Empiema tetap menjadi tantangan dalam pengobatan modern.

Kasus dengan
dekortikasi paru sangat sulit untuk diobati dan membutuhkan rawat inap yang lama.
Makalah ini menyajikan peran thoracomyoplasty yang memungkinkan obliterasi
lengkap dan definitif dari rongga pleura yang terinfeksi dengan kombinasi
thoracoplasty dan penggunaan flap otot sekitar (latissimus dorsi, serratus anterior,
pectoralis, rektus abdominis, omentum, dll). Publikasi baru-baru ini menunjukkan
tingkat keberhasilan dengan penyembuhan cepat dan definitive sebesar 90%.
Meskipun jarang digunakan dalam praktek sehari-hari, prosedur semacam ini tetap
menjadi armamentarium operasi toraks modern. Pentingnya penerapan
thoracomyoplasty berawal dari fakta bahwa prosedur ini akan menjadi solusi
sederhana dari kasus-kasus kronik empiema yang tidak sesuai dengan dekortikasi
paru.

Pengantar
Dewasa ini kemajuan dalam bidang kesehatan semakin jelas terlihat dan
berkembang, namun empiema tetap menjadi tantangan dalam pengobatan modern.
Ini adalah penyakit yang umum terjadi di bagian dada yang melibatkan sumber
daya dan biaya yang tinggi dan tingkat mortalitas secara keseluruhannya juga
masih tinggi. Ilmu bedah secara khusus jarang mengikuti prinsip Evidence-Based
Medicine dan sangat tergantung pada protocol lokal dan pengalaman operator.
Tujuan
dari
makalah
ini
adalah
untuk menyajikan dan menjelaskan indikasi, prinsip, serta hasil dari
thoracomyoplasty sebagai prosedur dalam penatalaksanaan empiema.

Latar Belakang Historikal

Empiema sudah dikenal sejak zaman Hippocrates yang telah menggambarkan
tanda-tanda klinis epiema
dan menggunakan drainase terbuka dengan
menggunakan kauter. Namun, kurangnya pengetahuan tentang fisiologi pleura
menyebabkan
upaya
awal
pengobatan
bedah
mengalami
kesulitan.
Manajemen modern empyema dimulai oleh Komisi Empiema yang dipimpin Bell dan
Graham selama Perang Dunia I. Komisi ini diciptakan oleh Angkatan Darat AS untuk
menemukan solusi dari tingkat kematian yang tinggi oleh pasien dengan empiema
parapneumonik.
Mereka
menemukan
bahwa
banyak kasus kematian tersebut adalah hasil dari open pneumothorax dengan
kolaps paru dan gagal nafas yang terjadi setelah drainage. Mereka menyadari
pentingnya tekanan pleural negatif dan penutupan drainage yang masih menjadi

acuan rekomendasi saat ini. Sebagai hasil kerja dari Komisi Empiema, angka
mortalitas mengalami penurunan yang dramatis mencapai 3% sampai 4,3%.
Thoracoplasty diperkenalkan pada akhir abad ke-19 sebagai prosedur untuk
obliterasi empiema dengan membuat kolaps dinding dada. Banyak prosedur telah
digunakan sebelumnya dan banyak yang kurang populer. Prosedur yang paling
radikal adalah operasi yang dilakukan oleh Schede, yang melibatkan reseksi tulang
rusuk, intercostals space, dan pleura parietal yang melapisi empiema tersebut.
Penyembuhan empiema itu dicapai dengan menempatkan dalam kontak dekat
antara pleura visceral dengan jaringan sehat, yakni otot-otot dinding dan lemak
subkutan.
Operasi thoracoplasty dikembangkan lebih lanjut terutama sebagai teknik untuk
mencapai penyembuhan penyakit TB dan memiliki kontribusi yang penting bagi
perkembangan dari apa yang sekarang disebut bedah toraks umum. Namun,
popularitasnya menurun setelah pengenalan obat-obat TB pada
tahun-tahun
berikutnya segera segera setelah Perang Dunia ke-2. Pada saat ini, thoracoplasty
digunakan utamanya untuk menangani empiema kronik menggunakan teknik yang
dikembangkan oleh Andrews dengan atau tanpa modifikasi.
Transposisi otot mulai dilakukan pada awal abad ke-20 oleh ahli bedah Abrashanoff,
Robinson, Eggers , dan Archibald, namun data yang paling diterbitkan sebelum
tahun 1960 merupakan laporan kasus atau serial kecil. Teknik ini tidak populer
terutama karena kurangnya pengetahuan tentang bagaimana memobilisasi flaps
secara aman dan belum adanya kondisi yang memungkinkan operasi toraks mayor
(anestesi, transfusi, antibiotik, dll). Transposisi otot menjadi populer pada tahun
1980-1990 terutama karena pekerjaan dokter bedah (toraks dan plastikrekonstruksi) dari Mayo Klinik yang menunjukkan nilai flap otot yang berbeda pada
pengobatan infeksi intratoraks yang berat.

Indikasi yang modern

Sejak awal harus jelas dinyatakan bahwa prosedur thoracomyoplasty ditujukan
untuk sebagian kecil dari pasien dengan empiema. Pertama-tama, kebanyakan
pasien dengan efusi parapneumonik dan empiema dapat disembuhkan dengan
antibiotik
dan
thoracocenthesis
atau
tabung-thoracostomy
tanpa
perlu melakukan operasi mayor . Jika operasi diperlukan, pilihan pertama adalah
dekortikasi paru yang mengobliterasi ruang dengan memperbesar paru dan
memiliki keuntungan: tidak ada mutilasi dinding dada, pemulihan fungsional paru
yang kolaps, dan tidak ada gejala sisa jangka panjang yang signifikan. Kemungkinan
untuk melakukan prosedur ini menggunakan pendekatan minimal invasif

membuatnya lebih nyaman digunakan dengan mengurangi morbiditas dan nyeri

pasca
operasi
dan
dengan
meningkatkan aspek estetika. Dekortikasi dilakukan melalui
Video-Assisted
Thoracic Surgery (VATS) yang sekarang merupakan opsi pertama untuk sebagian
besar pasien dengan empiema yang membutuhkan operasi mayor.
Namun, dekortikasi paru (terbuka atau VATS) membutuhkan dua kondisi utama agar
berhasil. Pertama, harus ada belahan yang memungkinkan untuk dekortikasi paru
karena prosedur menjadi sulit atau bahkan tidak mungkin karena pendarahan dan
kebocoran
udara
yang
terjadi
selama
diseksi.
Kedua,
parenkim paru yang mendasari harus memiliki kemampuan untuk reexpand dan
benar-benar mengobliterasi ruang pleura. Jika dua kondisi ini tidak terpenuhi,
dekortikasi
paru
menjadi
prosedur yang berbahaya dan sangat berisiko sehingga thoracomyoplasty menjadi
pilihan yang harus dipertimbangkan.
Oleh karena itu, thoracomyoplasty untuk empiema saat ini diindikasikan dalam
situasi berikut:
(I) tidak adanya belahan (cleavage) yang memungkinkan ahli bedah untuk
dekortikasi paru,
(II) ketidakmampuan paru-paru untuk reexpand dan benar-benar mengisi ruang
pleura,
(III) pasca operasi empiema, di mana dekortikasi tidak memungkinkan atau telah
gagal,
(IV) adanya fistula bronkial, dimana penutupannya harus benar-benar aman dan
jahitan penguatan menggunakan flaps otot, dengan atau tanpa thoracoplasty,
(V) adanya lesi di parenkim paru yang tidak dapat direseksi: ruang ini juga harus
diisi dengan jaringan yang tervaskularisasi dengan baik.
Empyema TB sendiri bukan merupakan indikasi untuk thoracomyoplasty, meskipun
di masa lalu teknik kolaps yang berbeda digunakan untuk mengobati TB. Namun,
pasien TB dengan perawatan medis yang berkepanjangan dan lesi parenkim hadir
lebih sering dengan fitur-fitur tersebut, membuat mereka
menjadi kandidat untuk dilakukannya thoracomyoplasty.

Thoracomyoplasty melibatkan pembukaan dada, reseksi beberapa bagian dinding

dada, dan diseksi flaps otot pada area yang luas. Oleh karena itu, prosedur utama
dan kemampuan pasien untuk mentolerir hal tersebut harus jelas dinilai ketika
merencanakan
operasi.
Evaluasi
pra
operasi
pada dasarnya sama seperti pada tindakan bedah dada mayor. Karena gangguan
estetik dada, prosedur thoracomyoplasty kurang atraktif dilakukan pada anak muda
dan pasien perempuan.
Operasi semacam ini melibatkan kehilangan tingkat tertentu dari dinding dada dan
beberapa gangguan fungsional. Salah satu tujuan utama dari teknik modern adalah
untuk meminimalkan efek samping tersebut. Namun, aspek-aspek ini harus secara
jelas didiskusikan dengan pasien sebelum operasi dan
persetujuan tertulis harus diperoleh.

Prinsip dan Teknik Dasar

4.1. Persiapan pra operasi. Hal ini penting dalam jenis
operasi. Sebagian besar pasien datang dengan diubah biologi
Status sekunder infeksi dan penyakit terkait signifikan membutuhkan reequilibration
hati-hati. Antibiotik
harus diberikan sesuai dengan sensitivitas
mikroorganisme yang terlibat. Kontrol lokal infeksi harus
dicapai dengan thoracocenthesis, tabung-thoracostomy, atau bahkan
open window. Lavages harian rongga empiema adalah
diperlukan untuk mencapai medan operasi sebersih mungkin.
4.2. Perencanaan Prosedur. Itu harus dilakukan sangat hati-hati
dan beberapa faktor yang harus dinilai secara jelas:
(I) lokasi dan dimensi rongga empiema,
yang dapat dievaluasi dengan baik menggunakan CT scan yang modern
dengan rekonstruksi 3D;
(Ii) ada tidaknya fistula bronkial, yang aman
penutupan adalah wajib;
(Iii) tersedia flaps-sebelumnya bedah dapat merusak beberapa
dari pedikel vaskular, membuat beberapa flaps tidak mungkin untuk meningkatkanyaitu, revaskularisasi miokard menggunakan arteri susu atau laparotomi subkostal
kompromi rektus abdominis ipsilateral,

bagian torakotomi posterolateral standar,

latissimus dorsi, dan sebagainya;
(Iv) morbiditas yang dihasilkan oleh penggunaan flap tertentu
dan kompleksitas mobilisasi.
4.3. Rincian teknis. Dalam kebanyakan kasus sayatan kulit torakotomi posterolateral
dibuat. Setelah sectioning dari lemak subkutan, yang latisimus dorsi dan serratus
anterior adalah
dimobilisasi sebagian untuk memungkinkan akses ke rongga empiema.
Setelah memasuki rongga empiema, topografi
lesi hati-hati dievaluasi dan keputusan akhir dibuat.
Kami lebih memilih untuk memulai dengan mobilisasi lengkap flaps,
menurut topografi lesi:
(I) otot latisimus dorsi:
(A) mobilisasi standar didasarkan pada
kapal thoraco-punggung, sehingga flap besar
yang mencapai hampir setiap bagian dari dada [33];
itu mungkin flap yang paling banyak digunakan di kedua plasticreconstructive dan
bedah toraks,
(B) terbalik flap latisimus dorsi didasarkan pada
suplai darah sekunder yang diwakili oleh beberapa
cabang perforator dari interkostal terakhir
dan kapal lumbal pertama: itu adalah flap jauh lebih sulit dengan anatomi variabel
dan terbatas
lengkungan rotasi, tapi mungkin menjadi solusi yang baik
cacat yang terletak di supradiaphragmatic yang
Daerah [34,35];
(Ii) hasasmainbloodsupplya theserratusanterior
cabang dari pembuluh thoraco-dorsal (tidak diakui oleh Nomina anatomica) yang
memungkinkan
mobilisasi seluruh otot. Sekunder
suplai darah yang diwakili oleh toraks lateral yang
kapal mendukung hanya sebagian terbatas otot.
Ketika mobilisasi penuh anterior serratus
dilakukan, itu menghasilkan flap dengan volume yang
sebanding dengan latisimus dorsi dan dapat
mencapai titik yang terletak di bagian atas dari
thorax, termasuk daerah hilus [35,36]. Karena
suplai darah yang umum, latisimus dorsi dan
serratus anterior dapat dinaikkan bersama-sama menggunakan
kapal thoraco-punggung;
(Iii) pectoralis majormay dibangkitkan dengan cara yang lebih:
(A) menggunakan kapal thoracoacromial, yang menghasilkan
dalam flap dengan mobilitas yang baik yang berguna untuk
cacat yang terletak di puncak dada,

(B) menggunakan cabang perforator dari internal

susu dan pembuluh interkostal anterior,
yang menghasilkan sebuah lipatan dengan mobilitas terbatas
cocok untuk cacat terletak di wilayah paramediastinal atas [37,38];
(Iv) abdominisflap rektus dapat diangkat dengan menggunakan kapal epigastrium
unggul, yang terus arteri mamaria interna dan vena; meskipun ujung ini
tutup dapat mencapai pangkal leher, biasanya digunakan
cacat yang terletak di bagian bawah dada [39];
(V) omentum-meskipun itu bukan otot, digunakan
dengan tujuan yang sama dan prinsip-prinsip; itu dimobilisasi
menggunakan kapal gastroepiploika kiri atau kanan dan
dibawa masuk dada melalui lubang diafragma kecil. Ini adalah bahan yang sangat
baik untuk penutupan
fistula bronkial besar [40];
(Vi) flaps lain jarang usedto mengisi rongga pleura yang terinfeksi
termasuk trapezius, subskapularis, infraspinatus,
miring eksternal, dan teres utama. Dalam tersedia
sastra, tidak ada pengalaman penting dengan
mereka dan mereka harus dipertimbangkan
terutama ketika lingkungan yang lebih umum lainnya
otot tidak tersedia [41,42].
Pengenalan tutup dalam dada memerlukan pembukaan kedua, yang dilakukan oleh
reseksi terbatas rib (1015 cm panjang, tidak lebih dari satu tulang rusuk) untuk memungkinkan perjalanan
yang aman dari
flap dan suplai darah. Flaps harus mencapai cacat
tanpa ketegangan atau torsi. Pada akhir prosedur,
flaps otot harus tetap dengan suplai darah yang baik,
baik arteri dan vena. Adapun prosedur yang melibatkan
flaps otot, iskemia berat dengan nekrosis akan menghasilkan
Kegagalan lengkap operasi [32].
Thoracoplasty terkait seringkali diperlukan untuk mencapai
pemusnahan lengkap dari ruang pleura yang terinfeksi. Di
bertentangan dengan banyak prosedur klasik berdasarkan luas
rib reseksi, thoracoplasty harus terbatas sebagai mungkin
untuk menghindari difformity dada besar dan lama gejala sisa.
Rib reseksi tidak harus memperluas luar tepi
rongga empiema. Kami juga percaya bahwa pelestarian
rusuk pertama adalah wajib untuk menghindari asimetri bahu
dan gangguan fungsional. Ketika dimobilisasi dengan hati-hati, yang
flaps otot dapat mengisi sebagian besar rongga empiema, serta
sudut mati dan cul-de-kantung, sehingga mengurangi sejauh
dari reseksi tulang rusuk. Reseksi tulang rusuk harus dilakukan
menggunakan pesawat subperiosteal, sehingga memungkinkan beberapa

regenerasi
jaringan tulang, yang meningkatkan lama kekakuan
dinding dada. Penciptaan flaps interkostal sangat mudah setelah
thoracoplasty, hanya dengan sectioning yang pleuroperiosto-interkostal pesawat
yang tersisa melalui tidur yang direseksi
rusuk.
Pada akhir prosedur, rongga empiema harus
sepenuhnya terhapus oleh kombinasi otot
flaps dan thoracoplasty. Khusus untuk rongga besar, tertentu
kompromi harus ditemukan untuk menghindari kedua mobilisasi
beberapa flaps otot dan dinding dada reseksi luas
(Figures1and2).
Drainase rongga empiema adalah wajib; kita
biasanya menggunakan sistem irigasi-aspirasi yang memungkinkan tidak
hanya drainase rongga, tetapi juga pasca operasi lavages
dengan solusi antibiotik dan desinfektan yang berbeda. Jika
mobilisasi tutup adalah salah satu yang luas (seperti yang terjadi
dalam banyak kasus), ruang subkutan juga harus dikeringkan
untuk menghindari seroma pasca operasi. Luka ditutup utama
dengan jahitan terpisah [30,35].

Pengalaman Pribadi dan Hasil dari Literatur

Kami mulai menggunakan thoracomyoplasty dengan mobilisasi luas dan transposisi
intratoraks flap sejak tahun 2003 dan baru-baru ini menerbitkan analisis rinci 76
kasus pertama kami. Ini adalah sekelompok pasien yang putus asa dengan infeksi
intratoraks yang tidak dapat dilakukan dekortikasi paru dan/atau reseksi. Dalam
aspek klinis dan patologis seri kecil, kami menyebutkan proporsi tinggi:
(I) kasus TB aktif (36 kasus, 47%) dengan 28 pasien masih memiliki kultur
bakteriologis positif dan 7 pasien dengan infeksi Multi Drug Resistant,
(II) empiema pasca operasi (13 pasien, 17%),
(III) pecah intrapleural frank rongga paru (18 pasien, 24%),
(IV) fistula bronkus (26 pasien, 34%).
Dalam seri kami, kami mendapatkan mortalitas secara keseluruhan sebesar 5% (4
pasien). Komplikasi lokal termasuk kambuhnya infeksi intratoraks pada 4 pasien
(5%) yang memerlukan prosedur modifikasi open window, nekrosis kulit minor yang
diselesaikan dengan eksisi sederhana pada 3 pasien (4%), dan eksternal fistula
dada diselesaikan dengan lavages lokal pada 2 pasien (3%). Rawat inap pasca
operasi berkisar antara 4 dan 180 hari dengan rata-rata 40 5 hari (tingkat

kepercayaan: 95%). Pada 3 bulan ikutan, 66 pasien yang bertahan (91%) kembali ke
kehidupan yang lebih normal dibandingkan status mereka sebelum operasi.
Penulis lain baru-baru ini menerbitkan pengalaman mereka dengan operasi
thoracomyoplasty (dengan atau tanpa perbedaan teknis secara detail) dengan hasil
yang sangat mirip, menunjukkan bahwa dalam beberapa kasus, thoracomyoplasty
dapat menjadi solusi yang berharga. Dinyatakan bahwa tingkat mortalitas
keseluruhan sekitar 5% dengan tingkat keberhasilan (didefinisikan sebagai
penutupan dada dan penyembuhan dari empyema dengan tidak ada infeksi
intratorak
yang
muncul)
lebih
dari
90%.
Terdapat banyak masalah yang belum terpecahkan karena prosedur yang masih
jarang dilakukan dan heterogenitas yang besar dari pasien. Sebagai akibat
langsung, beberapa pertanyaan masih harus dijawab: yang mana merupakan flap
yang terbaik dan kapan serta bagaimana flap tertentu harus dimobilisasi, berapa
jumlah flap yang harus dimobilisasi dan sebagainya.

Kesimpulan
Thoracomyoplasty tetap menjadi solusi bedah berharga bagi kasus empiema sulit
yang tidak memungkinkan untuk dekortikasi paru. Dibandingkan dengan
thoracoplasty klasik, penggunaan flaps otot, dimobilisasi menggunakan teknik dari
bedah plastik-rekonstruksi untuk membantu meningkatkan hasil terutama dengan
membatasi perluasan reseksi tulang rusuk dan dengan mengisi rongga empiema
dengan jaringan yang tervaskularisasi dengan baik sehingga mampu untuk
melawan infeksi dan mempercepat penyembuhan. Meskipun umumnya bukan
merupakan prosedur yang sering digunakan dan diindikasikan sehari-hari, ahli
bedah toraks harus familiar dengan jenis prosedur ini.