Curso de

Actualizacin en
Nefrologa Clnica y
Medio Interno
ProSAMed
HDZ

HDZ

Enfoque de la enfermedad renal

Generalidades
Caso clnico
Definiciones
Diagnostico
Factores de riesgo
Progresin
Conceptos de tratamiento
Derivacin a especialista
HDZ

Principales sndromes renales

Insuficiencia renal aguda

Insuficiencia renal crnica
Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico
Anormalidades urinarias asintomticas
Hipertensin arterial
Clico renal -litiasis
HDZ

Cuales son las manifestaciones que presentan

los pacientes con enfermedad renal
Alteraciones en anlisis de sangre
Urea ,creatinina ,hemograma, calcio,fosforo,acido base, ionograma, etc
Alteraciones en anlisis de orina
Micro, macrohematuria, proteinuria, cilindros etc
Alteraciones en la miccin
Poliuria ,nocturia ,incontinencia ,retencin ,etc
Hipertensin arterial de reciente comienzo
Edemas
Sntomas inespecficos
Nauseas ,vmitos ,astenia
Sntomas especficos
Clico renal ,anuria ,dolor lumbar
HDZ

Antecedentes relacionados a enfermedad renal

Diagnostico previo de enfermedades renales

Antecedentes de anormalidades urinarias asintomticas
Antecedentes de alteraciones miccionales
Antecedentes de diabetes
Antecedentes de hipertensin
Antecedentes de insuficiencia cardiaca
Antecedentes de ingesta de drogas nefrotoxicas

Deterioro de funcin por ieca-ara II

Antecedentes de sustancias de contraste
Infecciones sistmicas
Enfermedades sistmicas
Historia familiar de enfermedades renales
HDZ

Sntomas y signos mas comunes

Perdida del apetito

Cansancio
Debilidad
Perdida de peso o ganancia de
peso(edemas)
Trastornos cognitivos
Nauseas ,vmitos
Gusto metlico
Prurito
Convulsiones
Disnea
Edemas
Hipo
Disfuncin sexual
Piernas inquietas

HTA
Palidez
Sobrecarga de
volumen
Frote pericardio
Flapping
mioclonias

HDZ

Caso clnico

Varn de 76 aos con antecedentes:HTA de larga evolucin tratada con 3 frmacos,

miocardiopata hipertensiva con hipoquinesia generalizada, fibrilacin auricular
crnica
Ha presentado varios episodios de insuficiencia cardiaca congestiva. Adems,
presenta una hipercolesterolemia moderada, hiperuricemia con varios episodios de
artritis gotosa, y un sndrome prosttico en seguimiento por su urlogo desde hace
6 aos. No presenta diabetes. No refiere hbitos txicos ni alergias conocidas.
Motivo de consulta: es remitido a la consulta de Nefrologa por su mdico de
familia por presentar cifras de creatinina plasmtica de 1.7 mg/dl y una proteinuria
de 150 mg/dl.
En su situacin basal presenta una disnea de pequeos esfuerzos, sin ortopnea, ni
angina, con claudicacin intermitente a los 300 metros.
Antecedentes familiares: madre hipertensa, padre fallecido por cardiopata, un
hermano y un hijo hipertensos.
Antecedentes nefrourolgicos: No ha presentado hematuria ni litiasis. Tampoco
refiere infecciones urinarias anlisis de 1 ao con creatinina de 1,5 mgs/dl
Tratamiento habitual: Amiodarona 200 mg/d, amlodipina 5mg/12h, , enalapril 2,5
mg/24hs,Sintron segn controles, Alopurinol 100mg/d, HCTZ 25 mg/d.,AINES por
dolor
HDZ

EXPLORACIN FSICA:
Peso 84 kgs. Talla 170 cms. IMC 29. TA 170/100 mmHg. FC 84 lpm.
Consciente, orientado, obeso, bien hidratado y perfundido.
Rubicundez facial. Eupneico, tolera decbito.
Cabeza y cuello: Cartidas arrtmicas, simtricas, con soplo
carotideo derecho. No ingurgitacin yugular.
Trax: ACV: Arrtmico a 84 lpm, sin soplos. AR: murmullo vesicular
conservado.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, no masas , no soplos,
peristaltismo conservado.
Extremidades: Leves edemas maleolares, pulsos femorales
palpables. Soplo en ambas femorales. Soplos dstales dbiles.
Fondo de ojo: algn signo de cruce. No presenta exudados,
hemorragias ni papiledema
HDZ

DATOS COMPLEMENTARIOS
Hemograma: Hto: 31, Hb: 10,2 g/dl, Na: 145 mEq/l, K: 4.4 mEq/l, Creat: 1.8 mg/dl,
Urea 68:mg/dl,Urico: 9.7 mg/dl, Glucosa: 96 mg/dl, Calcio: 8.3 mg/dl, Fosforo: 5,6
mg/dl, Fosfatasa alcalina: 350 U, Proteinas totales: 7.2 g/dl, Albmina: 4.5
g/dl. GOT: 27 U/l, GPT: 29 U/l, GGT: 75 U/l, LDH: 232 U/ml, BIL: 0.98 mg/dl,
Colesterol: 247 mg/dl, TG: 266 mg/dl. Ferremia35,ferritina95,satT 19%
-Orina: Aclaramiento de creatinina: 49 ml/min, Proteinuria: 1,2 grs/24hs
Sedimento: cilindros hialinos.
-Serologas virales: Negativas
Inmunologa: S/P
RxTrax: Cardiomegalia, elongacin artica y calcificacin del cayado artico.
Cifosis dorsal y dicartrosis.
-E.C.G.: Fibrilacin auricular a 76 lpm. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda.
-Ecografa abdominal: Discreta hepatomegalia con ecogenicidad aumentada. Va
biliar y pncreas normales. Rin izquierdo de 11x6 cms, sin alteraciones. Rin
derecho de 11x5 cms, con 2 quistes corticales. Clices, pelvis y urteres de calibre
normal.
-Doppler renal: Arterias renales principales no visualizadas. Flujo arterial intrarrenal
de aspecto normal, no evidencindose signos indirectos de estenosis.
HDZ

HTA
INSUFICIENCIA CARDIACA
FIBRILACION AURICULAR
HIPERURICEMIA
ARTRITIS GOTOSA
SINDROME PROSTATICO
DISLIPEMIA
CLAUDICACION INTERMITENTE,SOPLO
AINES
OBESO

2 QUISTES CORTICALES-

calcificacin cayado Ao

CREATININA 1,8 MG%

hto 31% ferritina 95 %satT 19%
CLCR 49 ML/M
Ca 8,3 mg/dl Pi 5,6 mg/dl FAL 350
PROTEINURIA 1,2 grs/24Hs col 247 TG 266 Ac Urico 9
HDZ

Nomenclatura y descripcin de las

recomendaciones(KDIGO 2012)
Niveles
Nivel 1- Recomendacin Muchos pacientes deben
acceder al tratamiento
Nivel 2- Sugerencia
Existen diferentes opciones
para cada paciente
No graduado
Grados
A alto
El efecto verdadero es igual al estimado
B moderado El efecto verdadero se aproxima al
estimado
C bajo
El efecto verdadero puede diferir del
efecto estimado
D muy bajo La estimacin del efecto es incierta
HDZ

IRA(AKI) se define con cualquiera de

las siguientes alteraciones
Aumento de la creatinina en sangre mayor o
igual a 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs o
Aumento de la creatinina en sangre mayor o
igual 1,5 veces al valor inicial que se sabe o se
presume ocurrido dentro de los ltimos 7 das
Volumen urinario menor de 0,5 ml/kg/h en 6
hs
KDIGO 2012

HDZ

Enfermedad renal crnica

La enfermedad renal crnica (ERC) es un trmino
genrico que define un conjunto de enfermedades
heterogneas que afectan la estructura y funcin
renal.
La variabilidad de su expresin clnica es debida, a
su etiopatogenia, la estructura del rin afectada
(glomrulo, vasos, tbulos o intersticio renal), su
severidad y el grado de progresin.
HDZ

ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Todas las guas , incluidas las actuales guas KDIGO (Kidney
Disease Improving Global Outcomes) 2012, publicadas en
enero de 2013, han confirmado la definicin de ERC
(independientemente del diagnstico clnico) como la
presencia durante al menos TRES MESES de

FGe (filtrado glomerular estimado)

inferior a 60 ml/min/1,73 m2.

O lesin renal.
HDZ

Criterios diagnsticos de la enfermedad

renal crnica

HDZ

Clasificacin en grados de la
enfermedad renal crnica

HDZ

Pronstico de la enfermedad renal crnica por filtrado

glomerular estimado y albuminuria

HDZ

Que es el filtrado glomerular

Es la cantidad de plasma filtrado en la unidad de
tiempo, indica el funcionamiento de los nefrones

Cual es su valor clnico ?

-El FG es aceptado como el ndice mas til para
evaluar la funcin renal en estado de salud y
enfermedad

Cual es el valor normal?

-El valor normal varia con la edad, sexo, tamao
corporal, en adultos jvenes es aproximadamente
120-130 ml/min/1,73 m2,y declina con la edad(la
tasa de disminucin a partir de los 40 aos es
entre 0.7 a 1 ml /1.73m2 por ao)controversia
entre envejecimiento e insuficiencia renal
HDZ

creatinina

HDZ

 La produccin de creatinina es proporcional a la masa muscular y vara muy

poco de un da a otro, sin embargo, pueden producirse cambios importantes
despus de perodos largos si ha habido cambios en dicha masa muscular.

Las diferencias en la produccin de creatinina por la edad y por el sexo se

deben a las diferencias en la masa muscular.
La creatinina en sujetos normales con dieta estable presenta una generacin y
eliminacin diaria muy constantes.
La creatinina se produce y se libera desde el msculo a un ritmo que vara muy
poco (10 al 15%) de un da a otro.

En el fracaso renal agudo, las elevaciones de la creatinina plasmtica varan

entre 1 y 2 mg/dl/da

En las personas que ingieren abundante cantidad de carne, hasta un 30% de la

Cr diaria puede proceder de la dieta, que contiene aproximadamente 3,5 a 5
mg de creatina por gramo de carne;, de 18 a 65%, se puede convertir en
creatinina. En estos casos se pueden observar elevaciones transitorias en la
creatinina plasmtica de tres a ocho horas despus de una comida que
contenga una gran cantidad de carne bien cocida (200 a 300 g) debido a la
ingestin de creatinina que se forma aHDZpartir de la creatina durante la coccin.

Creatinina en sangre

1,2 mg/dl

HDZ

Factores que afectan la concentracin

de creatinina plasmtica
Edad.
Sexo. Femenino
Dieta. Vegetarianos
Carnvoros
Habito. Atltico
Malnutridos. Amputados
Obesos.
Embarazo

disminuye
disminuye
disminuye
aumenta
aumenta
disminuye
no varia
disminuye
HDZ

Limitaciones de la Cr

La relacin entre Cr y FG no es lineal

En la IRA la Cr puede aumentar levemente a pesar de
una significativa reduccin de FG
HDZ

Cistatina C
Es un inhibidor de las cisten proteasas.
Es una protena de bajo peso molecular (13 kD) y carga
positiva que se sintetiza y se libera a la sangre de forma
relativamente constante por todas las clulas nucleadas.
Se filtra libremente en el glomrulo, se reabsorbe
completamente en el tbulo proximal y no es secretada.
Los niveles de cistatina no estn modificados por la
edad, sexo, etnia, o masa muscular
Es mejor predictor de funcin glomerular que la
creatinina srica en pacientes con enfermedad renal
crnica
Algunos autores encuentran que un incremento del 50%
en la cistatina C srica predice 1-2 das antes la aparicin
de insuficiencia renal aguda que la elevacin de la
creatinina srica.
HDZ

Cistatina C
Ninguna gua de prctica clnica ha incluido el
uso de cistatina C o FG estimado a partir de ella
como parmetro de screening de la ERC
Las nuevas guas KDIGO 2012 sugieren la medida
de cistatina C en adultos con FG entre 45 y 59
ml/min/1,73 m2, sin otros marcadores de lesin
renal, si se requiere una confirmacin
diagnstica de ERC.

HDZ

Calculo del FG
Aclaramiento de creatinina (medicin de la concentracin
de creatinina en suero y orina de 24 horas)

FG estimado

estimacin del FG mediante ecuaciones obtenidas

a partir de la medida de la concentracin de creatinina srica, la edad, el

sexo y la etnia

HDZ

Cuando se debe solicitar clearence

medido

Edad (< 18 aos o > de 70 aos)

Malnutridos-obesos
Enfermedades musculares
Paraplejia, cuadriplejia
Embarazo
Deterioros rpidos de funcin?
Vegetarianos
HDZ

Limitaciones del FG calculado por

clearence de creatinina medido
Sobrestima funcin ,a mayor deterioro mayor
sobrestimacin
Dificultad en la recoleccin de orina
Mtodos no estandarizados de medicin de
creatinina

HDZ

Creatinina en orina
Los hombres excretan aproximadamente de
20 a 25 mg/kg/da
Las mujeres excretan entre 15 y 20
mg/kg/da

En un paciente de 70 kgs es aprox 1400mg en

24 hs
HDZ

Ecuaciones para FG estimado

CKD-EPI (recomendada, la que mas se aproxima al FG verdadero)
CKD-EPI reclasifica hacia estadios de valor de FG superior un
importante nmero de individuos, en especial mujeres de edad
inferior a 70 aos, catalogados como ERC 3 por MDRD-IDMS.

MDRD

COCKROFT(NO UTILIZAR)
HDZ

Ecuacin CKD-EPI
Etnia blanca:
Mujeres
Creatinina < 0,7 mg/dl FGe = 144 x (creatinina/0,7)-0,329 x (0,993)edad
Creatinina > 0,7 mg/dl FGe = 144 x (creatinina/0,7)-1,209 x (0,993)edad
Varones
Creatinina > 0,9 mg/dl FGe = 141 x (creatinina/0,9)-1,209 x (0,993)edad
Etnia negra:
Mujeres
Creatinina < 0,7 mg/dl FGe = 166 x (creatinina/0,7)-0,329 x (0,993)edad
Creatinina > 0,7 mg/dl FGe = 166 x (creatinina/0,7)-1,209 x (0,993)edad
Varones
Creatinina < 0,9 mg/dl FGe = 163 x (creatinina/0,9)-0,411 x (0,993)edad
Creatinina > 0,9 mg/dl FGe = 163 x (creatinina/0,9)-1,209
x (0,993)edad

CKD-EPI: Chronic Kidney Disease-Epidemiology

Collaboration
creatinina con trazabilidad a IDMS (estandarizados)
IDMS: espectrometra de masas-dilucin
isotpica
HDZ

Ecuacin MDRD-IDMS

FGe = 175 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x 0,742 (si

mujer) x 1,21 (si etnia negra)
MDRD: Modification of Diet in Renal Disease.
Creatinina = concentracin srica de creatinina en mg/dl.
Edad en aos.
creatinina con trazabilidad a IDMS (estandarizados)
IDMS: espectrometra de masas-dilucin isotpica

HDZ

Formulas mas comunes para el calculo

del FG

HDZ

Limitaciones del FG estimado por

formulas
Peso corporal extremo IMC <19kg/m2o >35kg/m2
Personas con dietas especiales
Personas con alteracin de masa
muscular(amputados,paralisis,enf.musculares)
Menores de 18 aos mayores de 70 aos
Enfermedad heptica grave, edemas generalizado,
ascitis
Embarazo
Deterioro rpido de funcin
Estudio de potenciales donantes de rin
Ajuste de dosis de frmacos elevada toxicidad
HDZ

Limitaciones para la estimacin de la

funcin renal en ancianos
Las frmulas de estimacin de la funcin renal (MDRD o Cockroft
Gault) no han sido validadas en pacientes mayores de 70 aos

El valor normal de filtrado glomerular, estimado por frmula MDRD

en pacientes aosos, debe ser tal vez diferenciado del utilizado para
poblacin ms joven
El riesgo de utilizar valores de corte rgidos para definir ERC, sin ajuste
por edad, casualmente reside en catalogar como enferma a
poblacin que est esencialmente sana
HDZ

Filtrado glomerular del paciente

Cr p 1,8 mg/dl, peso 84 kg, 76 aos

Medido 49 ml/m
Estimado
Cockroft 41,4 ml/m
MDRD
39,2 ml/m
CKD-EPI 35,8 ml/m (44,6 ml/m)
HDZ

Evaluacin de lesin renal

Albuminuria (cociente A/Cr en orina aislada)
Proteinuria
Alteracin del sedimento (hematuria/leucocituria > de tres
meses)

Alteraciones electrolticas u otras alteraciones de

origen tubular
Alteraciones en estudios de imagen
Disminucin cortical, aumento de ecogenicidad, quistes 3 o mas uni o
bilaterales entre 15-39 aos,2 o mas en cada rin entre 40 y 59
aos,4 o mas quistes en cada rin en mayores de 60 aos Menos
de 2 quistes en mayores de 40 aos excluye enfermedad

Alteraciones histolgicas
Antecedente de trasplante renal
HDZ

Clasificacin del grado de proteinuria y

albuminuria

HDZ

Albuminuria
-La presencia de concentraciones elevadas de protena o albmina en la orina, de
forma persistente, es un signo no slo de lesin renal sino que muchas veces es signo
de dao sistmico, ms all del rin
-Diversos trabajos demuestran que hay una elevada correlacin y concordancia entre
las concentraciones del cociente protena/creatinina (PR/CR) y/o albmina/creatinina
(A/CR) obtenidas en muestras de orina respecto a la excrecin de protena y/o
albmina en orina de 24 horas.
- El valor y la persistencia de la albuminuria se correlacionan estrechamente con el
pronstico renal y vital de los pacientes con ERC, pero tambin debemos considerar
que la albuminuria es un marcador importante e independiente de riesgo
cardiovascular global (disfuncin endotelial, remodelado arterial) y no nicamente un
marcador de enfermedad renal.
HDZ

Factores que pueden dar valores falsos

Descompensacin metablica con hiperglucemias

severas (especialmente ante la presencia de
cetonas).
Infeccin urinaria.
Hipertensin arterial descompensada.
Insuficiencia cardaca congestiva descompensada.
Fiebre.
Ejercicio fsico intenso (se debe contraindicar la
realizacin de ejercicio el da de la recoleccin de
orina).
Contaminacin urinaria con flujo vaginal o
hematuria
Drogas que alteran la hemodinamia renal s la
mayora de los analgsicos, inhibidores de la
angiotensina
HDZ

MTODOS DE RECOLECCIN PARA DETERMINACIN DE

ALBUMINURIA

Orina de 24 hs
La medicin simultnea permite calcular el clearance
(mg / 24 hs)

Horaria
Durante una fraccin de tiempo, (4 hs, nocturna)
g/min

Muestra aislada
Se sugiere la medicin de albuminuria /
creatininuria g / mg creatininuria
HDZ

20 - 200 g / min

30 300 mg / 24 HORAS

VALORES DE
(MICRO)ALBUMINURIA

ALBUMINURIA / CREATININURIA

30 - 300 g / mg
HDZ
( 3. 5 mg/ mmol MUJERES2. 5 mg/ mmol HOMBRES)

LA ALBUMINURIA

ES UNA PATOLOGA
GLOMERULAR O TUBULAR?

HDZ

Albuminuria
filtra

lisosomas
peritubular

tbulo
Albuminuria
Intacta 1%
excrecin

Albuminuria
Fragmentada
99% <10kdalton

HDZ
AJKD2003;41:2:336-342

ACTIVIDAD DE LOS LISOSOMAS

ALBUMINURIA

GLUCOSA

TGF

ACTIVIDAD DE LOS
LISOSOMAS
TRANSPORTE
INTRACELULAR

PRESIN

FRAGMENTACIN
PROTEICA
PROTEINURIA

OTROS FACTORES
ALBUMINA GLICADA
LIPIDOS

KI 2004;66(s92)S67-S68

HDZ

Screening de enfermedad renal

crnica

HTA, DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular

Personas mayores de 60 aos
Obesidad ( IMC- > 30 kg/m2)
DM tipo 1 con ms de 5 aos de evolucin.
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal, sndrome de
Alport, etc.) o con asociacin familiar(glomerulonefritis, nefropatas
intersticiales).
Enfermedades obstructivas del tracto urinario.

Pacientes en tratamiento prolongado con frmacos nefrotxicos (litio,

anticalcineurnicos, antiinflamatorios no esteroideos AINEs-, etc.)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia, obesidad, sndrome metablico, fumadores).
Antecedentes de insuficiencia renal aguda.
Pacientes con infecciones crnicas, enfermedades autoinmunes y
neoplasias.
HDZ

FACTORES DE RIESGO
DE LA ENFERMEDAD
RENAL CRNICA
Factores de susceptibilidad
Factores iniciadores
Factores de progresin
HDZ

Factores de susceptibilidad:
incrementan la posibilidad de dao renal

Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Hipertensin arterial
Diabetes
Obesidad

HDZ

Factores iniciadores:
inician directamente el dao renal

Enfermedades autoinmunes
Infecciones sistmicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccin de las vas urinarias bajas
Frmacos nefrotxicos, principalmente AINE
Hipertensin arterial
Diabetes

HDZ

Factores de progresin:
empeoran el dao renal y aceleran el deterioro funcional renal

Proteinuria persistente
Hipertensin arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada
Obesidad

HDZ

DEFINICIN DE PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD

RENAL CRNICA

Tasa de progresin renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73

m2 ao a partir de los 40 aos

HDZ

Definicin de progresin

Para la valoracin se recomienda la estimacin

del FG basal y la albuminuria
-Descenso de FG > 5 ml/min/1,73m2 al ao
CKD-EPI 35,8 ml/m (44,6 ml/m)
-Descenso de FG > 10 ml /min/ 1,73m2 en 5 aos
-Deterioro del FG > del 25% del basal

-Aumento del cociente A/Cr > 50 %

Se aconseja a realizar dos mediciones en un periodo no inferior a dos
meses
Evaluar factores de descompensacin (hidratacin, ieca,ara II, aine
HDZ
etc.)

PREDICTORES DE PROGRESIN

Proteinuria
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Enfermedad cardiovascular
Tabaquismo
Obesidad
Raza negra o asitica
Tratamiento crnico con AINE
Obstruccin del tracto urinario
HDZ

Factores potencialmente reversibles

capaces de empeorar el grado de IR

HDZ

Disminucin del FG sin evidencia de lesin

Insuficiencia cardiaca

Cirrosis heptica
Hipotiroidismo
Desnutricin
HDZ

 Seguimiento
Prevencin
Recomendaciones de tratamiento

HDZ

Seguimiento del paciente

FRECUENCIA DE MONITORIZACIN DE VISITAS

HDZ

En atencin primaria se recomienda

Controlar la PA y ajustar el tratamiento para conseguir el objetivo

Vigilar presencia de anemia: Si ERC 3-5 y Hb < 10,5 g/dL, estimar remisin
o adelantar revisin en Nefrologa para valorar tratamiento con factores
estimulantes de la eritropoyesis.

Revisar la medicacin, ajustando la dosis segn el FG. En ERC 3-5, evitar la

utilizacin de AINEs, antidiabticos orales de eliminacin renal o a dosis no
adecuadas y contrastes yodados.
Revisar hbitos dietticos, orientando al paciente sobre el tipo de dieta a
seguir segn el FG:
ERC 1-3: Slo se recomienda dieta hiposdica en caso de HTA.
ERC 4-5: Recomendaciones dietticas sobre sodio, fsforo y potasio.
Anlisis de sangre y orina en cada revisin a partir de ERC 3
- Hemograma.
- Glucosa, creatinina, urea, sodio, potasio, calcio, fosfato, albmina y
colesterol. FG estimado mediante una ecuacin.
Cociente albmina/creatinina
HDZ
determinado en la primera orina de la maana Sedimento de orina.

Prevencin de la nefrotoxicidad.
1.

Evitar la hiperpotasemia asociada a frmacos.

espironolactona, amiloride, triamterene,Eplerenona ,IECAs, ARAII, Inhibidores directos de
renina, AINEs, Betabloqueantes,sales dieteticas
2. Evitar el uso de frmacos que producen deplecin brusca de volumen y que pueden provocar
dao tubular sobretodo en situaciones de deshidratacin, as como aquellos con efecto
directo negativo sobre el tbulo (aminoglucosidos, tacrolimus, ciclosporina A)
3. Se debe hacer especial nfasis en evitar el uso innecesario de AINE, por el riesgo de
deterioro de la funcin renal.
4. Ajustar los frmacos al FG, especialmente en el anciano y en el diabtico. En estos pacientes
deben utilizarse con precaucin la metformina y antidiabticos orales de eliminacin renal,
nuevos anticoagulantes, antibiticos, heparinas y evitarse su uso si FG < 30 ml/min/1,73 m2.

5.Prevenir la nefropata por contraste es detectar aquellos pacientes en riesgo de desarrollarla

(edad avanzada, insuficiencia cardiaca DM, ERC previa, deshidratacin,IAM, shock, volumen de
contraste, anemia hipotensin, uso de nefrotxicos).
HDZ

Frmacos asociados con la aparicin

de hiperpotasemia

HDZ

Recomendaciones para evitar la aparicin

de hiperpotasemia

HDZ

Nefropata por contraste

Aumento > 0,5 mg/dl creatinina o
aumento de un 25% del valor basal
de creatinina dentro de los 3 das del
procedimiento

HDZ

Factores de riesgo
FG<60 ml/min/1.73 m2 o <30 ml/min/1.73 m2
Diabetes
Deshidratacin
Insuficiencia cardiaca
De 70 aos
Aines concomitantes
Contraste de alta osmolaridad
Dosis altas de contraste
Administracin intraarterial
hiperuricemia
HDZ

Contrastes
Iodados(isoosmolares, no inicos)
Gadolinio
No administrar con FG < 30ml/min/1.73 m2 (15 ml)
Evitar con FG < 60ml/min/1.73 m2
(fibrosis sistmica nefrogenica)
Soluciones orales con fosfatos(Fosfo-Dom)

Para preparaciones colonicas-no administrar con

FG < 60ml/min/1.73 m2
(nefropata por fosfatos, deposito tbulo intersticial de fosfatos
clcicos)
HDZ

fibrosis sistmica nefrogenica

HDZ

Estilo de vida
Ejercicio fsico
30-60 minutos de ejercicio moderado 4 a 7 das por semana

Dieta
El objetivo es mantener un peso saludable: ndice de masa corporal: 18.524.9 kg/m2
y una circunferencia de cintura en hombres < 102 cm y en mujeres < 88 cm.
35 kcal/kg/da, hidratos de carbono aportarn un 45-55%, grasas un 35-45%, consumo
diario sea de menos de 5 g de sal(equivale a 2 g de sodio),protenas restringir a 0.8
grs/kg/da en G4 y G5(diabticos y no diabticos)

Alcohol
No se considera perjudicial una ingesta moderada de alcohol como en la poblacin general,
lo que supone unos 12 a 14 gramos de etanol, (aproximadamente 300 cc de cerveza o 150 cc de
vino).
HDZ

Infecciones en ERC

Edad avanzada
Comorbidas ,DBT
Hipoalbuminemia
Terapias inmunosupresora
Sndrome nefrtico
Toxinas urmicas
Anemia malnutricin
Alta prevalencia de discapacidades
funcionales
HDZ

Vacunas en ERC
Antigripal
FG <30 ml/min/1.73 m2 y pacientes con
comorbidas (inmunosupresion,DBT,sind.
Nefrotico, > de 65 aos ?)

antineumococcica polivalente cada 5 aos

hepatitis B

HDZ

HTA en la ERC
Las guas KDIGO sobre Evaluacin y Manejo de la
ERC, recomienda
140/90 mmHg si el cociente albmina/creatinina es
<30mg/g

130/80 mmHg si dicho cociente es >30mg/g

Utilizar frmacos que bloqueen el sistema renina

angiotensina, bien mediante inhibidores de la enzima

de conversin de angiotensina (IECAs) o antagonistas
de los receptores de angiotensina II (ARA), debido a
sus efectos nefroprotectores adicionales
HDZ

HDZ

Indicaciones, beneficios adicionales, precauciones y uso combinado de

los distintos grupos de frmacos
antihipertensivos en el paciente con enfermedad renal

HDZ

crnica

Doble bloqueo(ieca +ara-II)

ONTARGET(2008)
Ramipril+Telmisartan
ALTITUDE(2009)
Inhibidor de renina(Aliskiren)+ieca o + ARA-II
(suspendido)
VA-NEPHRON-D (2013)
losartan- losartan+lisinopril(DBT T2)
(suspendido)
El doble bloqueo no demostr ser superior, mayores
eventos de hiperpotasemia,insuf renal aguda
HDZ

Marcadores de enfermedad coronariadisfuncin ventricular

BNP/N-terminal-proBNP (NT-proBNP)
FG < 60 ml/min/1.73 m2 deben ser interpretados
con cautela al evaluar insuf. Cardiaca, pueden
encontrarse elevados en situaciones de euvolemia
Troponina T entre el 20% / 90% elevados y
Troponina I el 6% elevado en pacientes conFG <
60 ml/min/1.73 m2 sin patologa coronaria
HDZ

Manejo de la
hiperglucemia en la
ERC
HDZ

Objetivos y manejo de la dislipemia.

Estratificacin de riesgo
La presencia de ERC con FG< 60 ml/min/1.73 m2 clasifica al sujeto como de MUY
ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

Patrn lipdico en la ERC

El patrn lipdico tpico consiste en una elevacin de la concentracin de triglicridos
(TG) con descenso de la del HDL- colesterol, mientras que el aumento de la
concentracin de colesterol y LDL es menos marcado en los estadios 1 y 2, excepto en
casos de proteinuria acentuada.

Evidencias del beneficio de tratar la dislipemia en la ERC

- Las estatinas tienen la capacidad de reducir las complicaciones CV en pacientes con
estadios de ERC 2 y 3
-Los resultados en estadios 4 y 5, o en hemodilisis (HD) no son tan claros
Sin embargo, en el estudio SHARP se observ una reduccin del 17% en los eventos
CV en los sujetos con ERC estadios 3, 4 y 5 tratados con simvastatinaezetimibe vs.
placebo . Esta reduccin no se observ en HDZ
aquellos pacientes en dilisis.

Tratamiento farmacolgico de la dislipemia en

adultos con enfermedad renal crnica
50 aos con ERC 3-5 no en dilisis (ND),recomiendan tratamiento con una
estatina o la combinacin de estatina/ezetimibe independientemente de los
niveles de c-LDL (1 A).
50 aos con ERC 1-2, recomiendan tratamiento con una estatina
independientemente de los niveles de c-LDL (1 B).
18-49 aos, con ERC 1-5 ND, sugieren tratamiento con estatinas en personas
con uno o ms de los siguientes:
- Enfermedad coronaria conocida
- Diabetes mellitus.
- Ictus isqumico previo.
- Incidencia estimada a 10 aos de muerte coronaria o infarto de miocardio
no fatal > 10 %.
HDZ

Tratamiento farmacolgico de la dislipemia en adultos

con enfermedad renal crnica en dilisis
ERC estadio 5D, se sugiere que no se administre de inicio las estatinas
o la combinacin estatina/ezetimibe si el paciente no ha recibido
previamente estatinas, independientemente de los niveles de c-LDL
(2 A).

Se sugiere que se continen administrando las estatinas o la

combinacin estatina/ezetimibe a los pacientes que ya reciban los
frmacos en el momento de iniciar la dilisis, independientemente de
los niveles de c-LDL (2 C).

HDZ

TRATAMIENTO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA en ERC

En pacientes adultos con ERC 1-5 (incluyendo los trasplantados renales e
hipertrigliceridemia),se sugiere cambios en :
-el estilo de vida
-modificaciones de la dieta
-reduccin del peso
-aumento de la actividad fsica,
-abstinencia de alcohol y tratamiento de la hiperglicemia,si existe (2 D).

Los fibratos podran ser considerados en aquellos pacientes con ERC y

niveles marcadamente elevados de los niveles de triglicridos en ayunas (>
1000 mg/dl).
HDZ

Frmacos hipolipemiantes y ERC

Estatinas de eliminacin heptica son de eleccin

atorvastatina,fluvastatina, pitavastatina

Fibratos

El riesgo de miopata se incrementa en ms de 5 veces al asociarse a estatina, y es mayor

en caso de ERC.

Fenofibrato Con FG<60 ml/min/1,73m2, la dosis de fenofibrato debe

reducirse a la mitad. no utilizar con FG < 50 mlFG /min/1,73m2
Gemfibrozilo en monoterapia hipolipemiante, se aconseja dosis de 600
mg/da, puede utilizarse en pacientes con FG entre 15-59 ml/min/1,73m2, y se
desaconseja su uso si el FG es < 15ml/min/1,73m2.
Ezetimibe dosis habituales
El objetivo teraputico en el paciente con ERC (FG < 60 ml/min/1,73m2) es
conseguir una concentracin de LDL < 70 mg/dl o una reduccin del 50% si
HDZ
el objetivo previo no es alcanzable.

Dosis Estatinas en G3a-G5

Fluvastatina 80 mg/dia
Atorvastatina 20mg/dia
Rosuvastatina 10 ? mg/dia
Simvastatina/Ezetmibe 20/10mg/dia
Pravastatina 40mg/dia
Simvastatina 40mg/dia

HDZ

HDZ