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REGLA MARN,

RAQUEL
UTA, ADELA
IOANA
CS SAN JOS
CENTRO

NDICE

Concepto de Rinitis. Rinitis alrgica

. 3

Clasificacin

Etiologa

Epidemiologa

. 7

Sntomas

. 7

Diagnstico

Comorbilidad y calidad de vida

11

Importancia en la consulta y derivacin

12

Rinitis Ocupacional

13

Tratamiento

14

Terapia de evitacin

15

Terapia farmacolgica

17

Inmunoterapia

21

Ciruga

21

Resumen de tratamientos

22

Fallos de terapia

23

Situaciones especiales

25

Embarazo

25

Nios

26

Ancianos

27

Atletas

27

Asma y rinitis

28

Bibliografa

30

Concepto de Rinitis
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La rinitis es la inflamacin de la mucosa nasal por la accin de mltiples agentes,


infecciosos o no infecciosos. Se caracteriza por la presencia de uno o ms de los
siguientes sntomas: estornudos, prurito nasal, rinorrea serosa o seromucosa y
obstruccin nasal.
La rinitis es una causa infravalorada de morbilidad, debera considerarse una
enfermedad sistmica, antela presencia de sntomas asociados como cefalea, astenia,
malestar general, falta de concentracin, trastornos del sueo y del aprendizaje.
Tambin los trastornos de ansiedad y depresin son ms frecuentes en estos pacientes.
La limitacin en las actividades cotidianas y el deterioro de la calidad de vida son los
parmetros que establecen la gravedad de la enfermedad.
La rinitis crnica es una inflamacin de la mucosa de los senos paranasales y de la
mucosa nasal que impide su correcta ventilacin y drenaje, con hiperplasia de la mucosa
que puede producir complicaciones como la poliposis, la sinusitis, la otitis media, la
apnea del sueo, e incluso alteraciones en la arcada dental y del olfato. Cada vez es ms
evidente su importancia como factor de riesgo para el desarrollo de asma cuando
comparte su mecanismo inmunopatognico.
Tipos de Rinitis

Rinitis Alrgica (RA)


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El trastorno inflamatorio de la mucosa nasal en la rinitis est causado por una respuesta
inmunolgica mediada por la inmunoglobulina E (IgE) frente a las sustancias inocuas
presentes en nuestro entorno. Es una respuesta inmunitaria del tipo hipersensibilidad
inmediata (tipo 1, atpica o anafilctica).
Est caracterizada por estornudos, rinorrea anterior o posterior, congestin y prurito
nasales, y est causada por la exposicin a una gran variedad de aeroalergenos. Sus
sntomas deben manifestarse durante dos o ms das consecutivos y ms de una hora la
mayora de los das. Los fenmenos inflamatorios son la principal patologa de la rinitis,
y la actividad de la inflamacin se relaciona con la intensidad de los sntomas. Cuando
la exposicin a alrgenos es poco intensa, los sntomas pueden llegar a desaparecer,
aunque los fenmenos inflamatorios pueden ser mucho ms persistentes.
Clasificacin de la RA
Hay mltiples clasificaciones, poco tiles en la prctica al mezclar criterios patognicos
con etiolgicos. La RA ha venido clasificndose, en funcin del tiempo de exposicin al
alrgeno en:
1. Rinitis Alrgica Estacional (RAE): exposicin a alrgenos dependiente de ciclos
estacionales (plenes y ciertos hongos).
2. Rinitis Alrgica Perenne (RAP): exposicin crnica a otros alrgenos ambientales
(caros del polvo de la casa, epitelios de animales, etc.).
3. Rinitis Alrgica Ocupacional (RAO): exposicin a alrgenos ambientales del medio
laboral (ltex, harinas de cereales, etc.)
La clasificacin clnica ms novedosa de la rinitis (Bousquet J et al.2008), avalada por
un amplio consenso internacional, es la que se propone en el documento ARIA (Allergic
Rhinitis and its Impacto on Asthma) recientemente revisado.
La iniciativa ARIA fue desarrollada como una actualizacin para el especialista, el
mdico general y los trabajadores de la salud para:

Actualizar su conocimiento sobre


rinitis alrgica (RA),

Resaltar el impacto de la RA sobre el


asma,

Brindar una revisin documentada


basada en evidencias sobre mtodos
diagnsticos
y
tratamientos
disponibles,

Proponer un tratamiento escalonado de


la enfermedad,

Evaluar la magnitud del problema en los pases en desarrollo e implementar las


guas

As pues, la clasificacin actual de la RA se acepta como sigue:

En funcin de la duracin de los sntomas:


1. RA intermitente: sntomas menos 4 das a la semana o menos de 4 semanas
consecutivas.
2. RA persistente: sntomas ms de 4 das por semana y ms de 4 semanas consecutivas.
Segn la intensidad de los sntomas y su influencia en la calidad de vida del paciente,
ambas RA pueden clasificarse de dos maneras:
1. RA leve: cuando no hay afectacin del sueo, ni de las actividades diarias, ni de ocio
y/o deportivas y tampoco existe absentismo escolar o laboral. Los sntomas no son
molestos.
2. RA moderada-grave: cuando existe uno o ms puntos de los siguientes: sueo
anormal, impedimento para al realizacin de las actividades diarias, deporte y ocio,
absentismo escolar o laboral, y sntomas molestos.
3. RA grave: significa que los cuatro tems estn presentes
Etiologa. Epidemiologa
La rinitis alrgica supone un problema de salud. Es una enfermedad muy comn, que
afecta a un 10-30% de la poblacin y hasta el 40% de los nios. La prevalencia ha
aumentado en las ltimas dcadas, y est presente en ms 500 millones de personas en
todo el mundo. En la poblacin espaola se estima alrededor del 21,5% con una edad
media de 31,3 aos. El 80% de los pacientes remitidos a la consulta del especialista por
sntomas nasales padecan una rinitis alrgica y el 20% sufra una rinitis no alrgica. En
la poblacin general, se estima que en el 50% de los pacientes con rinitis, sta es
alrgica.
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La inflamacin de la RA es el resultado de la interaccin de clulas inflamatorias y


mediadores qumicos. Se produce la reaccin alrgica con dos fases.
Una fase de respuesta temprana, tpica de un mecanismo inmunolgico de tipo I,
mediado por IgE. Al unirse el alrgeno a la IgE fijada a la membrana del mastocito de la
mucosa nasal, se activa esta clula provocndose su degranulacin con la liberacin de
histamina y otros mediadores, incluyendo citoquinas.
Una fase de respuesta tarda caracterizada por la migracin de clulas inflamatorias
desde la circulacin. La infiltracin por eosinfilos es un hecho determinante de la RA,
aunque tambin puede estar presente en ciertas formas de rinitis no alrgica. Esta
respuesta inflamatoria celular tarda se produce a las 6-12 horas de la respuesta
inmediata mastocitaria, con una importante congestin nasal y es la responsable del
aumento de la reactividad nasal especfica e inespecfica.

Alrgenos
1.caros: Los caros del polvo domstico (Dermatophagoides) son muy comunes y
constituyen una de las causas ms frecuentes de alergia respiratoria. En general crecen
en ambientes con una humedad superior al 70% y a una temperatura ptima en torno a
los 25C. Se alimentan de residuos orgnicos, sobre todo restos de piel muerta, por lo
que se encuentran fundamentalmente en colchones, mantas, almohadas y alfombras.
2.Plenes: Las especies anemfilas (polinizacin por el aire) son ms alergnicas que
las entomfilas (polinizacin a travs de insectos); por ello, las plantas ornamentales no
suelen ser alergnicas desde el punto de vista de sus plenes. Algunos rboles tienen
una polinizacin temprana, incluso en periodos invernales como la ariznica y otras
cupresceas. En Espaa, el polen de olivo es muy importante en la meseta y el sur de la
pennsula; y alcanza niveles elevados de abril a junio. Los plenes de gramneas son la
causa ms frecuente de RAE en nuestro entorno, presentando niveles elevados
atmosfricos en primavera, de marzo a julio.
3.Hongos: Las esporas que desprenden numerosas especies para su reproduccin se
encuentran en la atmsfera alcanzando niveles que varan segn las condiciones
ambientales. Estas esporas suelen ser los agentes responsables de las reacciones que
sufren los enfermos alrgicos a hongos. No obstante, las esporas de tamao ms
pequeo suelen producir asma con mayor frecuencia. Los mohos necesitan humedad y
calor para su reproduccin, pero sus esporas pueden soportar altas temperaturas; por
ello, suele haber altos niveles al final de la primavera, verano y otoo. Aprovechan
zonas de descomposicin de materia orgnica para su proliferacin. Los aparatos de aire
acondicionado y humidificadores favorecen su crecimiento y dispersin. Las especies
ms alergnicas son Alternaria ssp, Cladosporium ssp y Aspergillus ssp.
4.Animales: los ms alergnicos son los de pelo, que suelen estar ms en contacto con
las personas. La caspa es el principal origen de esta alergia, pero tambin hay alrgenos
en la saliva de perros y gastos, en la orina de roedores
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Rinitis Alrgica Estacional (RAE)


Es una de las manifestaciones ms caractersticas de la alergia. En la Meseta y en la
zona centro de Espaa, la RAE representa un 75% de la RA. Factores que contribuyen a
la aparicin de la RAE:
1. Herencia atpica.
2. Influencia ambiental:
a. Mes de nacimiento (primavera verano)
b. Padres fumadores
c. Casa hmeda
d. Polucin ambiental
3. Alrgenos prevalentes segn el rea geogrfica.
Epidemiologa
La RAE es la enfermedad alrgica ms frecuente. La sensibilizacin a plenes podra
afectar hasta un 25% de la poblacin general, aunque solamente un 10-15% padeceran
sntomas rinoconjuntivales. De stos, la mitad consultaran a su mdico de familia(7%),
y de ellos, solamente un tercio(2% de la poblacin) acabaran acudiendo a un alerglogo
que confirmara la RAE.
La mitad de los pacientes se automedican. La frecuencia con la que consultan al mdico
vara dependiendo de la severidad de los sntomas, de la facilidad de acceso a la
asistencia mdica y de la percepcin que el paciente tenga del beneficio teraputico. Es
poco probable que estos cambios tan llamativos y producidos en tan pocas generaciones
sean debidos a factores genticos. Es ms probable que el aumento RAE est en
relacin con factores ambientales. Se hipotetiza sobre la teora de la higiene y
adicionalmente, en relacin con la RAE parece que la polucin atmosfrica y la
exposicin precoz al polen favorecen la sensibilizacin.
La prevalencia de RAE en nios menores de 5 aos es de 11% del total de pacientes,
pero sube con su pico en la adolescencia y adulto joven, ms del 60% de los pacientes
inician los sntomas con menos de 14 aos. Despus disminuye progresivamente , y es
excepcional que debute en mayores de 40 aos. Entre un 13-38% de los pacientes con
rinitis desarrollan asma. Los sntomas de RAE persisten durante la edad adulta ,
solamente remite la rinitis en un 10-12,5% de los nios en el curso de 10 aos.
Sntomas clnicos
Los sntomas ms frecuentes son estornudos, prurito nasal, rinorrea acuosa (hidrorrea) y
congestin nasal. Pueden asociarse otras enfermedades atpicas, como conjuntivitis,
asma, urticaria o dermatitis atpica.
1. Estornudos: en la RAE, los estornudos en salvas son sntomas propios de la fase de
respuesta temprana y ocurren en el lapso de 1-2 minutos tras la exposicin alergnica.
Son ms raros en la fase tarda.
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2. Prurito nasal: se cree que depende de la estimulacin, mediante la histamina, de las


fibras finas nerviosas no mielnicas de tipo C, situadas en la porcin basal de la
epidermis o de la mucosa nasal. Es un evento que caracteriza a la fase de repuesta
temprana. Los pacientes realizan muecas faciales y se frotan frecuentemente la nariz
(saludo alrgico).
3. Rinorrea: comienza en unos 3 minutos tras la exposicin al alrgeno. Es un hecho
propio de la fase de respuesta temprana, pero tambin puede aparecer en la tarda. Se
produce por un incremento de la actividad glandular, mediada por los nervios
parasimpticos, y por el paso de plasma y protenas de gran peso molecular a travs de
los vasos sanguneos nasales, ya que la histamina, los leucotrienos y las quininas
aumentan la permeabilidad vascular.
4. Congestin nasal: sucede debido a una vasodilatacin del lecho vascular nasal que,
junto a la presencia de secreciones intraluminales y la infiltracin de clulas
inflamatorias, producen un incremento en la resistencia al flujo areo nasal. La
congestin inducida por histamina en la fase de respuesta temprana es corta, durando 30
minutos. Leucotrienos, Prostaglandinas, Bradiquininas y neuropptidos tambin pueden
causar vasodilatacin. El aumento de estos mediadores en las clulas reclutadas durante
la respuesta tarda apoya el hecho evidente de que la congestin nasal es ms
predominante en esta fase.
5. Adems de los signos mencionados, suele encontrarse una mucosa inflamada, plida
y edema de cornetes (los plipos nasales son excepcionales), hiperemia conjuntival,
edema palpebral, ojeras y pliegue de Dennie-Morgan.
Diagnstico
La valoracin inicial de la rinitis se realiza con la anamnesis y la exploracin fsica, no
precisando en numerosas ocasiones exploracin complementaria alguna.
1. Diagnstico clnico: existe bastante correlacin entre clnica y exposicin al
antgeno.
a. Anamnesis: Se anotarn los sntomas nasales y otros sntomas asociados (tos y
sibilantes), as como sus desencadenantes, tratamientos previos realizados y afectacin
en la calidad de vida. Deben recogerse los antecedentes personales y familiares de
alergia y atopia: medicacin habitual, antecedentes de traumatismo o ciruga nasal, otras
enfermedades, antecedentes a exposiciones laborales y ambientales; y duracin y
estacionalidad de los sntomas. Estos datos clnicos tienen alto valor predictivo con el
resultado de las pruebas diagnsticas in vivo e in vitro utilizadas para diagnosticar
enfermedades alrgicas.
b. Exploracin fsica: general y valorando el aspecto facial. La rinoscopia anterior es
aconsejable en la RA intermitente o RAE leve, e imprescindible en la moderada o grave
para descartar patologas asociadas. Con un rinoscopio apreciaremos el aspecto de la
mucosa nasal y del moco, la existencia de plipos, cuerpos extraos, la forma y tamao
de los cornetes inferiores, morfologa del tabique, etc. Se valorarn signos de
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conjuntivitis, se examinar el conducto auditivo externo y el tmpano y auscultacin


pulmonar.
c. Exploracin radiolgica: salvo posibles complicaciones, no suele ser necesario. En
nios, cuando haya sospecha de hipertrofia adenoidea, debe realizarse RX del espacio
nasofarngeo. Alrededor del 50% de los nios que acuden a una consulta de alergia tiene
alteraciones de los senos paranasales.
i. Rx simple de senos: Descarta sinusitis, anomalas estructurales, engrosamientos
mucosos o erosiones seas.
ii. TC de senos paranasales: Ante la sospecha de complicaciones sinusales o poliposis.
iii. Rx trax: Cuando existen sntomas respiratorios bajos.
d. Exploracin instrumental: rinomanometra no suele ser necesaria en casos de RAE.
Mediante esta tcnica se exploran las resistencias de la va area nasal, dando una
medida cuantitativa del flujo areo y de la presin intranasal.
e. Otras: Prueba de sacarina (para el estudio de la motilidad ciliar) o la biopsia de la
mucosa nasal (para el examen de los cilios, o la visualizacin de lesiones compatibles
con enfermedades granulomatosas).
2. Diagnstico patognico:
a. Hemograma. Frmula sangunea. Es frecuente que exista una moderada eosinofilia,
pero no siempre se detecta. No suelen ser imprescindible su prctica en la RAE.
b. Citologa del exudado nasal: no suele ser necesaria en casos de anamnesis clara de la
RAE. Determina el tipo de clula predominante en el exudado nasal.
c. Determinacin de IgE total srica: puede estar elevado en atpicos, pero no todos
tienen tasas altas.
3. Diagnstico etiolgico: nos permite conocer el origen y la causa del problema,
basndose en la demostracin del mecanismo IgE mediado: Se utilizan para demostrar
la presencia de anticuerpos IgE especficos.
a. Pruebas cutneas en Prick: alto rendimiento diagnstico, especialmente si se consigue
una batera de alrgenos que represente bien el ambiente al que est sometido el
paciente. Son una tcnica de eleccin en la RAE. Son las ms costo-efectivas
(sensibilidad y especificidad muy altas)
b. IgE especfica srica: es un mtodo complementario de las pruebas cutneas. No se
suele necesitar su determinacin en la RAE, excepto si se asocia a dermatitis atpica
extensa o si hay discordancia de la anamnesis con las pruebas cutnea repetidamente.
c. Provocacin nasal especfica: est indicada en RAE en caso de discordancia entre la
clnica y el resultado de las pruebas cutneas. Debe practicarse con el paciente
asintomtico
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Comorbilidad y afectacin de la calidad de vida


1. Rinitis y asma. Las relaciones entre rinitis y asma abarcan aspectos epidemiolgicos,
inmunolgicos y funcionales, y adems tienen implicaciones teraputicas. La RAE
constituye un factor de riesgo para el asma. Asma y rinitis son expresiones a diferentes
niveles de una misma enfermedad. En los rganos respiratorios, la estructura del epitelio
mucoso de la nariz es similar a la que posee el de los bronquios y existen los mismos
mediadores inflamatorios. Existe una vascularizacin mayor en la nariz, mientras que en
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el bronquio se encuentra una musculatura lisa que explica la broncoconstriccin. Por lo


tanto, al considerar un diagnstico de rinitis o asma, debe hacerse una evaluacin tanto
de las vas areas superiores como de las inferiores.
La comorbilidad de la rinitis con la conjuntivitis y el asma es un hecho habitual, bien
documentado: entre el 30% y el 80% de los pacientes con asma presentan
simultneamente rinitis, y entre el 20% y el 40% de los que padecen rinitis presentan
asma (siendo mayor esta proporcin entre los pacientes con rinitis alrgica). Otro
argumento importante, desde el punto de vista epidemiolgico, es el hecho de que
padecer rinitis alrgica o no alrgica, representa un factor de riesgo independiente e
importante para padecer asma en el futuro.
2. Comorbilidad con otras enfermedades alrgicas. Adems de la estrecha asociacin
que tiene con el asma, la rinitis alrgica se asocia tambin con otras enfermedades
alrgicas de forma muy significativa. Existe una relacin entre la rinitis y otras
enfermedades de las vas areas diferentes del asma, como la otitis media, la sinusitis
crnica, los plipos nasales e incluso con la mala oclusin dental en la poblacin
peditrica. Sinusitis, otitis media y poliposis nasal suelen asociarse menos a RAE que a
RA perenne o persistente.
Diversos estudios de prevalencia han probado que hasta el 50% de los pacientes que
consultan por rinitis padecen simultneamente conjuntivitis. De igual forma, la
asociacin entre rinitis alrgica y dermatitis atpica es tambin muy importante.
Estudios de cohortes muestran que hasta el 75% de los nios que padecen dermatitis
atpica grave en la infancia pueden desarrollar asma o rinitis alrgica en el futuro,
mientras que la prevalencia se reduce al 32% y el 15% de los que presentan un cuadro
moderado o leve, respectivamente. Incluso en los nios preescolares la presencia de
rinitis se asocia con asma y dermatitis atpica.
La asociacin de la rinitis alrgica con la alergia a alimentos tambin es frecuente.
Segn el estudio Alergolgica, realizo en 1992 sobre 3000 pacientes procedentes de las
consultas de alergologa de Espaa, el 34% de los que tienen alergia a alimentos
presentan, de manera simultnea, rinitis conjuntivitis y asma alrgica. Alrededor del
15% de los pacientes con RAE tienen alergia a frutas, frutos secos o verduras.

La RAE es una enfermedad sistmica, con sntomas predominantemente nasales. Las


manifestaciones generales son: cansancio, irritabilidad, malestar, cambios de humor y
otras alteraciones que tienen un impacto importante en la calidad de vida del paciente;
por ejemplo, afectan al descanso nocturno y tampoco es infrecuente que aparezca
cefalea. Estos y otros sntomas que limitan las actividades diarias pueden producir
frustracin e irritabilidad. Para algunos pacientes, tales manifestaciones sern incluso
peores de sobrellevar que las propias del asma.

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Importancia en la consulta y Derivacin al especialista


La RAE es una enfermedad benigna pero no por ello banal. Es una patologa crnica
prevalente que afecta a la calidad de los pacientes varios meses al ao durante dcadas y
que genera unos elevados costes directos e indirectos. La RAE, al ser la ms frecuente
de las enfermedades alrgicas, supone una consulta frecuente para el mdico de
atencin primaria, cuya actuacin va a ser clave para la mejora de la calidad de vida de
los pacientes, la cual, como hemos indicado, est notablemente deteriorada. El mdico
de atencin primaria puede influir en el curso evolutivo de la rinitis mediante sencillos
consejos de higiene y control ambiental, adems de poder instaurara un tratamiento
adecuado.
La rinitis alrgica puede ser tratada por el mdico de atencin primaria, sobre todo las
rinitis leves que responden bien al tratamiento. Pero, probablemente, muchos de estos
casos merezcan al menos una evaluacin por un especialista que precise el diagnostico
etiolgico. Cualquier rinitis moderada-intensa que no responda al tratamiento en un
plazo mximo de 1 mes debe remitirse directamente al especialista para que ste
determine de forma precisa la causa de la rinitis y los posibles factores agravantes.
Existen dos especialistas que pueden evaluar a este tipo de pacientes:
1. Alerglogo tiene una formacin sobre todo inmunolgica y est preparado
principalmente para determinar las reacciones inmunitarias y los antgenos
contra los que se dirigen esas reacciones. Determina bsicamente la verdadera
naturaleza alrgica de la rinitis y los alrgenos relevantes, en especial si tiene
signos de afectacin extranasal (asma, alergia alimentaria, eccema).
2.

Otorrinolaringlogo tiene una formacin ms anatmica y dirigida a la


posibilidad de un tratamiento quirrgico. Descarta otras causas de rinitis, sobre
todo estructurales o infecciosas.

Rinitis Ocupacional
El mecanismo puede ser alrgico, txico o neurognico. La prevalencia de rinitis
ocupacional (RO) se estima en 5% a 15%. Se define como la rinitis originada por la
exposicin a sustancias presentes en el medio laboral. Sigue en frecuencia a la rinitis
alrgica y a la rinitis infecciosa. En muchos casos no llega a conocerse el mecanismo
patognico. El epitelio de animales, polvos orgnicos, ltex y productos qumicos son
causa de RO. Existe una clasificacin de la RO en cuatro grupos: por desencadenantes,
inmunolgica, irritativa y corrosiva. En el primer caso, la exposicin ocupacional
exacerba una rinitis preexistente; la rinitis inmunolgica involucra un mecanismo
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alrgico, por ejemplo en sujetos que trabajan con animales. La rinitis irritativa obedece
a inflamacin neurognica con sensacin quemante en ojos, nariz y garganta mientras
que la corrosiva se refiere a la RO con dao permanente del sistema olfatorio o a la
intoxicacin sistmica por exposicin a grandes concentraciones de gases. De no ser
tratada, la rinitis puede derivar en asma en la gran mayora de los pacientes. Al inicio es
tpico que los sntomas empeoren en el lugar de trabajo y mejoren en los periodos de
descanso, como los fines de semana y las vacaciones.
La prevalencia de rinitis en los pacientes con asma ocupacional est entre el 76-92%.
Por otro lado, se estima que el 60% de los casos de asma por sustancias de peso
molecular alto est precedido por una rinitis. Existe una amplia variedad de ocupaciones
en riesgo de sufrir rinitis laboral debido a que hay ms de 250 sustancias implicadas en
esta enfermedad. La Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica (SEAIC)
considera que las enfermedades alrgicas desarrolladas en el entorno laboral estn
infradiagnosticadas en Espaa. Desde enero del 2007, el Ministerio de Trabajo y
Asuntos Sociales ya incluye las enfermedades alrgicas en el Cuadro de Enfermedades
Profesionales. Los trabajadores de las industrias agroalimentaria, farmacutica,
panificadoras y veterinaria-ganadera son los ms afectados por la rinitis laboral. Las
medidas de prevencin adecuadas y la vigilancia de la salud pueden evitar estas
enfermedades o su agravamiento.
El diagnstico se realiza a travs de la historia clnica y laboral del enfermo para
relacionar los sntomas con la exposicin a un alrgeno en el trabajo, y se sirve de otras
tcnicas de inmunologa y de funcionalidad nasal (rinomanometra, etc.) o respiratoria
(espirmetro, pruebas de inhalacin de antgenos, etc.), o pruebas cutneas para
determinar el grado de afectacin e intentar averiguar el agente causal. Respecto al
tratamiento, los alerglogos recomiendan al paciente evitar la exposicin al agente
causal dado que no siempre existen vacunas disponibles para cada tipo especfico de
agente causal.
El empresario est obligado a proteger la salud de los trabajadores por la Ley de
Prevencin de Riesgos Laborales. Est obligado a realizar una evaluacin del riesgo
laboral y un plan de prevencin de riesgos en el trabajo, as como una vigilancia
peridica de la salud de sus trabajadores.

Tratamiento

13

Tratamiento
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Hay un principio bsico: la rinitis y el asma son ambas afectaciones del aparato
respiratorio y cuanto ms grave es la rinitis, ms grave es el asma, por lo que la
estrategia de tratamiento, no debe perder nunca de vista este punto y por ello es
fundamental, desde atencin primaria, tratar y mejorar la rinitis en el paciente asmtico,
y viceversa, abordndolas conjuntamente y con una estrategia combinada. Ello puede
mejorar no slo los sntomas y la necesidad de frmacos, sino la propia evolucin de
ambas enfermedades.
El mdico debe educar al paciente sobre su enfermedad y sus causas. Tambin sobre
cmo evitarlas y sobre las medidas preventivas. Por ltimo, no se puede obviar la
supervisin del uso correcto de los frmacos y de las terapias prescritas.
El manejo de la rinitis alrgica comprende:
1. Evitar factores desencadenantes
2. Tratamiento farmacolgico
3. Inmunoterapia
4. Ciruga
Cuando el diagnstico clnico es evidente, debe iniciarse tratamiento sintomtico, que
incluye medidas de prevencin, y medicacin.
En las rinitis alrgicas estacionales, los lavados nasales con solucin salina mejoran los
sntomas tanto en nios como en adultos.
1. Evitar factores desencadenantes
Es fundamental evitar los factores desencadenantes del cuadro clnico, es decir, los
alergenos, pero tambin los posibles irritantes como humo de tabaco, cosmticos, etc.
En los alrgicos hay que disminuir la exposicin al alrgeno y mejorar las condiciones
medioambientales, pues la supresin total es imposible, pero la reduccin a su
exposicin puede reducir la gravedad de los sntomas. El alrgeno puede ser sospechado
e identificado por la historia clnica.
Cuando requiere una importante inversin econmica o cambios de vida sustancial para
el paciente debemos considerar la confirmacin diagnstica con los test alrgicos e
identificar el alrgeno especfico.
El mdico debe educar al paciente sobre su enfermedad y sus causas. Tambin sobre
cmo evitarlas y sobre las medidas preventivas. Por ltimo, no se puede obviar la
supervisin del uso correcto de los frmacos y de las terapias prescritas.
Los alrgenos ms comnmente asociados a enfermedades atpicas son los inhalados
(aeroalrgenos) y alimentarios. Los responsables ms frecuentes de desencadenar
cuadros alrgicos mediante inhalacin son los plenes, esporas de hongos, diferentes
tipos de caros y piel o pelo de animales (normalmente mascotas).
El objetivo, en el caso de alergia a los caros del polvo domstico, ser disminuir la
cantidad de caros en la casa, con las siguientes medidas: Mantener la vivienda
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ventilada y evitar la humedad. Puesto que los niveles elevados de humedad dentro de la
casa son esenciales para el desarrollo de los caros, intentaremos controlarla (<50%), al
igual que la temperatura ambiental (22 C como mximo), con deshumidificadores y
aire acondicionado. Suprimiremos cortinajes, alfombras, evitando acumulacin de
libros, mantas almacenadas, peluches y otros objetos en los que se pueda depositar el
polvo. Realizaremos la limpieza con un pao hmedo y/o con aspirador (no usar
plumeros ni escobas) para evitar que el polvo se traslade de un lugar a otro y por
supuesto, en ausencia de la persona alrgica (no entrar en la habitacin hasta, al menos,
3-4 horas despus de la limpieza o usar mascarilla en su defecto).
El tratamiento anticaros con bencil benzoato ha conseguido una mejora sintomtica de
la rinitis alrgica perenne. Usar mantas acrlicas y almohadas de espuma (ni de lana ni
de plumas) evitando tambin las colchas de felpa.
En caso de alergia a animales domsticos, lo mejor es evitar su compaa (no tener
animales de pelo o pluma en su casa). Pequeos roedores y pjaros, pueden producir
alergia, pero los ms frecuentes son perros, gatos y hmsters. Hay que tener en cuenta
que aunque se retire el animal del domicilio, pueden quedar restos alergnicos de l
durante cuatro a seis meses. La persona con alergia no debe acudir a otras casas u otros
lugares donde haya animales que se la produzcan.
En lo que se refiere a plenes, los anemfilos (dependen del viento para su dispersin),
constituyen el mayor problema para los pacientes que estn sensibilizados, ya que
pueden ser aerotransportados largas distancias (hasta 200 Km.). El paciente debe estar
informado sobre cul es la poca de polinizacin de las plantas a las que es alrgico a
travs de los medios de comunicacin o internet. En la pgina web de la Sociedad
Espaola de Alergologia e Inmunologia Clnica (www.seic.es ), se puede consultar el
recuento de plenes de manera peridica. Tambin hay una App para Smartphones y
Tablets, denominada Alerta Polen, donde suministran informacin ambiental para el
control de este tipo de alrgia. Recomendaciones: evitar zonas de alta polinizacin o no
salir los das en que esta sea de un nivel elevado, sobre todo si el da es caluroso y hay
sol o viento, ya que circula ms polen. Peor an si hay tormentas. No secar la ropa en el
exterior durante los das de recuento alto, pues el polen se acumula en ella.

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Tratamiento farmacolgico
Los frmacos para el tratamiento sintomtico son: antihistamnicos, corticosteroides,
descongestivos nasales y antileucotrienos. Tambin los anticolinrgicos y las cromonas.
Medicamento

Estornudos Rinorrea Obstruccin Prurito Sntomas


oculares

Cromoglicato

Intranasal

Gotas oculares

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++++
+

++
++
-

++
++
-

+
+
-

+++
++
-

++
+++

++

+++

+++

++

++

++

++

Descongestionante

Intranasal

Oral

Antihistamnico

Oral

Intranasal

Gotas oculares

Bromuro
ipratropio
Corticoides
intranasales

de +++

Antileucotrienos -

1. Antihistamnicos orales: Bloquean el ligando del receptor H1 y, por tanto, la activacin


de la histamina. demostrando ser efectivos en el control de los sntomas mediados por
ella, como los estornudos, el picor, la rinorrea y los sntomas oculares, consiguiendo,
con ello, mejorar mucho la calidad de vida del paciente, aunque, por el contrario, tienen
poco efecto sobre la obstruccin nasal. Algunos tambin poseen propiedades
antialrgicas. Todos son efectivos, pero tienen variabilidad individual. Los
antihistamnicos de primera generacin (clorfeniramina, difenhidramina, tripelenamina,
fumarato de clemastina), son antagonistas muy eficaces del receptor H1, pero poseen
numerosos e importantes efectos secundarios debidos a su accin sedativa (al ser
lipoflicos atraviesan barrera hematoenceflica) y a sus efectos anticolinrgicos (por no
tener especificidad por receptor H1, presentando tambin afinidad por receptores
muscarinicos, H2). Esto se traduce en sequedad de boca y ojos, retencin urinaria y
efectos sobre el sistema nervioso central (sedacin y alteraciones de la funcin
cognitiva y motora) por lo que se recomiendan los de segunda generacin (ebastina,
loratadina, cetiricina, fexofenadina, mizolastina) y los mal llamados de tercera
17

generacin (desloratadina, levocetirizina, rupatadina, bilastina), debido tambin a su


rpido inicio de accin que permite tomarlos cuando se necesitan y a su favorable
relacin entre eficacia y seguridad. A los antihistamnicos tambin se les exige, que no
sean cardiotxicos (astemizol y terfenadina son de segunda generacin pero
prolongaban el intervalo QT, provocando arritmias cardiacas mortales cuando se
administraban conjuntamente con macrlidos tipo eritromicina o antifungicos
imidazlicos como ketoconazol e itraconazol y/o frmacos que inhiben el sistema del
citocromo
P450.
2. Los antihistamnicos tpicos pueden ser utilizados por va intranasal u ocular, siendo los
ms usados la azelastina y levocabastina, los cuales tienen escasa absorcin sistmica.
Tienen la ventaja de su comienzo de accin rpida en menos de 20 minutos 8frente a
1.5 horas los orales) y pueden ser administrados a demanda, siendo preferidos en
algunos pacientes para las rinitis leves intermitentes en uso. A cambio, su efecto
adverso ms caracterstico es un sabor amargo y la produccin, a veces, de ligera
sedacin. En general son muy bien tolerados. En las rinitis alrgicas persistentes de
adultos y nios se sugiere no administrarlos hasta tener ms datos sobre su eficacia y
seguridad.
Los antihistamnicos, por todo lo expuesto anteriormente, estn indicados como
primera lnea de tratamiento, en la rinitis alrgica.
3. Los corticoides tpicos (beclometasona, budesonida, triamcinolona, fluticasona, furoato
de fluticasona, furoato de mometasona), son eficaces para sntomas nasales y oculares
de la rinitis, pero son particularmente efectivos en la obstruccin nasal, siendo los
frmacos ms eficaces en el tratamiento de la rinitis, especialmente con sntomas
persistentes o intensos, por lo que son de eleccin en la rinitis persistente moderadagrave. Han demostrado efectividad tanto en su uso a demanda, como continuado, pero
su mxima efectividad slo se alcanza de esta ltima forma. Generalmente, se
consideran los frmacos ms eficaces para el control del componente inflamatorio de la
rinitis, por sus efectos especficos sobre las clulas inflamatorias y los mediadores
qumicos. Estn indicados en el tratamiento de la rinitis, tanto alrgica como no
alrgica. Puede ser usado de forma profilctica en las rinitis estacionales iniciando el
tratamiento una o dos semanas antes de la estacin alrgica. Son frmacos muy
seguros, pudiendo alcanzar altas concentraciones en la mucosa nasal con mnimos
efectos sistmicos. Por su mecanismo de accin, la eficacia aparece a las 6-12 horas
tras su administracin, aunque para alcanzar su mxima eficacia se requieren dos
semanas (por ello, se pueden utilizar de forma profilctica, antes del comienzo de la
estacin polnica, en la rinitis estacional). . La absorcin sistmica es inapreciable para
la fluticasona y la mometasona, pequea para el resto y alta para la betametasona y
dexametasona, por lo que no se aconseja en tratamientos prolongados estas dos ltimas.
La presentacin en gotas intranasales de beclometasona o fluticasona que aportan una
mayor dosis, pueden usarse durante un breve perodo de tiempo hasta mejorar la
obstruccin
nasal,
continuando
con
el
spray
nasal.
Los efectos secundarios son escasos: irritacin, sequedad local y epistaxis en ocasiones
18

por aplicacin incorrecta sobre el tabique nasal. La fluticasona furoato es mejor


tolerada que la fluticasona propionato y tiene una eficacia similar. La dosis teraputica
debe ser la menor que controle los sntomas.
4. Corticoides orales: En las rinitis graves, que no responden a antihistamnicos ni a los
corticosteroides tpicos, o si existe polinosis nasal, puede recurrirse a los
corticosteroides orales o sistmicos (prednisona, prednisolona, deflazacort), durante un
corto plazo de 5-6 das o una o dos semanas en formas depot (siempre por un periodo
limitado y nunca de forma crnica), complementando de una forma segura y til a los
tratamientos tpicos, para proseguir despus, otra vez de nuevo, con los
corticosteroides tpicos y los antihistamnicos. Los corticoides inyectables o depot no
tienen indicacin.
5. Los descongestivos nasales (pseudoefedrina, oximetazolina, xilometazolina,
nafazolina), son efectivos para tratar la obstruccin nasal (aunque no mejoran prurito,
estornudos ni rinorrea), pero en un corto plazo (mximo de 7-10 das). Con su uso
prolongado (ms de 10 das), aparece taquifilaxia, produciendo inflamacin de rebote
en la mucosa nasal y provocando una rinitis medicamentosa. De utilidad para
mejorar la permeabilidad nasal antes de la administracin del corticoide intranasal
6. Los descongestionantes o vasoconstrictores orales (pseudoefedrina, fenilefrina), tienen
efectos sistmicos a nivel del SNC (irritabilidad, vrtigos, cefalea, temblor, insomnio) y
cardiovasculares (taquicardia e hipertensin), por lo que deben usarse con precaucin y
en periodos cortos (contraindicado en la presencia de arritmia, enfermedad coronaria,
hipertensin, hipertiroidismo, glaucoma, retencin urinaria y patologa psiquitrica). Se
suelen usar combinados con antihistamnicos orales, para mejorar la obstruccin nasal,
que muestra poca mejora con los primeros. Por su poca efectividad no son
generalmente
recomendables.
7.

Anticolinrgicos: Bromuro de ipratropio, por va intranasal, es muy eficaz para


controlar la rinorrea, pero no afecta a los estornudos, el prurito ni la obstruccin nasal.
Por ello, pueden ser tiles en pacientes con rinorrea que no se controla con corticoides
nasales y fundamentalmente en pacientes con rinitis vasomotora o mixta (alrgica ms
vasomotora). Debido a su accin anticolinrgica, pueden tener efectos secundarios
tpicos, que suelen ser raros y normalmente dosis dependientes.

8. Cromonas: El cromoglicato disdico y el nedocromil sdico, estn disponibles por va


intranasal e intraocular. Son menos eficaces que los corticoides intranasales y los
antihistamnicos, adems de tener una pauta incmoda (varias veces al da), que
dificulta su uso. Son poco efectivos a nivel nasal, mejorando algo su eficacia en los
sntomas oculares, pero son muy seguros y esto motiva que puedan ser tiles en
mujeres embarazadas y en nios con asma leve, cuyos padres no quieran utilizar
glucocorticoides intranasales. Precisan ser usadas varias veces al da (tres o cuatro).
19

Tambin son utilizadas en gotas oculares para los sntomas conjuntivales.


9. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (zafirlukast, montelukast), son
eficaces sobre todos los sntomas de rinitis, siendo equivalentes a los antihistamnicos
orales (loratadina), aunque menos potentes que los corticosteroides. Aunque un
metaanalisis demostr, que, comparando con el placebo, montelukast produca una
reduccin moderada, pero significativa de los datos de los diarios de los sntomas de
rinitis, no se suele dar como terapia nica, sino como coadyuvante en el tratamiento de
los pacientes que no tienen una respuesta adecuada a antihistamnicos, corticodes
nasales o ambos. Esta indicado, tambin, en el tratamiento de la rinitis alrgica
estacional, sobre todo, si est asociada con asma, ya que montelukast, ha demostrado,
en numerosos estudios, mejora tanto de sntomas bronquiales como nasales,
disminuyendo tambin la necesidad de medicacin de rescate. til en pacientes con
rinitis alrgica estacional asociada con asma o poliposis nasal que son pobremente
controlados con otros tratamientos. Tiene aplicacin tambin, para disminuir la dosis
total de corticoides inhalados, cuando altas dosis puedan producir efectos secundarios y
son de potencial utilidad, en la profilaxis del asma inducido por ejercicio. Tambin han
demostrado
eficacia
en
la
rinitis
sensible
a
aspirina.
10. Capsaicina intranasal: las evidencias actuales son insuficientes para su uso en la
prctica clnica

Inmunoterapia
Se entiende como tal, la administracin de dosis progresivamente crecientes de una
vacuna con alrgenos frente a los que el sujeto es alrgico, hasta alcanzar una dosis
eficaz, que controle los sntomas asociados a la exposicin del alrgeno o los alrgenos
causantes.
La inmunoterapia especfica subcutnea est indicada en la rinitis alrgica cuando existe
sensibilizacin demostrada mediada por IgE a antgeno nico o grupo muy reducido de
antgenos, y los pacientes no son controlados con medidas preventivas ni con
farmacoterapia o no la toleran o la rechazan. Se ha evidenciado su eficacia en
sensibilizaciones a polen, caros y determinados epitelios. Es efectiva si se administra
de forma adecuada. Requiere que sea administrada por personal cualificado con
posterior monitorizacin de 30 minutos. Durante el embarazo puede continuarse sin
aumento de dosis. Puede haber una recada al suspender la medicacin, ms frecuente
en tratamientos inferiores a 5 aos.
Se consiguen reducir los sntomas y la medicacin, con mejora en la calidad de vida.
Sus inconvenientes vienen derivados de su propia forma de administracin, pues en la
subcutnea, adems de la inyeccin, pueden producirse reacciones sistmicas graves,
20

(incluyendo shock anafilctico), durante su aplicacin. Debido a ello, su indicacin debe


considerarse sobre todo en los casos ms graves, cuando el paciente esta sensibilizado a
un solo alrgeno responsable y cuando el tratamiento farmacolgico no ha sido lo
suficientemente efectivo. Debe utilizarse durante al menos 3 aos para que persistan sus
efectos a largo plazo (despus de su cese).
En cuanto a la inmunoterapia sublingual, o deglutida tiene las ventajas de su comodidad
(es tomada por el paciente en su propia casa y no necesita acudir a un centro sanitario) y
de su seguridad (puede producir efectos adversos locales como prurito, edemas de
labios y boca, pero son muy raras las reacciones alrgicas sistmicas).
Anti- IgE: El anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab), baja los niveles de IgE
libre en la circulacin. Mejora tanto los sntomas nasales como bronquiales en los
pacientes con asma y rinitis, a la vez que reduce las visitas urgentes por asma. Su
problema es que precisa ser administrado en un centro sanitario (porque puede producir
raras, pero potencialmente graves, reacciones anafilcticas y necesita supervisin tras
poner las inyecciones). Actualmente est slo disponible por prescripcin de
especializada, no pudiendo indicarse desde atencin primaria.

Ciruga
El lugar de la ciruga se limita a la correccin de las deformidades anatmicas y, en caso
de obstruccin persistente no controlada, a realizacin de ciruga sobre los cornetes,
aunque su eficacia en este caso es dudosa. No hay ensayos clnicos aleatorios de
tratamiento quirrgico de la rinitis alrgica.
En caso de acompaarse de sinusitis crnica tambin puede ser necesaria la ciruga.
La eleccin del tratamiento depende generalmente de la gravedad y duracin de los
sntomas, del sntoma predominante y de las preferencias de los pacientes, con respecto
a terapia local o general.
Resumen:
El tratamiento con corticoides intranasales y antihistamnicos no sedantes es suficiente
en la mayora de los pacientes.
Especiales consideraciones son necesarias en asma, ancianos, mujeres embarazadas,
atletas y nios.
El tratamiento debe ser valorado a las 2-4 semanas, para en caso de no control usar
medicacin alternativa o asociada.
En casos de rinitis persistente moderada/grave es aconsejable continuar con la
medicacin un mes despus del alivio de los sntomas.
En caso de conocer el desencadenante alrgico, se puede emplear antihistamnico oral
previo a la exposicin, o corticoides tpicos 1 a 2 semanas previa a la exposicin.
Las personas que desean tratamiento a demanda, coincidiendo con sus sntomas de vez
en cuando, son controladas preferentemente con antihistamnicos:
21

Antihistamnico oral: si conjuntivitis alrgica, menor de 5 aos o preferencia por


tratamiento oral.

Antihistamnico intranasal: los dems casos.


Las personas que desean tratamiento preventivo para controlar los sntomas ms
frecuentes o persistentes:

Si predomina la obstruccin nasal: corticoide intranasal.

Si predomina los estornudos o rinorrea:


o

Si est presente una conjuntivitis alrgica: antihistamnico oral.

Si es necesario un tratamiento ms eficaz: corticoides intranasales.

Las personas que desean un alivio rpido de los sntomas, mientras acta el resto del
tratamiento:

Si predomina la obstruccin: descongestionante intranasal mximo de 7 das.

Si est usando corticoides intranasales aadir un antihistamnico oral.

Si los sntomas son muy graves, con afectacin en la calidad de vida, prednisona 20-40
mg da en adultos y 10 mg en nios durante 5-10 das.

Cmo actuar en fallos de terapia


En los pacientes que tomaban antihistamnico oral, aadir un corticoide intranasal y
revisar a las 2-4 semanas.
En los pacientes que ya tienen corticoide intranasal, asegurarse de que lo usan
adecuadamente y pasar a la dosis mxima, revisando a las 2-4 semanas.
En los pacientes con sntomas residuales con dosis mxima de corticoides intranasales,
continuar con ellos y aadir:

Si persiste prurito, rinorrea y estornudos o conjuntivitis alrgica, aadir antihistamnico


oral.

Si persiste la rinorrea despus de asociacin de antihistamnico oral y corticoide


intranasal, aadir bromuro de ipratropio.

Si el problema es la obstruccin nasal, aadir un descongestionante nasal un mximo de


7 das.
Los pacientes con sntomas persistentes con mxima terapia deben ser derivados a ORL
para su valoracin.

22

Situaciones especiales:
23

Rinitis alrgica y embarazo


Las causas ms comunes son el empeoramiento de una rinitis preexistente, alrgica,
vasomotora, inducidas por medicacin o infecciosa El riesgo-beneficio debe ser
valorado en el uso de cualquier frmaco.
El momento ms crtico en el uso de la medicacin como posible causante de
malformacin es en el primer trimestre, coincidiendo con la organognesis.
Cuando durante el embarazo hay sntomas como los picores, la conjuntivitis, los
estornudos, la hidrorrea o la congestin nasal no son problemas graves, pueden resultar
enormemente molestos para el paciente que los padece, y puede limitar en gran medida
su calidad de vida. Hay que realizar una historia clnica detallada y un examen fsico, y
determinar si hay razones para establecer una sospecha fundada de una enfermedad
alrgica. En ese caso, se remitir al alerglogo para confirmar el diagnstico.
El tratamiento de la rinitis alrgica durante el embarazo se basa en tres pilares:
1. Prevencin. Aunque es muy difcil de evitar el contacto con algunos alrgenos, se
puede minimizar siguiendo los consejos para pacientes alrgicos
2. Tratamiento de los sntomas. No todos los medicamentos que se utilizan para la rinitis
alrgica pueden ser utilizados en pacientes embarazadas.
a. Antihistamnicos: Aplicados por va oral y nasal bloquean la histamina. La FDA hace
una clasificacin para el uso de antihistamnicos durante la gestacin, de acuerdo con la
documentacin existente y la relacin riesgo/beneficio conocida. La seguridad de los
antihistamnicos de segunda generacin usados durante el primer trimestre ha sido
confirmada a travs de amplios registros de embarazos, estudios de caso-control y
estudios de cohortes (Wallace, 2008). Sin embargo, la precaucin se mantiene para unos
pocos antihistamnicos, como la difenidramina e hidroxizina. No hay estudios
epidemiolgicos para la fexofenadina y muy escasos para desloratadina, azelastina y
levociterizina. Por tanto, quedara como ms segura la loratadina y la citerizina con
riesgo B (http://www.ciberer.es/documentos/guias/ECEMC-Propositus%2032-Farmacos
%20H1A-F-11.pdf )
No obstante, son preferibles los antihistamnicos tpicos por su inicio de accin ms
rpida y su mnima absorcin, no exponiendo al feto a posibles efectos.
b. Corticoides tpicos nasales: Inhalados por va nasal reducen y mejoran el picor, el
goteo nasal y la congestin. La FDA clasifica a la beclometasona, budesonida,
fluticasona y mometasona como clase C (no se puede descartar riesgo por falta de
estudios en embarazadas) y a la triamcinolona como clase D (existen evidencias
positivas de riesgo). No se han publicado estudios sobre la administracin nasal de
glucocorticoides durante la gestacin. Sin embargo, la budesonida inhalada no se ha
considerado teratgena y se usa en mujeres gestantes que tiene asma.
c. Vasoconstrictores: No se recomienda su uso en mujeres gestantes, puesto que la
medicacin puede transmitirse al feto. Existe un posible factor de riesgo de
malformaciones abdominales, especialmente en el primer trimestre del embarazo. En
caso de ser necesario, el uso de descongestionantes tpicos tiene mayor perfil de
24

seguridad que los orales en el primer trimestre, aunque es deseable en episodios muy
cortos y fuera del primer trimestre, ya que no ha sido estudiado.
d. Estabilizadores de los mastocitos: son medicamentos no esteroides que reducen la
inflamacin impidiendo la liberacin de los agentes qumicos. Entre ellos est el
cromoglicato. Excelente perfil de seguridad pueden utilizarse en mujeres gestantes. La
necesidad de su uso frecuente, cuatro veces al da y su reducida eficacia con respecto a
otros frmacos limita su aceptacin por los pacientes (riesgo B).
e. Montelukast es tambin un tratamiento seguro, como ha sido puesto de manifiesto en
el tratamiento del asma (riesgo B).
f. Tratamiento de la causa mediante vacunas. Inmunoterapia. Deben de ser siempre
prescritas por un alerglogo. Sin embargo, no debe iniciarse su administracin cuando
la paciente est embarazada, y si estaba vacunndose previamente la dosis debe ser
cuidadosamente monitorizada por el riesgo de la reaccin alrgica a las mismas.
Nios
Las rinitis infantiles ms frecuentes son debidas a infecciones respiratorias. En la
rinorrea purulenta unilateral hay que sospechar un cuerpo extrao nasal. En las
bilaterales hay que sospechar alteraciones inmunolgicas o de la motilidad ciliar. Otra
causa unilateral es la atresia de coana.
En caso de presencia de plipos es necesario descartar una fibrosis qustica.
El tratamiento de la rinitis alrgica en nios es, en lneas generales, semejante al del
adulto, debiendo comenzar con la evitacin del alrgeno. Los corticoides intranasales
prescritos deben ser los de menor biodisponibilidad sistmica, como la budesonida,
mometasona o fluticasona, no habindose advertido efectos en el crecimiento de los
nios con el uso de ellos. No obstante, debe monitorizarse el peso y talla.
La cetirizina oral y la loratadina pueden utilizarse desde los 2 aos de edad. Los
antihistamnicos intranasales, desde los cinco aos.
No hay evidencias acerca del beneficio de agregar antihistamnicos a los esteroides
nasales tpicos en nios con rinitis alrgica, por lo que es importante considerar si los
costes y efectos adversos de los antihistamnicos lo justifican.
Las rinitis de causas alimentarias se acompaan casi siempre de manifestaciones orales
y digestivas. El reflujo gastro-esofgico puede condicionar una rinitis en los nios ms
pequeos.

Ancianos
Las causas ms frecuentes de rinitis son las inducidas por medicacin, en las que
predomina la obstruccin, las debidas a hiperreactividad colinrgica, la cual se asocia
25

con una profusa rinorrea acuosa que puede agravarse con las comidas y las ocasionadas
por atrofia de la mucosa nasal, que condiciona sequedad y congestin nasal.
Los corticoides nasales pueden ser utilizados de forma segura, ya que no causan
cambios atrficos en la mucosa nasal.
Con respecto a los antihistamnicos, es importante la utilizacin preferente de los de
segunda generacin, los cuales no suelen inducir sedacin y efectos anticolinrgicos.
Los descongestionantes orales deben ser empleados con precaucin, debido a la posible
presencia de patologa prosttica y cardiovascular, por lo que no se aconsejan como
medicamentos de eleccin.
El bromuro de ipratropio debe usarse con precaucin en caso de glaucoma o hipertrofia
prosttica.

Atletas
La medicacin dada a un atleta de nivel, debe reunir dos requisitos: no estar en la lista
de productos dopantes y no disminuir sus resultados deportivos. Antes de realizar una
competicin el atleta debe apreciar si el frmaco que emplea est en la lista. En
ocasiones, la lista de productos doping del COI no coincide en su totalidad con algunas
federaciones internacionales de ciertos deportes. Los antihistamnicos estn permitidos
en el COI pero pueden estar prohibidos en la federacin internacional de algunos
deportes.
La terapia ptima para un atleta con sintomatologa de rinitis alrgica consiste en
evitacin del alrgeno, en combinacin con un antihistamnico de segunda generacin
y/o corticoide intranasal. El cromoglicato puede ser usado 30 minutos antes de
comenzar la competicin.

Asma
Multitud de estudios recientes, llevados a cabo en diferentes continentes y pases, por
mdicos especialistas de todo tipo, demuestran que la nariz (rinitis), los senos nasales
(sinusitis) y los bronquios (asma bronquial) estn ntimamente ligados, vindose
26

afectados, por procesos inflamatorios, de caractersticas similares, de tal forma que se


aboga por el concepto de One Airwayuna sola va area, incidiendo en la
necesidad de establecer conexiones entre estas distintas enfermedades y rganos, ya que
comparten mecanismos etiopatognicos, epidemiolgicos y fisiopatolgicos, lo cual
cobra una especial importancia, a la hora de abordar el diagnstico y por tanto el
tratamiento de cualquier paciente, que presente patologa de las vas areas y no slo de
stas, sino tambin de la ocular (rinoconjuntivitis) y/o la digestiva, porque, aunque
poco conocido, cada vez son ms los estudios que evidencian, una ntima conexin o
interrelacin entre la alergia respiratoria y esta ltima (la primera, puede ser causa o
consecuencia de una alergia alimentaria a alimentos vegetales o al marisco, o ser
responsable, de forma directa, de una inflamacin en el esfago -esofagitis eosinoflica-,
estmago o intestino, por no mencionar el reflujo gastroesofgico como uno de los
principales factores desencadenantes de asma bronquial adems de ser frecuente
mecanismo etiopatognico en la produccin y mantenimiento de la tos crnica).
Por otra parte los estudios clnicos, epidemiolgicos y patolgicos han puesto de
manifiesto que tanto el asma como la rinitis son enfermedades heterogneas y no es
posible considerar a todos los pacientes como afectos de una misma enfermedad. Por
ello, el consenso actual, sobre todo en el asma, es determinar la existencia de diferentes
fenotipos, al igual que est sucediendo en otras enfermedades respiratorias como la
EPOC, pues existen algunas evidencias que la identificacin del fenotipo del paciente,
puede ayudar a su tratamiento y orientarlo en relacin a l. La clasificacin del asma en
diferentes fenotipos se puede abordar desde diversos puntos de vista: criterios clnicos o
fisiopatolgicos (gravedad, exacerbaciones, resistencia al tratamiento), otros
relacionados con los factores desencadenantes (Asma inducido por ejercicio o por AAS
y otros AINES) o con los hallazgos patolgicos, como la inflamacin (eosinoflica,
neutroflica,). En el asma infantil, a partir del seguimiento de la corte de Tucson, se
definieron tres fenotipos o modelos evolutivos del nio con sibilancias (sibilancias
precoces transitorias; sibilancias persistentes no atpicas; sibilancias atpicas). Como es
lgico, puede existir una amplia superposicin entre las diferentes categoras y adems
es probable que un fenotipo especfico no sea permanente sino que pueda variar con el
tiempo.
Por otro lado, el asma y la rinitis son enfermedades comunes y altamente prevalentes
(el 20% a 40% de los pacientes con rinitis tiene asma y el 70% a 90% de los pacientes
con asma tiene rinitis) que en la vida real, los mdicos de familia, pediatras,
alerglogos, neumlogos y otorrinolaringlogos, se encuentran, prcticamente, a diario,
en sus consultas. Esta fragmentacin de la asistencia mdica, da lugar a que pacientes
con la misma patologa o patologas relacionadas, sean valorados por distintos
profesionales, que deberan, por tanto, mejorar la coordinacin entre ellos, para
consensuar criterios diagnsticos y de tratamiento, as como protocolos de derivacin a
especializada, ya que la mayora de las enfermedades tienen repercusiones ms all del
rgano al que afectan prioritariamente. As, en Espaa, segn los datos del estudio
RINAIR, el 71% de los pacientes asmticos atendidos en las consultas de neumologa,
27

presenta rinitis y de hecho, la rinitis, es un factor de riesgo para el asma, independiente


de la alergia. Esta proporcin, es claramente superior al azar, como lo demuestra,
tambin, el dato que sita la prevalencia del asma en pacientes no rinticos como
inferior al 2%. Por otra parte, diferentes estudios demuestran que la presencia de rinitis
alrgica, empeora normalmente el asma, incrementando el nmero de crisis asmticas,
la necesidad de medicacin de rescate, las visitas mdicas a atencin primaria,
especializada y servicios de urgencias, e incrementando el nmero de hospitalizaciones
por dicha enfermedad. Todo ello supone un grave problema de salud pblica, no slo a
nivel nacional, sino a nivel mundial, que constituye tambin un importante problema
econmico, adems del sanitario, pues se calcula que el gasto ocasionado por la
asistencia y tratamiento del asma, en los pases industrializados, oscila entre el 1% y el
2% del gasto total sanitario. En Espaa, se pblico en 2009, el estudio ASMACOST,
sobre farmacoeconomia en el asma, concluyendo que el coste anual del asma en Espaa
es de 1.480 millones de euros (1.726 euros por paciente), estando condicionado
alrededor del 70% del coste total, por su mal control y manejo.
Tambin existe un gran estudio poblacional, para evaluar los costes reales, asociados a
la rinitis alrgica en Espaa, (estudio FERIN), pero en lo que todos los estudios estn de
acuerdo es que lo mejor que se puede hacer para optimizar el gasto sanitario, es la buena
atencin al paciente y el uso adecuado de los frmacos ya que los asmticos y rinticos
que menos gastan, son aquellos que se encuentran bien controlados. No hay que olvidar
que estas enfermedades suponen, adems, un gran impacto en la calidad de vida del
paciente, por lo que dicho control, repercutir, a su vez, en la mejora de todos los
parmetros relacionados con ella y si tenemos en cuenta que la clasificacin de
gravedad de la rinitis, se establece en relacin a criterios que afectan al impacto en las
actividades diarias del paciente y por tanto, a su calidad de vida, la mejora de estos
parmetros puede llegar a suponer la bajada de un escaln o dos a la hora de etiquetar o
clasificar la gravedad de este paciente con el beneficio general que ello conlleva.

Bibliografa
1. SEMERGEN DoC Alergias. Documentos clnicos SEMERGEN. Agustina Cano
Martin, Paloma Casado Prez, Rafael ngel castro Jimnez, M Nuria
Fernndez de Cano Martn, Francisco Javier Fonseca del Pozo, Carmen Gmez
Gonzlez, Julio Antonio Heras Hitos, Gabriel Jimnez Moral, Soledad Jimnez
28

Timn, David Palacios Martnez, Jos Ignacio Prieto Romo, Mercedes Ricote
Belinchn, Armando Santo Gonzlez. EDICOMPLET saned GRUPO 2011.
http://www.semergen.es/semergen/catalogo-editorial/alergias
2. Revista
de
Rinologa.
VOLUMEN
XIV
NMERO
1,
2014
ISSN:
1578-4290
http://www.portalrinitis.com/publicaciones_files/pbl118_1365ab131_rinologia_
1_2014.pdf
3. Libro de la fundacin de las enfermedades alrgicas de la fundacin BBVA (caps
7 al 11): http://www.alergiafbbva.es/alergia.pdf
4. http://www.portalrinitis.com/publicaciones_files/pbl116_1136ab131_bi_nov13_
13008.pdf
5. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision.
http://www.ariaenespanol.org/textos/ARIA%202010.pdf
6. http://www.whiar.org/
7. Tratamiento de la Rinitis alrgica y su impacto en el asma. Gua de bolsillo,
ARIA 2008. http://www.ariaenespanol.org/textos/guia_de_bolsillo.pdf
8. Sociedad espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica. http://www.seaic.org/
incluye en el apartado de aplicaciones Alerta Polen y Alergo Alarm
9. Gua mini Gema 2009 para el abordaje diagnstico y manejo de asma y rinitis:
http://www.gemasma.com/images/stories/GEMASMA/Documentos/miniGEMA
/files/mini%20gema%202009.pdf
10. Gua clnica sobre Rinitis Fisterra. www.fisterra.com

29