SURAT KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap: ............................................................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................................................
NIM

: ............................................................................................................................

Semester

: ............................................................................................................................

No. Telp

: ............................................................................................................................

Bersedia mengikuti dan memenuhi ketentuan dalam serangkaian acara Basic Life Support (BLS)
yang diadakan di Pondok Pesantren Gontor Putra-Putri(terpisah), Kediri. Berikut kewajiban dan reward
yang akan diterima:
Kewajiban :
1. Mengikuti serangkaian persiapan berupa :
- Pelatihan BLS I tanggal 21-25 Nov 2016 (Sudah Terlaksana)
- Pelatihan BLS II tanggal 23 Desember 2016
2. Mengikuti Kegiatan hari H tanggal 25 Desember 2016
- Pemberangkatan tanggal 24 Desember 2016 (sore)
- Pulang kembali tanggal 25 Desember 2016 (sore)
3. Menjaga nama baik almamater FK Unair
4. Saat Hari H, Pakaian menyesuaikan pakaian di lingkungan pondok pesantren
Laki-laki: Atasan seragam(disediakan), dan bawahan pakaian menutupi lutut dan tidak ketat
Perempuan: Atasan seragam(disediakan), bawahan menutupi mata kaki dan longgar, berjilbab
Reward :
1. Pengalaman baru dalam metode pembelajaran BLS guideline 2015 dengan cara belajar dan
mengajar dalam bakti sosial di lapangan serta ikut berpartisipasi dalam memecahkan Rekor
Indonesia.
2. Sertifikat ber-SKP
3. Setiap mahasiswa yang menjadi Instruktur BLS awam dalam serangkaian acara tersebut akan
dicantumkan namanya pada Prestasi Rekor Indonesi dan mendapatkan sertifikat.
4. Fasilitas transportasi dan akomodasi dari FK UNAIR
5. Mahasiswa yang telah mendapatkan pelatihan khusus BLS pada acara ini akan tercatat dalam
database Departemen Anestesi Dan Reanimasi dan akan mendapat prioritas untuk mengikuti
kegiatan-kegiatan di Departemen Anestesi dan Reanimasi berikutnya.
Surabaya, ....................................
Yang Bertanda Tangan,
Materai 6000

(...................................................)