Arquivo Brasileiro de Odontologia v.9 n.

2 2013

Suplemento sistmico de fluoretos na gestao indicar ou no

indicar?
Systemic fluoride supplement during pregnancy indicate or not indicate?

Marlia Pacfico Lucisano1

Francisco Carlos Rehder Neto2
Alexandra Mussolino de Queiroz3
Andiara de Rossi3
Paulo Nelson-Filho4
1

DDS, MS, PhD, Especialista em Laboratrio do Departamento de Clnica Infantil FORP/USP

marilia.lucisano@usp.br
2

DDS, Mestre em Dentstica- Departamento de Odontologia Restauradora FORP/USP

DDS, MS, PhD, Professora Associada do Departamento de Clnica Infantil FORP/USP

DDS, MS, PhD, Professor Titular do Departamento de Clnica Infantil FORP/USP

RESUMO
Objetivos: Esclarecer o papel do fluoreto como medida preventiva contra a doena crie, enfatizando alguns
questionamentos sobre o seu efeito sistmico durante a gestao. Reviso de literatura: Livre escolha de
artigos pertinentes da literatura relacionados utilizao pr-natal de fluoretos e aos seus mecanismos de
ao. Resultados: Aps reviso da literatura, verifica-se que o emprego e indicao de suplementos
fluoretados para gestantes so ainda prticas comuns em algumas cidades brasileiras, entretanto as
evidncias so contrrias a este procedimento. Atualmente, o mecanismo de ao principal dos fluoretos
contra a doena crie seu efeito tpico, agindo diretamente nos fenmenos de desmineralizao e
remineralizao. Concluso: Suplementos sistmicos fluoretados no devem ser indicados a gestantes e o
importante a presena constante do on flor na cavidade bucal, protegendo as superfcies dentrias contra
o desenvolvimento de leses cariosas.
Descritores: Fluoretos. Gravidez. Crie dentria.

ABSTRACT
Objectives: To clarify the role of fluoride as a preventive measure against dental caries, emphasizing some
questions about its systemic effects during the pregnancy. Review of literature: Free choice of pertinent
literature articles related to the prenatal use of fluorides and their mechanisms of action. Results: After review
of the literature, it appears that the use and indication of fluoride supplements for pregnant women are still
common practices in some brazilian cities, however evidence is contrary to this procedure. Currently, the main
mechanism of action of fluorides against caries is its topic effect, acting directly on the demineralization and
remineralization. Conclusion: Systemic fluoride supplements should not be indicated to pregnant and the
important is the constant presence of fluoride in the oral cavity, protecting the dental surfaces against the
development of carious lesions.
Keywords: Fluorides. Pregnancy. Dental caries.

18

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INTRODUO
A crie dental uma doena de carter
multifatorial, que pode resultar na destruio
das estruturas dentais, atravs da ao de
cidos liberados a partir da metabolizao
bacteriana de carboidratos fermentveis
provenientes da dieta, sendo considerada
uma
doena
biofilme-sacarose
dependente1,2,3.
Atualmente, a doena crie
considerada uma grande ameaa sade
bucal em todo o mundo, no entanto, sua
prevalncia vem sendo reduzida em funo da
aplicao de medidas preventivas4.
Uma das medidas foi a utilizao dos
fluoretos. Isolado por Henry Moissan em
1886, o on flor apresenta grande reatividade
qumica e, portanto, dificilmente
encontrado livre na natureza, estando sempre
associado a outros elementos qumicos na
forma de inmeros compostos, solveis ou
insolveis5.
A
descoberta
de
suas
propriedades anticariognicas constituiu
como
um
marco
importante
na
Odontologia1,2. A partir da, este elemento
passou a ser adicionado aos dentifrcios,
materiais restauradores, alimentos, guas de
abastecimento pblico e at mesmo a
suplementos vitamnicos.
Os primeiros efeitos do uso dos fluoretos
na preveno da doena crie foram
descobertos devido ingesto de gua
fluoretada. Observou-se que, em regies com
gua fluoretada havia um menor nmero de
dentes com leses de crie, sugerindo que o
fluoreto era incorporado ao esmalte dental5-7.
Uma vez que o on flor tem a capacidade de
atravessar a placenta e atingir a circulao
fetal8,9, se ele pudesse ser incorporado ao
esmalte dental em formao, este efeito
poderia ser elevado. Ou seja, quanto mais
fluoreto estivesse presente no dente, menor
seria sua solubilidade aos cidos provenientes
do biofilme dental, reduzindo os nveis de
leses de crie1,6,7 .
Desse modo, alguns pesquisadores
passaram a defender a utilizao de
suplementos fluoretados durante o pr-natal,
como mtodo de preveno a crie dental10-13.
Essas recomendaes eram baseadas nos

achados referentes a uma melhoria na

anatomia da superfcie oclusal dos molares
decduos
e dos
primeiros
molares
permanentes e uma reduo de at 99% nos
ndices de crie nas crianas quando as mes
recebiam suplementao com fluoreto na
gestao12,14.
Por outro lado, uma anlise mais atenta
da literatura permite verificar que as
informaes e evidncias que foram
inicialmente aceitas para suportar os
benefcios da administrao de fluoretos
durante a fase pr eruptiva, ou seja, durante a
formao dental, resultavam de dados
epidemiolgicos acerca da incidncia e
prevalncia de crie dental em comunidades
com gua fluoretada e no de ensaios clnicos
que permitissem avaliar o real mecanismo de
ao dos fluoretos e conseguintes benefcios
pr-eruptivos, portanto, constavam-se de
metodologias inadequadas15.
Desse modo, atualmente, a efetividade
da suplementao com fluoretos durante o
pr-natal vem sendo questionada16,17 e at
mesmo no recomendada17-20, principalmente
ao se considerar que as superfcies dentais
suscetveis ao desenvolvimento de leses de
crie se mineralizam somente aps o
nascimento, e que seu benefcio s poderia
ser notado nos perodos ps-eruptivos.
Os avanos das pesquisas em relao aos
mecanismos de ao dos fluoretos e o melhor
conhecimento etiolgico da doena crie, e
ainda dos riscos de ocorrncia de fluorose nos
dentes expostos a concentraes excessivas
de fluoretos tm modificado a postura em
relao indicao da suplementao
durante o pr-natal. Considerando que este
assunto permanece controverso, esta reviso
de litaratura tem como objetivo elucidar e
discutir os principais aspectos relacionados
aos efeitos dos fluoretos como medida
preventiva contra a doena crie.

Flor pr-natal x Evidncias biolgicas

Diferentes teorias foram propostas para
fundamentar os benefcios dos fluoretos.
Antigamente acreditava-se que o on
flor
administrado
sistemicamente
19

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apresentava uma ao anticariognica devido

a sua incorporao ao esmalte em formao,
tornando o substrato dental mais resistente
ao processo de desmineralizao. Esta teoria
era baseada no fato que, na presena de
fluoretos, o esmalte dental seria composto
por fluorapatita, que apresenta pH crtico por
volta de 4,5 e, portanto, inferior ao da
hidroxiapatita (pH 5,5), o que tornaria a
superfcie mais resistente desmineralizao
frente s quedas de pH ocorridas na cavidade
bucal1,2,11,13,21.
Considerando
os
aspectos
embriolgicos, a odontognese dividida em
trs estgios: estgio de broto ou boto,
estgio de capuz, marcado por intensa
proliferao celular, e estgio de sino ou
campnula, o qual se caracteriza por
diferenciao celular22. Sabe-se que a partir
do estgio de sino, comea a formao de
tecido mineralizado na futura juno
amelodentinria, nas margens incisais ou
ponta de cspides. O processo de formao
do esmalte envolve as fases de secreo e de
maturao. Na primeira ocorre a sntese e
secreo da matriz orgnica e na segunda
ocorre a maturao, que se d at a erupo
do dente na cavidade. O estgio de
maturao o mais longo, demorando de um
a dois anos na dentio decdua, e de quatro a
cinco anos na dentio permanente23.
Ao nascimento, a mineralizao no est
suficientemente avanada para permitir que
uma significativa quantidade de fluoreto se
acumule na superfcie do esmalte23. Nesta
fase, apenas o tero incisal de incisivos e
ponta de cspide de caninos e molares
decduos encontram-se mineralizadas, as
quais so consideradas regies de baixo risco
crie11, enquanto que as pores cervicais
encontram-se ainda no estgio secretrio da
matriz. Durante a fase de mineralizao, ou
seja, antes da erupo do dente, que uma
grande quantidade de fluoreto incorporada
ao esmalte, apesar de alguma quantidade ser
incorporada durante o estgio secretrio da
matriz. A incorporao do on ocorre de
maneira mais significativa nas camadas mais
externas do esmalte, que se formam nos
perodos
finais
da
mineralizao.
Consequentemente, ao nascimento, os
dentes no alcanaram o estgio do

desenvolvimento no qual o fluoreto poderia

ser acumulado em sua superfcie.
Ainda, o que se verifica na verdade, que
durante a formao dental apenas 10% das
hidroxilas so substitudas por fluoretos e que
no h formao de fluorapatita pura, mas
sim de apatita fluoretada. Alm disso, da
mesma forma que a hidroxiapatita, a apatita
fluoretada tem sua solubilidade governada
pelas concentraes dos ons que a compe
no meio bucal24,25.
Assim, a suplementao pr-natal com
fluoreto no deve ser recomendada porque
no perodo de maturao pr-eruptiva que h
maior absoro de minerais e do on flor pelo
esmalte dentrio, sendo que este perodo
ocorre aps o nascimento, exceto para os
incisivos inferiores26, entretanto estes dentes
apresentam baixo risco crie, uma vez que
se localizam em reas de fcil higienizao e
auto limpeza e so protegidos pela ao da
saliva, j que esto prximos aos ductos
excretores das glndulas salivares sublingual e
submandibular.
Deutsch e Gedalia27, aps estudarem a
concentrao de fluoreto no esmalte de fetos
humanos, afirmaram que a utilizao de
suplementos fluoretados durante a gestao
teria pouco ou nenhum efeito na preveno
de crie dental do beb. Leverett et al.28
acompanharam 798 crianas at os 5 anos de
idade para verificar se ocorria uma reduo da
incidncia da doena no grupo com
suplementao com fluoreto ps-natal e
outro com suplementao pr e ps-natal,
avaliando tambm a prevalncia da fluorose.
A fluorose uma alterao que ocorre devido
ao excesso de ingesto de on flor durante a
formao dos dentes, manifestando-se
principalmente pela alterao de cor do
esmalte, que pode assumir uma tonalidade
esbranquiada ou exibir pequenas manchas
ou linhas/estrias brancas. Nos casos mais
graves o dente pode adquirir uma colorao
acastanhada, resultante de um esmalte
poroso, no qual se depositam pigmentos
introduzidos
na
cavidade
bucal,
principalmente durante a alimentao29. Em
seus resultados, Deutsch e Gedalia27
mostraram que 91% das crianas que
receberam a suplementao ps-natal de
fluoreto estavam livres de crie e que 92% das
20

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crianas
que
foram
submetidas

suplementao pr e ps-natal no
desenvolveram a doena. Observaram
tambm a ocorrncia de fluorose dental em
26 crianas, mas no houve relao com o
tipo de suplementao.
Em 2005, Fonteles et al.30 realizaram um
estudo com o objetivo de testar a hiptese
que a suplementao pr-natal com fluoreto
aumentava de modo significativo a
concentrao deste elemento no esmalte e na
dentina de dentes decduos. As crianas
foram divididas em dois grupos: grupo
experimental, em que as crianas foram
expostas ao fluoreto pr e ps-natal; e grupo
controle, composto pelas crianas que
receberam apenas fluoreto no perodo psnatal; todas foram acompanhadas at os 5
anos de idade. As amostras obtidas foram
ento analisadas, e como resultado pode-se
observar que as concentraes do on flor
eram maiores na superfcie do esmalte,
menores em seu corpo e mnimas na dentina.
Entretanto
no
houve
diferena
estatisticamente significante entre as
concentraes de fluoreto em qualquer destes
tecidos entre os grupos controle e
experimental. Os autores concluram que a
exposio pr-eruptiva ao fluoreto durante a
gestao de mnima importncia em relao
incorporao pr e ps-eruptiva deste on
no perodo ps-natal.
Neste sentido, a Academia Americana de
Odontopediatria
no
recomenda
a
suplementao com fluoreto na gestao31,32.
No Brasil no existem normas em relao ao
assunto. Contudo, grande ainda o nmero
de mdicos ginecologistas-obstetras que
prescrevem
suplementos
vitamnicos
contendo
fluoreto,
apesar
deste
procedimento no ser mais indicado. No
Brasil, em dois estudos, Losso e Ramalho21,
avaliaram a prescrio desses suplementos no
perodo pr-natal em Curitiba, concluindo que
47% dos mdicos ginecologistas-obstetras
prescrevem suplementao com fluoreto,
enquanto que, em Manaus, de acordo com
Hanan33, esse percentual eleva-se para 87%,
contudo, neste caso h de se considerar a

condio da fluoretao das guas de

abastecimento pblico, pois existem ainda
cidades brasileiras que no dispem desse
processo ou no possuem uma poltica de
vigilncia sanitria que controle de forma
satisfatria a sua execuo5,34.
O efeito do fluoreto durante a gestao
para a preveno da doena crie nos dentes
do futuro beb praticamente nula, j que as
reas susceptveis se mineralizam aps o
nascimento.
Suplementos vitamnicos fluoretados
Muitas mulheres durante o pr-natal
recebem suplementos vitamnicos que, em
casos especficos, podem ser indicados.
Contudo, a automedicao uma prtica
muito comum e, muitas vezes a gestante
pode fazer o uso de produtos que provoquem
resultados indesejados. Especificamente, em
relao ao on flor, muitos dos suplementos
indicados a gestantes contm esse elemento
em diferentes concentraes (Tabela 1).
Assim, alm dos conhecidos riscos fluorose
dental, deve-se considerar a toxicidade aguda
ou crnica dos fluoretos. Geralmente estes
complementos podem ser encontrados na
forma de comprimidos, drgeas ou solues.
de extrema importncia ressaltar que
muitas vezes o fluoreto prescrito em
associao com sais minerais ou vitaminas, o
que resulta em uma drstica reduo na sua
absoro. Isto ocorre provavelmente devido
ao fato das formulaes farmacuticas prnatais apresentarem clcio, o qual reage com
o on flor formando fluoreto de clcio,
composto que no absorvido no trato
gastrointestinal. Assim, embora a reduo de
absoro de fluoreto no seja preocupante
em termos de preveno doena crie, o
mesmo no ocorre com o clcio que, do ponto
de vista mdico, muito importante tanto
para a gestante quanto para o feto35. Outro
agravante o fato destes suplementos serem
frequentemente administrados com leite,
interao que pode levar diminuio da
biodisponibilidade de clcio no organismo
materno36.

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Tabela 1. Suplementos fluoretados indicados na gestao

Nome do Produto

Concentrao
Flor/Comprimido

Nativit flor
(Sigma Pharma/SP)

Informao Risco Fluorose

Sim

Sim

0.1mg

Sim

1.0mg

Sim

Sim

1.0mg

Sim

Sim

Teragran-m pr-natal
(Laboratrio "B-MS" /SP)

0.5mg

Sim

Fluornatrium (Odontomed/SP)

1.0mg

Sim

Unicap Pr-Natal F (Pharmacia

& Upjohn Ltda./SP)

1.0mg

Sim

Sim

Rarical
(Janssen- Cilag Farmacutica
Ltda./SP)
Femme com flor
(Ach Laboratrios
Farmacuticos/SP)
Natalins com flor
(Laboratrio "B-MS" /SP)

1.0mg

Indicado na
Gestao Bula

Fonte: elaborado pelos autores

O fator placenta na ao sistmica do

fluoreto
A placenta um rgo presente na maior
parte dos mamferos do gnero feminino, o
qual se desenvolve durante a gestao sendo
responsvel pelas trocas de nutrientes entre a
me e seu filho. A placenta humana atua
como uma barreira semipermevel, que
impede o contato de molculas de alto peso
molecular com o feto37,38.
O fluoreto passado da me para o beb
atravs da placenta8. Contudo, o feto
protegido pela placenta que, por ser uma
barreira semipermevel, permite a passagem
de apenas uma parte do fluoreto circulante8,35.
Mecanismo real de ao do fluoreto
O processo de desmineralizao
remineralizao da estrutura dental

Independente do meio de utilizao, o

mecanismo de ao do fluoreto sempre o
mesmo, em que frente aos processos de
desmineralizao e remineralizao dental, o
importante
para
preveno

a
disponibilidade do on na cavidade bucal39.

Quando um dente irrompe, ele estabelece

com o meio bucal uma interao
extremamente dinmica, que se baseia em
eventos fsico-qumicos que ocorrem entre o
esmalte, a saliva e o biofilme, causados por
diferentes condies de equilbrio mineral
entre eles (Figura 1). Assim, os efeitos
observados nos dentes so principalmente
resultado de sua interao com o meio bucal,
e no de sua composio mineral24,25.
Para se entender a dinmica de eventos
envolvidos no processo de desmineralizao e
remineralizao da superfcie dental,
necessrio entender que o dente apresenta
uma
estrutura
mineral
formada
principalmente
por
hidroxiapatita
[Ca10(PO4)6OH2]. Em episdios de desafio
cariognico aps a ingesto de alimentos,
ocorre uma queda do pH do meio bucal,
provocando desequilbrio de pH entre o dente
e a saliva, o que promove a dissoluo de
minerais (desmineralizao). Quando o pH
ficar entre 5,5 e 4,5, a presena do on flor ir
interferir no processo de desmineralizao,
precipitando minerais na forma de apatita
fluoretada [Ca10(PO4)6F2], enquanto que a
hidroxiapatita da estrutura dental est sendo
22

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solubilizada pelo baixo pH gerado no biofilme

dental exposto a carboidratos fermentveis. A
remineralizao est relacionada saliva e
sua capacidade tampo/remineralizadora, em
que a precipitao de mineral nos locais onde
ele foi perdido ser ativada, quando o pH

retornar aos nveis de normalidade25,39 (Figura

1).

Figura 1. Esquema dos eventos fsico-qumicos que ocorrem entre o dente, a saliva e o biofilme, em diferentes
condies: equilbrio mineral, desafio cariognico e remineralizao, aps normalizao do pH.
[Ca10(PO4)6OH2] = Hidroxiapatita.

Na presena do on flor, durante a

remineralizao, uma maior concentrao de
fluoretos pode ser incorporada estrutura
dental, substituindo algumas hidroxilas de
cristais de hidroxiapatita, logo se considera

esse mineral com sendo uma apatita

fluoretada [Ca10(PO4)6F2] (Figura 2), que na
verdade no suficiente para garantir ao
substrato dental uma menor solubilidade aos
ataques cidos provenientes de um desafio
cariognico25.

Figura 2. Remineralizao na forma de apatita fluoretada [Ca10(PO4)6F2], que ocorre quando houver presena
de on flor no meio bucal.

23

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O papel do flureto de clcio (CaF2) no

processo
de
desmineralizao
e
remineralizao
Com
relao
aos
eventos
de
desmineralizao e remineralizao dental,
de
fundamentao
importncia
o
entendimento da dinmica de ao do
fluoreto de clcio.
Quando se aplica fluoreto no dente
forma-se uma camada de CaF2 sobre o
mesmo. Imediatamente aps, ons Ca++ e PO4da saliva depositam-se sobre o CaF2
formando uma capa protetora de fosfato de
clcio, que reveste o fluoreto de clcio e,
portanto, diminui sua solubilizao no meio
bucal. Quando o paciente ingere acar o pH

da saliva diminui, dissolvendo a camada

protetora de fosfato e expondo o CaF2, o qual
solubiliza-se parcialmente liberando o on
flor para agir, reduzindo a desmineralizao
e ativando a remineralizao do esmalte
(Figura 3). Assim que o pH retorna ao normal,
o que restou do CaF2 novamente revestido
por clcio e fosfato, estando apto a participar
de um novo ciclo de des e remineralizao.
Assim, o CaF2 funciona como um reservatrio
contnuo de fluoreto para controlar o
processo de crie dental7,39.
Portanto, o mais importante a
manuteno
freqente
de
baixas
concentraes de flor na cavidade bucal,
para que assim continue exercendo o controle
e a preveno da crie dentria.

Figura 3. Esquema representando a dinmica de ao do fluoreto de clcio. Aps aplicao tpica de flor,
forma-se uma camada de CaF2 sobre o dente, com um revestimento protetor de fosfato de clcio. Durante um
desafio cariognico, o pH da saliva diminui, dissolvendo a camada protetora de fosfato e expondo o CaF2, o
qual solubiliza-se parcialmente liberando o on flor para agir, reduzindo a desmineralizao e ativando a
remineralizao do esmalte.

24

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Odontologia Pr Trans e Ps Gestao

Uma gestao que esteja sendo
planejada deve incluir um acompanhamento
odontolgico antes de seu incio. Vrios
estudos tm demonstrado que patologias
gengivais comumente observadas durante a
gravidez podem levar a nascimentos
prematuros e com peso abaixo do normal40,41,
o que poderia trazer problemas criana.
Desse modo, uma mulher que est
planejando ter filhos, deve antes consultar um
cirurgio-dentista e tratar seus problemas
bucais. O carter preventivo, a manuteno
de uma higiene bucal adequada, uma
alimentao equilibrada e visitas peridicas
ao cirurgio-dentista so medidas que ajudam
a reduzir os problemas odontolgicos que
poderiam estar presentes durante a gestao.
O acompanhamento odontolgico da
gestante tem como objetivo manter ou
resgatar sua sade bucal, alm de fornecer
informaes a respeito dos cuidados com a
higiene bucal. Servios odontolgicos
adequados durante o perodo pr-natal so
importantes e devem ser promovidos, pois
este o momento mais oportuno para se
fazer educao em sade e preveno. As
dvidas em relao administrao de
fluoreto durante a gestao, e os cuidados
ps-natal com a dentio do futuro beb so
pontos que devem ser esclarecidos. Muitas
vezes essa ateno no ocorre pelo
desconhecimento das possibilidades de
promoo de sade nesta fase.

CONSIDERAES FINAIS
Com base na literatura revisada, pode-se
considerar que os suplementos sistmicos que
contm fluoreto no devem ser administrados
a gestantes, uma vez que a associao entre a
utilizao desses suplementos e a ocorrncia
de fluorose significativa e consistente. Os
mecanismos de ao do fluoreto que
apresentam efeitos benficos na preveno
da doena crie em crianas e adultos, aceitos
atualmente pela comunidade cientfica,
incluem seu efeito tpico. A presena
constante do on flor na cavidade bucal
promove inibio da desmineralizao das
superfcies de esmalte, aumento da

remineralizao e alguma inibio da

atividade bacteriana. Atualmente, podemos
dizer que existem dois mtodos racionais para
preveno e teraputica da doena crie, de
indivduos e comunidades, a fluoretao da
gua de abastecimento e a escovao com
dentifrcios fluoretados.

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