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Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(2): 110-120

Trastorno de estrs post-traumtico en nios


Posttraumatic Stress Disorder in Children
Mara Elena Montt, Wladimir Hermosilla
Clnica Psiquitrica Universitaria, Universidad de Chile, Facultad de Medicina,
Campus Norte.
Direccin para Correspondencia

The posttraumatic stress disorder (PTSD) is reviewed. The characteristics,


prevalence, and course of PTSD in children are described, and the protector and
risk factors involved, including response to trauma, age, family, and cultural and
individual features are analized. This review also shows how the disorder exhibits
itself through the different development stages. It discusses the differences
between Type I and II PTSD, with acute or chronic trauma, and the probability of
contagion with close subjects. It updates also research on the neurophysiological
background of the disorder (hyperarousal, reexperience and dissociation) and
describes the emergence of a new homeostatic state that helps to maintain the
disease, disturbing the overall development of the child, adolescent and even the
adult.
Key words: posttraumatic stress disorder, trauma, infantile trauma, singular and
chronic trauma, neurophysiology of trauma

Se hace una revisin bibliogrfica del trastorno de estrs post-traumtico (TEPT) en


nios, y se describen las caractersticas, prevalencia y curso del TEPT en ellos,
analizando los factores protectores y de riesgo que interactan e influyen en ste,
tales como la respuesta al trauma, edad, caractersticas familiares, culturales e
individuales. Tambin se muestran las modalidades de presentacin a travs de las
distintas etapas del desarrollo. Se presenta la diferenciacin del TEPT tipo I y II,
con trauma nico o crnico, as como el desarrollo del trastorno por contagio en las
personas cercanas. Se revisan las investigaciones sobre el sustrato neurofisiolgico
de sntomas caractersticos del TEPT (hiper arousal, reexperimentacin y
disociacin), junto con la formacin de una nueva homeostasis que contribuye a la
mantencin del cuadro, impactando el desarrollo global del nio, del adolescente, e
incluso el del adulto.

Introduccin
Los estudios sobre TEPT en nios han proliferado durante la ltima dcada, tanto
por el desarrollo de tcnicas que facilitan el diagnstico, como por la progresiva
exposicin de nios a situaciones traumticas tales como la criminalidad, la
violencia domstica y social.
El trastorno impacta a la totalidad del sujeto, a su funcionamiento emocional,
fisiolgico, psicolgico y conductual, y en los nios tiende a interferir en el
desarrollo de todas las reas de la personalidad, dada su especial adaptacin y
vulnerabilidad a los eventos externos.
El diagnstico y la deteccin precoz son importantes para prevenir desrdenes
mayores a mediano y largo plazo.

Resea histrica
En 1920 Freud(1) defini el trauma psquico como un quiebre en la barrera a los
estmulos, o una ruptura de las defensas protectoras frente a los estmulos. En
1926 agrega que la sensacin de total impotencia y desvalimiento caracterizan el
trauma psquico(2). El concepto de Freud ha sido posteriormente operacionalizado
como un evento intenso, severo e inesperado que sobrepasa las capacidades de
defensa y adaptacin, poniendo al individuo en una situacin de desamparo y
desvalimiento.
En las dcadas de los 40 y 50 el trauma psquico se conceba como que los
"nervios" de la madre creaban los "nervios" en el nio(3). En esta misma poca
David Levy muestra que los nios pueden sentir terror y ser traumatizados al igual
que los adultos, sugiriendo una analoga entre los nios y adultos en la respuesta a
un evento traumtico(4).
En 1956 Block, Siber y Berry desarrollan la primera escala para estudiar a nios
traumatizados a travs de una evaluacin a los padres de estos nios afectados(5).
En la dcada del 60 Lifton realiza un estudio de los sobrevivientes de Hiroshima, de
los cuales algunos eran nios al momento del estallido de la bomba atmica,
encontrando sntomas como embotamiento psquico, "sensacin de invencibilidad" y
culpa en los sobrevivientes(6). El Holocausto Europeo cobr especial atencin en
los investigadores por la cronicidad de sus efectos.
En la dcada del 70 se realizan estudios importantes que focalizan la atencin en el
nio traumatizado propiamente tal. En 1972 Newman, a travs de tcnicas
proyectivas estudi a 11 nios que se salvaron de un derrumbe de la represa
Buffalo Creek, encontrando que presentaban una alteracin del sentido de la
realidad, un aumento de la vulnerabilidad al estrs, una alteracin del sentido del
propio poder y sensaciones de fragmentacin y muerte temprana(7).
Posteriormente, en 1976, Terr comenz el primer estudio prospectivo en un grupo
de nios con desorden de estrs post-traumtico. Este estudio permiti delinear los

signos y sntomas del trauma infantil, los que agrup en 4 categoras(8, 9):
1.
Desrdenes
2.
Colapso
3.
Compulsin
4.
No se encontr flash-back.

Cognitivos
en

el
la

perceptuales
desarrollo
repeticin

Contagio

En relacin a las clasificaciones internacionales de los desrdenes mentales, stas


han tardado en incluir el sndrome propiamente tal.
En el DSM-I exista la categora de reaccin general al estrs que constitua una
reaccin a los combates o catstrofes civiles, las que podran progresar a una
reaccin neurtica si ste persistiese. En el DSM-II se minimizan las reacciones
traumticas reducindolas a una reaccin transitoria, lo que pronto fue considerado
como insuficiente. En el DSM-III se crea por primera vez una categora especfica
de Trastorno de Estrs Post-Traumtico, incluido dentro de los desrdenes de
ansiedad. Para hacer el diagnstico segn el DSM-III, y posteriormente en el DSM
III-R, se requiere que exista un estresor severo, que est fuera del rango de la
experiencia humana usual, el que genera una trada de sntomas:
1.
Reexperiencia
del
evento
2. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma o embotamiento, y
3. Hiper arousal. Adems los sntomas deben comenzar despus de 1-6 meses del
evento.
El DSM-IV mantiene la trada de sntomas y seala que el sujeto debe haber estado
expuesto a una amenaza a la integridad propia o ajena, y haber respondido con
intenso temor, horror y desvalimiento. Por lo tanto el DSM-IV vara el nfasis desde
la severidad del estresor a una combinacin entre exposicin a un estresor
traumtico, asociado a la reaccin del sujeto y su vulnerabilidad(10). La percepcin
de amenaza o trauma es casi tan esencial en el impacto del estresor y la
produccin de sntomas, como su objetividad(11). En el DSM-IV se divide el
trastorno en agudo y crnico, dependiendo si los sntomas tienen ms o menos de
3 meses de duracin, y de inicio retardado, si stos surgen 6 o ms meses despus
del evento traumtico.
En relacin a la trada sintomtica, la reexperimentacin en los nios se expresa en
recuerdos recurrentes e intensos, los que suelen ser una imagen asociada a un
escaso vocabulario, juegos repetitivos y reactuacin traumtica. Son frecuentes las
pesadillas en las que se repite el recuerdo o aspectos ms o menos encubiertos de
ste, tales como la muerte, monstruos y catstrofes. Adems, los nios pueden
presentar estados disociativos en los que repiten el suceso a travs de
ensoaciones diurnas y conductas reactuadoras iguales o semejantes a aspectos de
la situacin traumtica. No hay flash back. Presentan una intensificacin de la
sintomatologa e hipersensibilidad frente a estmulos del medio que se asocian o
simbolizan el trauma. La reexperimentacin puede desarrollarse despus de un
perodo de latencia de meses o aos.
En relacin a los sntomas de evitacin los esfuerzos del nio por evitar los
pensamientos y sentimientos relacionados con el evento traumtico tienden a

manifestarse a travs de la prdida de habilidades recientemente adquiridas,


regresiones, temor a la oscuridad, evitar conversar del suceso, eludir actividades en
que aflore el recuerdo y una amnesia parcial o total, con alteraciones en la
memorizacin y secuencia de los hechos.
El embotamiento afectivo o anestesia emocional se expresa en una disminucin en
los intereses, inhibicin conductual, aislamiento, disminucin de la capacidad para
sentir emociones, y, especialmente, las asociadas a la intimidad o afectos positivos,
as como sensacin de un futuro desolador.
Los sntomas de hiper arousal se manifiestan en dificultades para conciliar el sueo
y mantenerlo, hipervigilancia, facilitacin de la respuesta de sobresalto,
irritabilidad, dificultades de concentracin o para terminar una tarea.
Hay cambios en relacin al manejo de la agresividad. En los casos ms leves se
observa mayor irritabilidad o temor a perder el control y, en los ms graves,
explosiones impredecibles o incapacidad para expresar sentimientos de rabia.

Prevalencia
Los estudios en poblaciones infantiles refieren una prevalencia de 46%, en tanto
que en los nios expuestos a un estresor traumtico refieren una prevalencia que
oscila entre el 30% y 100%, dependiendo de la intensidad, duracin y proximidad
al acontecimiento traumtico entre otras variables(12).
Los estudios de prevalencia en nios preescolares son ms complejos debido a la
dificultad de stos para expresar verbalmente su sintomatologa, haciendo creer a
los padres y comunidad que no estn afectados. Adems, en los traumas crnicos
es frecuente el uso de la negacin de parte del nio y los padres, lo que tambin
interfiere en los resultados de las investigaciones.

Curso
El trastorno se presenta a cualquier edad y la sintomatologa puede aparecer meses
o aos despus del trauma. El curso es altamente variable: puede ser fluctuante,
crnico o autolimitado y depende de la severidad, tipo de estresor, de su cronicidad,
de las caractersticas del nio y su historia previa, de la calidad del apoyo social, de
la presencia de estresores asociados y los sucesos posteriores al evento, entre
otros. En general el estrs ms severo tiene un curso ms prolongado.
El curso crnico se puede esperar cuando el nio ha sido sometido a mltiples
injurias, ha habido numerosas prdidas de vida o destruccin masiva. Tambin
tiende a cronificarse cuando hay sentimientos de culpa por responsabilidades en
dao a otros, y participacin en procedimientos penales y civiles asociados.
La presentacin del trastorno vara a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo,
y adems ste puede resurgir ante estmulos o situaciones que lo evoquen.
La expresin relativa de los sntomas vara en el tiempo. En un primer momento
destaca la presencia de miedo frente al estmulo e hiper arousal; en los meses

siguientes es ms predominante la presencia de sntomas invasores y reactuacin,


y aos despus una alteracin en el estilo de vida. Si el estresor se mantiene,
tambin vara la expresin de la sintomatologa. En los nios es frecuente que en
un primer momento presenten hiper arousal, luego una tendencia a la inhibicin y
posteriormente disociacin.
Aproximadamente el 50% se recupera en los primeros tres meses, pero en un
30%-50% de ellos puede cronificarse o aparecer un recrudecimiento de la
sintomatologa(13,14).

Otros sntomas y reacciones


Los nios con TEPT presentan una amplia variedad de reacciones al trauma, la que
incluye conductas regresivas, ansiedad, miedos, somatizaciones, depresin,
problemas de conducta, aislamiento, dficit de atencin, disociaciones y trastornos
del sueo.
En los nios ms pequeos es frecuente la regresin o la prdida de habilidades
recientemente adquiridas, tal como enuresis y encopresis; tambin pueden pedir
ayuda para realizar tareas que ya dominaban, tales como vestirse, lavarse o
presentar una regresin en sus habilidades lingsticas. Algunos se ponen agresivos
y otros se tornan pasivos(15).
La ansiedad tambin es frecuente. Lo ms comn es un aumento de los miedos
especficos o fobias, especialmente frente a situaciones claves que recuerden el
estresor, la ansiedad de separacin, y algunos sealan un trastorno de ansiedad
generalizada.
En los escolares se han encontrado sntomas somticos, exacerbacin de trastornos
de aprendizaje y de conducta y depresin en algunos. En los adolescentes se asocia
ms al consumo de sustancias y depresin.
La frecuente asociacin entre depresin y TEPT crnico se puede explicar por:
a) Intrusin permanente de recuerdos y depresin secundaria a stos.
b) TEPT crnico que altera las relaciones familiares.
c) El TEPT incluye dificultades de adaptacin que facilitan las adversidades
posteriores.

Principales predictores
En relacin al evento traumtico, se ha encontrado que la severidad del trauma se
correlaciona con el grado de la exposicin, medido a travs de la proximidad fsica y
emocional del estresor. Adems el trauma es ms severo si ste es provocado por
un ser humano, y si su conducta es voluntaria.
Las adversidades posteriores al evento tambin se asocian con el desarrollo del

desorden,
albergue,
reforzada
desarrollo

tales como la separacin del nio y sus padres, el ser ubicado en un


dificultades econmicas, etc. La exposicin prolongada al evento y
a travs de los medios de comunicacin tambin se asocia con el
y severidad del trastorno.

Se ha encontrado que las nias son ms sintomticas que los varones(12). El


gnero influira en los estilos defensivos, la disponibilidad y uso del soporte social y
las expectativas de respuesta o recuperacin.
La edad que tiene el nio, as como su nivel de desarrollo influyen en el riesgo de
exposicin, percepcin, comprensin, sensibilidad de los padres a los sntomas, la
calidad de la respuesta, los estilos de adaptacin y manejo. Por ejemplo, los
preescolares estn ms expuestos a ser testigos de violencia domstica, y en la
medida que se desarrollan existe ms riesgo de accidentes o de estar en un
desastre sin el apoyo de los padres; y en la adolescencia es posible que se
experimente con drogas facilitando la exposicin a situaciones de riesgo.
La exposicin previa y respuesta inicial se asocian con la presentacin del trastorno.
Garrison et al.(16) encontraron que una historia de situaciones estresantes se
correlaciona con el desarrollo de sntomas despus de la exposicin de los nios a
un trauma. Adems, es frecuente que el trauma se asocie a tensiones y
adversidades secundarias, las que interfieren en los esfuerzos de ajuste y
aumentan la comorbilidad.
Tambin se ha encontrado una relacin entre la respuesta sintomtica inmediata
con la severidad y recuperacin posterior del trastorno, lo que se explicara por una
asociacin entre aspectos constitucionales y el evento(17).
La respuesta del nio al estresor se relaciona con la respuesta de los padres a ste.
Hay una asociacin entre sintomatologa de padres e hijos(18).
Los estudios transculturales y por niveles econmicos refieren que la sintomatologa
del trastorno no vara en diferentes culturas. Sack et al.(19) evaluaron 197
adolescentes que estuvieron participando en la guerra Pol Pot hace 10 aos, y
encontraron que presentaban la trada sintomtica descrita en adolescentes de
otras culturas, tales como la angloamericana y africana; sin embargo, los
camboyanos no presentaron desrdenes de conducta y abuso de sustancias
asociados, lo que se explicara por el respeto que poseen los nios hacia la
autoridad en esta cultura.
Hay pocos estudios respecto de la influencia de los niveles socioeconmicos. En las
comunidades ms pobres y con altas tasas de criminalidad se ha encontrado una
mayor proporcin de nios con TEPT. En los sectores ms ricos e industrializados
hay menos desastres naturales y mejores sistemas de seguridad frente a
situaciones de amenaza o peligro, lo que protegera a las potenciales vctimas
antes, durante y despus del acontecimiento desastroso(22).
En EE.UU. se ha registrado un incremento del riesgo de exposicin a violencia,
asociado a la masificacin del uso de armas de fuego, con un aumento de vctimas,

testigos y perpetradores de actos violentos y de accidentes con armas.


El avance tecnolgico de la medicina expone cada vez ms a los nios a
procedimientos mdicos intensivos y traumatizantes.

Contagio de sntomas
Diversos estudios muestran que sujetos que no fueron directamente expuestos al
trauma posteriormente desarrollaron el desorden. Rosenheck et al.(20) describen
sntomas traumticos en los hijos de los veteranos de guerra de Vietnam muchos
aos despus de la experiencia traumtica de los padres. Se ha encontrado una
traumatizacin vicaria entre padres, hijos y hermanos que no fueron expuestos
directamente al evento traumtico(21).
Pfefferbaum(22) seala que el contagio de los sntomas ocurre cuando:
Hay una identificacin e internalizacin de la experiencia de un familiar.
Asociacin con pares afectados y otros.
Influencias sociales, culturales y de la comunidad.
Exposicin a medios masivos que repiten escenas de horror.
Exposicin a investigaciones criminales o judiciales relacionadas con el evento
traumtico.
Traumas Tipo I y Tipo II
No est claro si existe un continuo en la reaccin traumtica o si hay diferentes
tipos de traumatizacin, segn si sta es un suceso nico o repetitivo. Hermand,
Pfefferbaum y Terr, entre otros, plantean que se debe distinguir un trauma producto
de un estresor nico, de uno crnico, dado que este ltimo no tiene las
caractersticas de ser sorpresivo e impredecible, y que adems habra efectos ms
complejos y/o diferentes cuando ste es crnico(23-26).
Terr(25) distingue entre trauma tipo I y II. En el tipo I hay un evento nico, no
anticipado, que se asocia con los sntomas de estrs post traumtico de
reexperiencia, evitacin e hiper arousal. Estos nios recuerdan detalles de la
situacin, presentan "augurios", distorsiones cognitivas y errores perceptivos, los
que pueden formar la base para un cambio de personalidad, as como en las
relaciones interpersonales y actitudes. El tipo II ocurre como respuesta a un
estresor crnico, pudiendo haber miedo o ausencia de sentimientos respecto del
trauma inicial. Incluye estrategias de defensa y manejo como la negacin,
represin, disociacin, "auto-anestesia", "auto-hipnosis", identificacin con el
agresor y conducta autodestructiva. Estos factores alteran el funcionamiento y
desarrollo de la personalidad.
Hermand(23) plantea que el trauma crnico constituye un tipo diferente de TEPT y

lo denomina "Sndrome por estrs post traumtico complejo", que se caracteriza


por disregulacin afectiva, alteraciones de la conciencia, de la percepcin de s
mismo, del abusador, de las relaciones interpersonales y de los significados
valricos.

Aspectos fisiolgicos del TEPT


Los sistemas neurobiolgicos activados frente a una amenaza son complicados y
an no totalmente comprendidos. Hay evidencias que una variedad de
neurotransmisores y hormonas son mediadores importantes en el desarrollo del
miedo y en la subsecuente respuesta de lucha y huida, que prepara al organismo
para defenderse del peligro. Ms especficamente, la norepinefrina tiene un papel
importante en relacin a la percepcin de los estmulos novedosos, atencin
selectiva, hipervigilancia, arousal y miedo. La secrecin de cortisol estimula la
accin de procesos metablicos necesarios para sostener las demandas fsicas y
reparar tejidos. La descarga de opioides tiende a aumentar el umbral del dolor,
particularmente cuando ha ocurrido algn dao. La norepinefrina y opioides tienen
un papel crtico en la memorizacin del evento.
Un trauma produce una respuesta global en el cerebro activando reas corticales,
sistema lmbico, mesencfalo y tronco enceflico, en las que se memorizar la
informacin especfica del evento traumtico. En el rea cortical se memorizan los
aspectos cognitivos, en el sistema lmbico los emocionales, en el mesencfalo los
motores y en el tronco enceflico el estado fisiolgico.
Cuando existen estmulos impredecibles percibidos como amenazantes, se
desarrollan en el organismo respuestas fisiolgicas en el sistema nervioso central,
perifrico e inmunolgico, como respuesta a la amenaza. Cuando desaparece el
estresor los sistemas vuelven a su homeostasis anterior, pero si se mantiene el
estresor los sistemas permanecen activados, establecindose, segn Perry(27), una
nueva homeostasis. Para que se mantenga activado el sistema basta con la
presencia de claves del medio o pensamientos que evoquen la situacin traumtica,
ya que sta queda sobrecondicionada, siendo muy difcil de olvidar y fcilmente
evocable.
Se ha intentado comprender el sustrato fisiolgico del hiper arausal, repeticin y
disociacin(27-31).
Hiper arousal y repeticin
El hiper arousal se asocia a la activacin del sistema nervioso simptico regulado
por el locus coeruleus, el que libera norepinefrina en todas las reas axonales
donde se proyecta (corteza frontal, ganglios basales, hipotlamo, sistema lmbico).
Debido a su rol central en la filtracin de informacin, es un mediador clave en la
respuesta al estrs o miedo.
El ncleo ventral del tegmento, junto al locus coeruleus, forman el sistema de
activacin reticular, jugando un rol importante en la regulacin del alerta y vigilia,
irritabilidad, sueo, respuesta de sobresalto, respuestas cardiovasculares y otras

respuestas fisiolgicas que se disregulan durante un trauma.


El locus coeruleus regula el proceso de activacin del sistema nervioso central, el
sistema inmune y el eje hipotalmico-pituitario-adrenal (HPA), con la consecuente
descarga de adreno-corticoides y cortisol.
Si contina el hiper arousal, la alarma se transforma en miedo y el locus coeruleus
desconecta toda la informacin no crtica e intermedia de los estmulos del medio,
no relacionados con el peligro. La sensibilizacin de los sistemas de
neurotransmisores en el mesencfalo y tronco enceflico son los que intermedian
en la respuesta de hiper arousal, lo que tambin implica que otras funciones
cognitivas, emocionales, fisiolgicas y conductuales tambin queden sensibilizadas.
El estrs permanente altera la regulacin del HPA y se produce una nueva
homeostasis. La activacin crnica de este sistema se ha asociado a dao en el
hipocampo y sistema lmbico, a trastornos en la utilizacin de glucosa y mayor
vulnerabilidad a enfermedades metablicas(30, 31).
La nueva respuesta frente al temor agudo crea en el cerebro una "memoria del
trauma", la que se reactiva con estmulos claves del evento, sueos o
pensamientos. La capacidad del ser humano de hacer asociaciones de lo especfico
con lo general, o de generalizar la respuesta a los estmulos, permite que aspectos
especficos del evento puedan ser generalizados aun cuando estn alejados de la
amenaza original (ej.: temor a todos los hombres luego de abuso sexual por uno de
ellos).
Hay pocos estudios de los sistemas catecolaminrgicos post-trauma y de la
sensibilizacin al estrs. Glod y Teicher(32) encontraron en 60 nios con TEPT una
alteracin en la regulacin cardiovascular, con aumento del pulso y alteracin de
ciclos circadianos, lo que sugiere cambios en la regulacin a nivel del tronco
enceflico. Goenjian et al.(33) encontraron una relacin entre sntomas intrusivos y
alteracin en los niveles basales de cortisol, cinco aos despus del evento
traumtico. Por otra parte Pynoos et al.(30, 34) plantean que los nios menores de
8 aos son ms vulnerables a presentar TEPT, debido a que en stos an no se ha
logrado la modulacin de la respuesta inhibitoria de la reaccin de miedo. Ellos
tambin mostraron que en los nios maltratados hay una prdida de la modulacin
inhibitoria de la respuesta de miedo.

La disociacin
Los preescolares frente a un estmulo amenazante probablemente no sern capaces
de escapar o atacar debido a que su repertorio de respuesta al estresor va a ser
limitado, intentando principalmente conductas que llamen la atencin del cuidador,
tal como llorar. Si los cuidadores no responden a la llamada de "proteccin" del
nio, ste abandona el comportamiento presentando una respuesta anloga a la
que en los animales se ha llamado "desamparo aprendido". ste se manifiesta en la
no-reactividad emocional de nios abusados. A menudo esta reaccin es
interpretada como resistencia o resiliencia.
Los nios que no son protegidos activan reacciones disociativas, las que se
manifiestan en indiferencia con el mundo externo, evitacin, embotamiento,

ensoacin diurna, propensin a la fantasa, desrealizacin, despersonalizacin y,


en un extremo, catatonia. Estos nios aparecen robotizados, distrados,
ensimismados y con una mirada lejana.
Los opioides estn involucrados en la alteracin de la percepcin de dolor, sentido
del tiempo, espacio, realidad y estaran as involucrados en los sntomas
disociativos. En un estudio reciente en nios con TEPT se encontr que la
naltrexona y otros antagonistas de los opioides mejoran los sntomas disociativos.
La hiptesis de este efecto teraputico es que los receptores de los opioides regulan
la actividad del locus coeruleus.
El freezing es una combinacin entre hiper arousal y disociacin, que permite
organizar el pensamiento y dar una respuesta en una situacin amenazante. Los
nios en estado de freezing pueden aparecer como oposicionistas. En los
preescolares la respuesta al trauma es una mezcla de estos dos mecanismos
adaptativos.
La sensibilizacin neurobiolgica de la disociacin puede resultar en el desarrollo de
sntomas tales como dolores fsicos, dependencia, desvalimiento, somatizaciones,
depresin mayor, regresin psictica. Robinson(35) estudi a sujetos que
estuvieron en un campo de concentracin cuando nios, y encontr que en los
menores de 17 aos el 50% presentaba sntomas psicticos y en los menores de 3
aos todos tenan sntomas psicticos.
Los nios tambin pueden encontrar formas artificiales para estimular la liberacin
de opioides, hacindose dao cuando estn bajo presin o ansiedad, tal como
golpearse la cabeza, cortarse y automutilarse.
Si los nios son traumatizados ya en la etapa escolar, desarrollan la defensa de
lucha o huida y la respuesta predominante es el hiper arousal y el desarrollo de
sntomas de hipervigilancia, ansiedad, problemas de sueo y de atencin, lo que los
hace vulnerables al consumo de sustancias para disminuir la sintomatologa.

Etiologa
Diferentes enfoques tericos han puesto el acento en distintos aspectos del trauma.
Los tericos del aprendizaje consideran que el trauma es una forma de
condicionamiento clsico, en que el estresor es el estmulo incondicionado y el
trauma es la respuesta incondicionada que se asocia a una serie de estmulos
presentes en la situacin, los que posteriormente pueden evocar la respuesta
condicionada de trauma. Esto mantiene la sintomatologa y ha sido llamado por
otros autores "memorizacin traumtica".
El enfoque fisiolgico se ha centrado en el estudio de la respuesta biolgica al
estresor.
Las teoras psicodinmicas a partir de la definicin de Freud de trauma psquico se
focalizan en la comprensin del TEPT en procesos tales como la identificacin con el
agresor, fantasas reparatorias, en cmo el desarrollo y maduracin facilitan una

reelaboracin de los traumas tempranos, y cmo stos alteran el sentido de s


mismos, hacindolos ms vulnerables a futuras victimizaciones.
La psicopatologa evolutiva estudia al sndrome de estrs post-traumtico desde
una perspectiva evolutiva, en una relacin dialctica entre el nio en desarrollo y el
ambiente, incluyendo todo el ecosistema con el que el nio se interrelaciona.
Segn este modelo, de acuerdo a la naturaleza y al grado de impacto personal, las
experiencias traumticas pueden definir las expectativas sobre el mundo, la
seguridad y confianza interpersonal, contribuyendo a fijar ciertos conceptos de s
mismo, de los otros y del futuro. Despus del hecho traumtico esta alteracin en
las expectativas o cogniciones pone al nio en riesgo de un desorden en la salud
mental.
Pynoos (34) desde una perspectiva evolutiva propone un modelo tripartito de la
etiologa del TEPT, en el que interactan la naturaleza del trauma, la resistencia a la
tensin inmediata y la vulnerabilidad. Para este autor las experiencias traumticas
deben ser comprendidas de acuerdo a una secuencia de eventos que incluyen los
antecedentes psicosociales y biolgicos del nio, la reaccin del medio al estrs y al
nio, la etapa de desarrollo de ste y su familia y la existencia de estresores
previos y posteriores al evento traumtico. Este modelo plantea que, adems de los
aspectos objetivos, los subjetivos tambin son relevantes, tales como la estimacin
de la magnitud del trauma, la experiencia de desamparo, la sensacin de no poder
tolerar la respuesta afectiva y fisiolgica, junto con la anticipacin de consecuencias
catastrficas.
La resistencia y vulnerabilidad al trauma se asocian a factores del nio y del
ambiente prximo, as como a la percepcin de la eficacia de los potenciales
factores de proteccin de s y de otros. As, por ejemplo, los nios inhibidos y
ansiosos hacen ms atribuciones de falta de control y esto aumenta la respuesta de
miedo; el nio depresivo se atribuye ms culpa, lo que aumenta el TEPT.
El ecosistema del nio constituido por su familia en cierta etapa evolutiva, el
colegio, los pares y la comunidad, responde en forma ms o menos contenedora
con el nio, el que a su vez evala la forma de respuesta de estos sistemas.

Efectos potenciales del trauma en el desarrollo inmediato


Para evaluar el impacto en el desarrollo es necesario considerar:

las
tareas

el
desarrollo

las
plasticidad neuropsicolgica

prximas
de
transiciones

del
las

desarrollo
competencias
familiares

Las habilidades recientemente adquiridas son las ms vulnerables.


El trauma produce una alteracin en el procesamiento de la informacin asociado a
la evitacin e intrusin de recuerdos. La alteracin en la sensacin de seguridad,
que es la base para el logro de la integracin de competencias, altera el desarrollo

de stas. El pre-escolar experimenta una confusin que interfiere en el logro de una


narrativa coherente, lo que disminuye la verbalizacin y expresiones precoces del
trauma. Tambin se observa un fracaso en el desarrollo apropiado de la fantasa. La
disminucin de la atencin interfiere en los nios que estn aprendiendo a leer y
escribir, conducindolos al fracaso, lo que disminuye la autoestima y aumenta el
riesgo de comorbilidad. En los escolares se observa una inhibicin selectiva del
pensamiento, distractibilidad e interferencia en la comunicacin simblica. En la
adolescencia hay deficiencias en la adquisicin de conceptos abstractos.
La generacin de emociones intensas altera la maduracin de los mecanismos de
regulacin emocional. En los pre-escolares el miedo intenso dificulta el proceso de
discriminacin de emociones y de elaboracin de una respuesta efectiva, y en los
adolescentes obstaculiza los esfuerzos por comprender los orgenes y
consecuencias de las emociones negativas. Las atribuciones de inefectividad tienen
un impacto negativo en la autoimagen, la que interfiere en el funcionamiento
adaptativo y en la adquisicin de nuevas destrezas. La absorcin en la emocin de
hostilidad puede interferir en el desarrollo de la agresin instrumental, tal como la
asertividad o deporte(27, 30, 34).
El desarrollo moral tambin se ve impactado por las emociones. Frecuentemente
escinden el mundo en bueno y malo, los escolares se muestran rebeldes a aceptar
normas y reglas, y en los adolescentes se puede observar deseos de venganza
expresados a travs de una ideologa poltica.
El evento traumtico puede producir una alteracin del desarrollo de la conciencia
de s mismo, definiendo un antes y despus de, alterando en el adolescente el
sentido de integracin pasado, presente y futuro.
Tambin la relacin con los pares puede ser afectada. En los pre-escolares la
ansiedad y la impulsividad interfieren en las tareas de cooperacin y el
descubrimiento de s mismo en relacin con otros. Adems el juego traumtico
limita su flexibilidad. En los escolares es frecuente el aislamiento: el nio se siente
diferente y estigmatizado por el trauma, lo que le dificulta la socializacin e
intimidad. La reactuacin conductual del trauma aumenta el rechazo y el riesgo de
psicopatologa adicional. Los adolescentes presentan severas dificultades de apego
y de compromiso con otros, con tendencia al aislamiento o sobre identificacin con
un grupo, y una tendencia a tener vnculos aberrantes(34).
Hay diferentes efectos del trauma en el desarrollo en relacin a la plasticidad o
consolidacin neuropsicolgica. Pynoos et al.(30, 34) presentan una evidencia
preliminar de que la exposicin a un trauma puede interferir en la consolidacin del
control inhibitorio de los reflejos de sobresalto, representado por una "regresin
neuropsicolgica" de los patrones iniciales de la modulacin del miedo. La prdida
del control inhibitorio puede interferir en la adquisicin de habilidades, influyendo
en los niveles de actividad, capacidad de atencin, reflexin y aprendizaje.

Efectos en el desarrollo posterior


Desarrollo de patrones crnicos de reactivacin de conductas de riesgo, asociado
a fantasas compensatorias de omnipotencia y de sobreestimacin frente a

potenciales eventos traumticos disminuyendo la capacidad de proteccin y


aumentando las posibilidades de victimizacin futura. Tambin interfiere en la
capacidad para proteger a otros.
Facilidad para identificarse con roles de vctima, agresor y salvador, y
posteriormente con el desarrollo de la personalidad tiende a fijarse uno de stos.
Fijacin de autoatribuciones negativas de la experiencia original en el carcter.
El trauma induce a cambios en la reactividad del sistema central de
catecolaminas, aumentando la atencin al dao potencial y la respuesta defensiva.
Esta percepcin contiene anticipaciones erradas del ambiente, esperando eventos
futuros negativos, que aumentan la actividad autnoma y simptica.

Efectos psicopatolgicos a largo plazo


TEPT crnico.
Trastorno de personalidad limtrofe, antisocial, narcisista.
Trastorno de Personalidad mltiple, especialmente en trauma pre escolar.
Automutilaciones e intentos de suicidio.
Abuso de sustancias y alcoholismo.

Comentarios
Los traumas en un sujeto en crecimiento y desarrollo, tal como los lactantes, nios
y adolescentes, impactan la totalidad de la persona, afectando su funcionamiento
neurofisiolgico, cognitivo, socio-emocional, la visin de s mismo, del mundo, y las
expectativas del futuro. Los traumas evolucionan de distinta manera a lo largo de
las diferentes etapas del desarrollo y un trauma superado se puede reactivar ante
la presencia de estmulos que activen su rememorizacin. Es necesario que las
estrategias teraputicas se ajusten al tipo, intensidad y duracin del estresor, a la
etapa evolutiva, a las caractersticas individuales y al contexto. En el proceso de
evaluacin del TEPT en un nio es importante determinar el riesgo de contagio de
las personas con quien se relaciona, las que podran participar en la mantencin del
cuadro y requerir tratamiento. En los traumas o desastres masivos la estrategia de
intervencin demanda que se involucren mltiples organismos de la sociedad.
Los estudios sobre TEPT an no han sido concluyentes respecto a los factores
individuales especficos que facilitan que algunas personas desarrollen el trastorno
en determinadas circunstancias, o que ste se presente muy tardamente. Tampoco
es clara la importancia relativa de la trada sintomtica, de la potencialidad
protectora o adversa de la negacin, evitacin o disociacin en ajustes a corto y
largo plazo.
En Chile son pocos los estudios en relacin al impacto que han tenido desastres

naturales como los terremotos e inundaciones, o el abuso a los derechos humanos


durante la dictadura, en las vctimas y familiares posiblemente contagiados, y en la
comunidad en general(36-39). Lo mismo ocurre para otros pases de
Latinoamrica, como en el caso de la guerra de las Malvinas o la frecuente violencia
y asesinatos en Colombia, lo que constituye un desafo para los investigadores.

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Direccin
para
correspondencia:
Mara
Elena
Montt
S.,
Av.
La
Paz
1003,
Recoleta,
Santiago,
Chile.
e-mail: dfischer@interactiva.cl

Recibido:
julio
Aceptado: marzo de 2001

de

1999