,6 0C

Berat Badan

: 65 kg

Status General
Kepala

: Normocephali

Mata

: Anemis -/- , ikterus -/-, Refleks pupil (+/+) isokor

THT

: Sesuai status lokalis

Leher

: Dalam batas normal, pembesaran KGB (-)

Thorak

:
Cor

: S1S2 tunggal, reguler, murmur ()

Pulmo : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)


Abdomen

: Distensi (-) BU (+) N

Ekstremitas

: Dalam batas normal

Status Lokalis THT


Telinga
Daun telinga

Kanan

Kiri

Normal

Normal

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

Nyeri tarik aurikuler

(-)

(-)

Liang telinga
Discharge
Membran timpani

lapang

lapang

(-)

(-)

intak

perforasi sentral
hiperemi (-)

Tumor

(-)

(-)

Mastoid

Normal

Normal

Tes pendengaran:
Berbisik

Tidak dievaluasi

Weber

Lateralisasi ke telinga kiri

Rinne

Rinne negatif pada telinga kiri

Schwabach

Schwabach memanjang pada telinga


kiri

Kesimpulan

Tuli Konduksi

Hidung
Kanan

Kiri

Hidung Luar

Normal

Normal

Cavum nasi

lapang

lapang

Septum nasi
Discharge

deviasi tidak ada


(-)

(-)

Mukosa

merah muda

merah muda

Tumor

(-)

(-)

Concha nasi

dekongesti

Sinus

dekongesti

nyeri tekan tidak ada

Koana

normal

normal

Tenggorok
Faring

: hiperemi (-)

Dispnea

: (-)

Stridor

: (-)

Suara

: Normal

Dinding belakang : Post Nasal Drip (-)


Tonsil

: T1/T1 tenang

Uvula

: edema (-)

IV. DIAGNOSIS
Otitis Media Supuratif Kronis Benigna Sinistra Fase Tenang
V. DATA KELUARGA
No

Nama

L/

Umur

Hubungan

Pekerjaan

1.

I Made Sukrata

P
L

39 th

Suami

Buruh Bangunan

2.

Ni Wayan Kamayani

35 th

Penderita

Petani

2.

I Wayan Agus Purnama

15 th

Anak

Pelajar

3.

Ni Made Putri Suyani

12 th

Anak

Pelajar

VI. STATUS SOSIAL EKONOMI


Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani merangkap ibu rumah tangga.
Pasien menggarap sawah milik keluarga dan saat ini sawahnya sedang
ditanami padi. Pasien sering ke sawah, menggarap sawahnya dan bekerja di
lumpur. Pendapatan pasien tidak tentu, tergantung dari pendapatan saat panen.
Biasanya panen setiap 3 bulan dan dengan menjual gabahnya, pasien dan
keluarganya mendapatkan penghasilan sekitar Rp 2.000.000,00 per 3
bulannya. Sedangkan suami pasien bekerja sebagai buruh bangunan borongan
dan berpenghasilan tidak menentu juga, rata-rata Rp 1.500.000,00 per

bulannya. Penghasilan ini dikatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan


sehari-hari keluarganya.
VII.

LINGKUNGAN FISIK
Penderita tinggal di sebuah rumah permanen berlantai satu yang dibangun

di atas tanah seluas kurang lebih 1,5 are. Rumah tersebut terdiri dari tiga buah
kamar tidur, sebuah ruang tamu, sebuah kamar mandi, sebuah dapur, sebuah
parkir kendaraan dan memiliki halaman. Rumah tersebut memiliki dinding
yang dicat warna putih dan kuning muda pada beberapa ruangan. Atap rumah
tersebut terbuat dari genteng dan lantai rumah dari keramik. Penerangan
rumah berasal dari listrik PLN dan sumber air dari PDAM. Ventilasi rumah
cukup baik untuk pertukaran udara dan masuknya sinar matahari.
Rumah penderita memiliki 2 halaman yaitu halaman depan yang sekaligus
berisikan garasi motor dan juga halaman belakang, di halaman terdapat
beberapa tanaman bunga. Keadaan dalam rumah dan lingkungan cukup bersih
dan terawat dengan baik. Sistem pengaliran limbah rumah tangga juga cukup
baik, tampak genangan air disekitar rumah penderita dikarenakan jalan d
depan rumah penderita belum teraspal dengan baik

VIII. DENAH RUMAH

U
Halaman
Dapur

Gang
ke
belaka
ng

Kamar Mandi

Kamar Anak
Ruang Tamu

Kamar Pasien

Kamar Anak

Merajan
Halaman dan
Garasi

Jalan Raya

IX. RESUME

Pasien perempuan berumur 37 tahun, Hindu, Bali datang dengan


penurunan pendengaran pada telinga kiri sejak 1 minggu yang lalu. Telinga
kiri juga terasa berat, panas dan mendenging yang memberat sejak 3 hari yang
lalu. Dari telinga kiri pasien keluar cairan bening tidak berbau sejak 1 minggu
terakhir dengan jumlah sedikit-sedikit. Riwayat dari telinga kiri keluar cairan
bening yang tidak berbau busuk, telinga kiri bengkak, kemerahan dan nyeri
juga dialami 1 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik THT pada telinga kiri
didapatkan perforasi sentral pada membran timpani tanpa hiperemi dan
penebalan mukosa. Sedangkan pada pemeriksaan garpu tala didapatkan
kesimpulan tuli konduksi. Pada pemeriksaan hidung, didapatkan kedua cavum
nasi normal, tidak terdapat discharge, mukosa merah muda dan kedua concha
nasi dekongesti. Pada pemeriksaan tenggorok dalam batas normal.
X. SARAN
Adapun saran yang diberikan pada pasien ini terkait dengan penyakitnya,
yaitu :
1.

Menjaga kebersihan diri dan menjaga kondisi tubuh agar tetap bugar
dengan rajin berolahraga kecil, makan makanan yang bergizi dan
beristirahat cukup.

2.

Keringkan telinga tiap kali selesai mandi atau keramas, usahakan


metutupkan telinga dengan kapas waktu mandi untuk mencegah
masuknya air ke dalam telinga. Namun tetap berhati-hati agar
kapasnya tidak masuk ke dalam telinga. Pastikan telinga selalu dalam
kondisi yang kering.

3.

Selama bekerja di sawah selalu lindungi telinga dengan kapas agar


tidak kemasukan lumpur maupun air. Selama dalam pengobatan pasien
hindari dulu bekerja di lumpur dan tempat yang berisiko untuk
telinganya kemasukan air.

4.

Hindari berenang dan pergi ke tempat tinggi / naik pesawat terbang


selama pengobatan berlangsung.

5.

Jangan menggunakan cotton bud untuk membersihkan telinga bagian


dalam. Hanya digunakan untuk membersihkan telinga bagian luar saja.

6.

Segera ke dokter apabila batuk atau pilek agar mendapat penanganan


segera.

7.

Kontrol secara rutin ke poliklinik THT.

8.

Menjaga kebersihan lingkungan sekitar terutama lingkungan rumah.

Anda mungkin juga menyukai