puerperio
(enero 2011, colegio real de obstetras y ginecologos)
1. Objeto y mbito de aplicacin
El Colapso materno es un evento poco frecuente pero potencialmente mortal con
una etiologa de amplio alcance. El resultado, principalmente para la madre, sino
tambin para el feto, depende de la reanimacin rpida y eficaz. El propsito de
esta gua es discutir en mayor riesgo de colapso de la madre y las diferentes
causas de la identificacin de las mujeres, para delinear el manejo inicial y
continuo del colapso de la madre y para revisar los resultados maternos y los
resultados neonatales. Cubre tanto en entornos hospitalarios y comunitarios, e
incluye todas las gestaciones y la puerperio. El equipo de reanimacin y las
necesidades de equipo y capacitacin tambin estarn cubiertos.
2. Antecedentes e introduccin
El Colapso materno se define como un evento agudo que implica los
sistemas cardiorrespiratorios y/o cerebro, resultando en un nivel reducido
consciente conciente o (y potencialmente la muerte), en cualquier etapa del
embarazo y hasta seis semanas despus de la entrega. Si bien no existe un
sistema slido y eficaz para la auditora de la mortalidad materna en el Reino
Unido en forma el servicio de informacin confidencial en Salud Materno-Infantil
(CEMACH), y ahora el Centro para Las consultas materno- infantil (CMACE)
recogen la incidencia de colapso materno o la morbilidad materna severa siendo
esta desconocida, sin embargo actualmente los datos no se recogen de forma
rutinaria. Hay conductores para mejorar esta situacin, pero los recursos son
limitados. En El Reino Unido el Sistema de vigilancia obsttrica (UKOSS), a cargo
de la Unidad Nacional de Epidemiologa Perinatal (NPEU), ha hecho una
contribucin significativa hacia el estudio de eventos raros y morbilidad materna
severa.
Los datos que se recogieron en Escocia son amplios de 5 aos y fueron
publicados en 2007, se defini una mujer por haber tenido un severo evento de
morbilidad materna, habendo un riesgo de muerte materna sin la intervencin
oportuna. Los datos mostraron una tasa de morbilidad materna severa de 6/1000
(600/100 000) en maternidades, pero no todos los casos graves de morbilidad
materna involucraban colapso materno (aunque todos los casos de colapso se
incluyeron en las figuras). LA reciente publicacin de Dubln mostr una tasa de
morbilidad materna severa de 3,2 / 1000 (320/100 000). En births el ltimo trienio
en el Reino Unido la tasa de mortalidad materna fue de 14/100 000 nacimientos,
pero de nuevo no todas las muertes maternas son precedidas por el colapso de la
madre. Por lo tanto, la verdadera tasa de colapso de la madre se encuentra en
algn lugar entre 0,14 y 6/1000 (14 y 600/100 000) nacimientos. Como se trata de
un evento tan raro, con consecuencias potencialmente devastadoras, es esencial
que los cuidadores sean expertos en tcnicas de reanimacin eficaces iniciales y
capaces de investigar y diagnosticar la causa del colapso y dependiendo del caso
una gestin dirigida y continua.
Por desgracia, en los informes en relacin con la morbilidad y en el informe
CEMACH, reas de atencin deficiente continan para ser identificadas,
incluyendo habilidades de reanimacin pobres, sino que tambin debe recordarse
que la muerte y la discapacidad puede suceder a pesar de una excelente atencin.
Cabe sealar que los ataques vasovagales y el estado postictal siguiente a un
ataque de epilepsia son las causas ms comunes de "colapso materno" y no estn
cubiertos por esta gua.
Identificacin y valoracin de la prueba
Esta gua se ha desarrollado de acuerdo con la metodologa estndar para la
produccin de Directrices RCOG Verde-top. The Cochrane Library (incluyendo la
Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas, DARE y EMBASE), TRIP,
Medline y PubMed Se realizaron bsquedas de ensayos controlados aleatorios
relevantes, sistemticas revisiones y meta-anlisis. La bsqueda se limit a los
artculos publicados entre 1960 y 2010. En la bases de datos se realizaron
bsquedas utilizando los trminos Mas relevantes, incluyendo todos los subttulos,
y esto se combin con una bsqueda por palabras clave.
Las palabras de bsqueda incluyeron embolia de lquido amnitico, paro
cardaco, TVP y embarazo e hipovolemia en el embarazo, la hipoxia en el
embarazo y hemorragia materna masiva en el embarazo. colapso y la reanimacin
en el embarazo. La bsqueda tambin se limita a los seres humanos y el idioma
Ingls.
En La Biblioteca Nacional de Salud y las Orientaciones Generales de la
Cmara de Compensacin Nacional tambin se busc relevantes directrices y
revisiones.
Aspectos clnicos
Pueden las mujeres en riesgo de colapso inminente ser identificadas antes de
tiempo?
Causas en el embarazo
alteraciones electrolticas
Hipotermia
No mas probable
No mas probable
Tromboembolismo
toxicidad
tesion neumotoracica
taponamiento cardico
4Ts
eclampsia y preeclampsia
Tromboembolismo
En el ltimo informe CEMACH hubo 41 muertes por tromboembolismo (33
embolia pulmonar y 8 trombosis venosa cerebral), por lo que es la causa ms
comn de muerte materna directa. El uso apropiado de la tromboprofilaxis ha
mejorado la morbilidad y mortalidad materna, pero las mejoras en la evaluacin
del riesgo clnico an requieren profilaxis.
Embolia de lquido amnitico
La frecuencia estimada de embolia de lquido amnitico (AFE) se encuentra
entre 1,25 / 100 000 y 12,5 / 100 000 maternidades, con los datos ms recientes
del Reino Unido dando una incidencia de 2/100 000 maternidades. Las tasas de
supervivencia parecen haber mejorado significativamente con el tiempo, de un
14% en 1979 a alrededor del 30% en 2005 y 80% en 2010, aunque la morbilidad
neurolgica en los supervivientes es bien reconocido. La tasa de mortalidad
perinatal en los casos de AFE es 135/1000 nacimientos totales. AFE presenta
como el colapso durante el parto o en los 30 minutos de la entrega en forma de
hipotensin aguda, dificultad respiratoria e hipoxia aguda. Pueden ocurrir
convulsiones y paro cardaco. Hay diferentes fases de evolucin de la
enfermedad. Inicialmente, la hipertensin pulmonar puede desarrollarse
secundario a la oclusin vascular, ya sea por los desechos o por vasoconstriccin.
A menudo, esto se resuelve y se desarrolla disfuncin ventricular izquierda o
insuficiencia. La coagulopata se desarrolla a menudo si la madre sobrevive el
-gasto cardiaco
-Incremento de un 40%.
Se
reduce
significativamente por la
presin de grvido
tero sobre IVC(vena
cava inferior)
- flujo sanguneo uterino
10%
del
gasto
cardaco a trmino
- resistencia vascular - Disminucin
sistmica
- presin arterial
- Disminucin en un 1015 mmHg
- retorno venoso
- Disminucin de la
presin
del
tero
grvido sobre IVC
Sistema respiratorio
-aumento de las
circulacin de RCP
-frecuencia respiratoria
-Disminucin de la capacidad de
amortiguacin, acidosis ms probable
-Mayor
demandas
de
de
- consumo de oxgeno
- capacidad residual
- PCO2 arterial
- edema larngeo
otros cambios
- motilidad gstrica
- Esfnter
esofgico inferior
- tero
- Peso
- Aumento en un 20%
- Disminucin
- tranquilo
-ampliado
-aumento
cambios respiratorios
Los cambios en la funcin pulmonar, entablillada diafragmtica y el aumento
de consumo de oxgeno hacen que la mujer embarazada quede hipxica ms
fcilmente y hacer ms difcil la ventilacin. El aumento del nivel de progesterona
en el embarazo aumenta el impulso respiratorio, lo que lleva a un aumento en el
volumen final y la ventilacin minuto. La compresion del diafragma por el tero
aumentado de tamao reduce la capacidad residual funcional y tambin hace que
la ventilacin sea ms difcil. Estos factores, junto con el aumento notablemente
del consumo de oxgeno de la unidad fetoplacentaria, significan que la mujer
embarazada se convierte en hipxica mucho ms rpidamente durante los
perodos de hipoventilacin.
La intubacin
La Intubacin es ms dificil en el embarazo. Por El aumento de peso
durante el embarazo, los senos grandes que ihiben el espacio y el edema larngeo
puede contribuir a hacer ms difcil la intubacin.
aspiracin
Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de aspiracin.
La mujer embarazada est en un riesgo significativamente mayor de
regurgitacin y aspiracin secundaria al efecto de la progesterona que relaja el
esfnter esofgico inferior y el vaciado gstrico retrasado, junto con la presin
intra-abdominal elevada secundaria al tero grvido. Puede aparecer Neumonitis
por aspiracin en la mujer embarazada, conocida como sndrome de Mendelson
puede ser grave, especialmente en lo que el pH gstrico es menor que en la
poblacin no gestante. Se aconseja intubacin precoz con presin cricoidea eficaz
y el uso de antagonistas H2 y anticidos profilcticamente en todas las mujeres
consideradas de alto riesgo de la intervencin obsttrica durante el parto.
Circulacin
El aumento del gasto cardaco y la circulacin hiperdinmica del embarazo
significa que grandes volmenes de sangre se pueden perder rpidamente,
especialmente desde el tero, que recibe el 10% del gasto cardaco a trmino.
Mujeres sanas toleran la prdida de sangre muy bien, y pueden perder hasta el
35% de su circulacin antes de ser sintomtico. La prdida de sangre se tolera
menos bien si hay una anemia materna pre-existente, y la coagulacin es menos
eficiente si hay una anemia significativa. Sangrado oculto y la subestimacin de la
prdida significan que la intervencin a menudo se retrasa. Cuando los signos de
hipovolemia han sido sutil, la causa de paro cardiorrespiratorio materno pueden ir
no reconocidaa, en particular cuando la prdida de sangre se ha ocultado.
Cul es el tratamiento inicial ptimo de colapso materna?
La Reanimacin materna debe seguir las directrices del Consejo de
Resucitacin (Reino Unido), utilizando el estndar A, de aproximacin B, C, con
algunas modificaciones.
En el Reino Unido, la reanimacin se lleva a cabo de acuerdo con las
directrices del Consejo de Resucitacin del Reino Unido: soporte vital bsico
(SVB), adulto soporte vital avanzado (SVA) y desfibrilador externo automatizado
(AED) algoritmos, directrices y recomendaciones . estas directrices se actualizaron
en 2010 por expertos internacionales bajo los auspicios del Comit Internacional
de Enlace sobre resucitacin y se utilizan en la reanimacin de la mujer
embarazada.
Se reconoce que las divisiones en soporte vital bsico y avanzado son algo
arbitrario en el contexto hospitalario. En el entorno de la comunidad, el soporte
realizado por alguien con las habilidades apropiadas. Durante un paro cardiaco en
el paciente no embarazada es aceptable el uso de un dispositivo supragltico tales
como la mscara larngea como una alternativa al tubo traqueal. Sin embargo, hay
que destacar que la mujer embarazada es ms probable a regurgitar y aspirar a
falta de un (tubo traqueal) de las vas respiratorias asegurado que la paciente
embarazada, y que la participacin temprana de un anestesista adecuadamente
cualificados sigue siendo la mejor prctica. La capnografa es recurrente en el
paciente intubado.
Equipo Sugerido para manejo de va area
Equipo recomendado para el manejo rutinario de las vas respiratorias:
Las mascarillas
orofarngeos vas respiratorias: tres tamaos
nasofarngeos vas respiratorias: tres tamaos
mscara larngea vas respiratorias
tubos traqueales en una gama de tamaos
Dos mangos de laringoscopio de trabajo
palas Macintosh: los tamaos 3 y 4
introductor del tubo traqueal ("goma elstica" vela)
estilete maleable
frceps Magill
Equipo recomendado para el manejo de la intubacin difcil no anticipada
las vas respiratorias de la Sociedad de diagramas de flujo del algoritmo
directrices difcil (o versin local modificado)
Lista de Equipo para la repoblacin
al menos una cuchilla alternativa (por ejemplo, recta, McCoy)
Intubating mascarilla larngea (ILMA ) conjunto (tamaos 3, 4 y 5 con
tubos dedicados y empujador)
Tubos traqueales - reforzados y microlaryngeal, los tamaos de 5 mm y 6
mm
para ayudar a esto, incluso si el feto ya est muerto. est por supuesto, la
posibilidad de que el resultado podra ser la de un hijo sobreviviente gravemente
daado, pero los intereses de la madre debe ser lo primero.
La Cesrea perimortem no debe retrasarse moviendo a la mujer se debe
realizar cuando la reanimacin est teniendo lugar.
El tiempo no debe ser desperdiciado moviendo a la mujer a un quirfano;
una cesrea perimortem se puede realizar en cualquier lugar, con un bistur de ser
el nico equipo esencial requerido. Sin circulacin, la prdida de sangre es mnima
y no se requiere anestesia. Si la reanimacin fue exitosa la siguiente accion , debe
ser la transferencia rpida a un entorno apropiado en ese momento, as como la
anestesia y sedacin, para controlar la hemorragia posterior y completar la
operacin. La doctrina de "los mejores intereses del paciente 'se aplicara para
llevar a cabo este procedimiento sin consentimiento.
El operador debe utilizar la incisin que facilitar el ms rpido acceso.
En trminos de la mejor incisin a usar, una incisin abdominal en la lnea media
y una incisin uterina clsica se dan ms rpido acceso, pero muchos no estarn
familiarizados con este enfoque y, como la cesarea se puede lograr rpidamente
con un enfoque transversal, el operador debe utilizar el enfoque que se sienta ms
cmodo. Si la reanimacin es exitosa, el tero y el abdomen se deben cerrar en la
forma habitual para controlar la prdida de sangre y minimizar el riesgo de
infeccin. Cuando el resultado no es satisfactorio, el caso debe ser discutido con
el mdico forense / procurador fiscal para determinar si se requiere una autopsia
antes de que los dispositivos mdicos tales como lneas y tubos endotraqueales
se eliminan, segn recomendaciones el Real Colegio de Patlogos,
Una bandeja para cesrea perimortem debe estar disponible en el carro de
reanimacin en todas las reas donde se puede producir el colapso de la madre,
incluyendo el servicio de urgencias.
Para garantizar que no haya retrasos en la ejecucin de una cesrea
perimortem cuando est indicado, el equipo necesario debe estar inmediatamente
disponible con el carro de reanimacin. Todo lo que se requiere es un bistur hoja
fija y dos pinzas para el cordon . En ausencia de una bandeja especfica, un bistur
solo permitir la extraccion del feto y la placenta al cortar el cordn, que luego se
puede comprimir manualmente, hasta que se encuentra una pinza si el beb est
vivo.
en Qu consiste la gestin continua?
El sulfato de magnesio