TUBERCULOSIS

La tuberculosis (TB) es la enfermedad granulomatosa necrosante cronica causada

por el bacilo cido-alcohol resistente (BAAR) Mycohacterium tuberculosis o las
especies estrechamente reladonadas Mycobacterium afriainum y Mycohaclerium.
Localizaciones mas comunes: pulmn, extrapulmonares: ganglios linfticos,
pleura, huesos y articulaciones.
Se transmite de persona a persona por inhalacin de nucleos goticulares (1-5
mcm de dimetro) infecciosos aerolizados por los pacientes afectos de TB
pulmonar, 1-5 organismos son suficientes para causar infeccin.
AGENTE PATOGENO
- M. tuberculosis
- M. africanum
- M. bovis
Bacilo delgado, inmvil, asporogeno, no productor de toxinas que puede tener un
aspecto arrosariado y mide aproximadamente de 2-4 mcm de largo. Aerobio
facultativo de crecimiento lento (18-24 hrs), puede persistir intracelularmente
durante periodos de tiempo prolongados.
BAAR: recubrimiento cereo de acido micolico y de otros lipopolisacaridos
complejos.
Puede producirse la inoculacin cutnea directa (infrecuente), M. bovis puede ser
transmitida por via gastrointestinal, por lo general por leche contaminada.
EPIDEMIOLOGIA
2009 cifra de 9.4 millones de nuevos casos de TB y 1.7 millones de muertes como
consecuencia de esta. 55% de los casos se produjeron en Asia, el 30% en Africa.
Se produce en mayor frecuencia en hombres que en mujeres, la prevalencia
alcanza un pico en adultos jvenes. La infeccin por VIH acelera la historia natural
de la enfermedad y favorece la progresin de la infeccin a TB activa. Cifra de 1.1
millones de personas infectadas por VIH con TB en todo el mundo, 80% residen
en Africa. Es la causa principal de muerte en infectados por VIH.
En USA la incidencia de TB en 2008 fue de 4.2 por cada 100,000 hab, con 12,904
casos notificados. Prevalencia en adultos mayores. Aproximadamente 10% de los
pacientes con TB en USA se encuentran infectados por VIH.
TB multirresistente (MR): organismos resistentes a isoniazida (INH) y rifampicina
(RIF)
TB extremadamente resistente (XDR): MR mas resistencia a fluoroquinolonas
(FQ) y un inyectable de segunda lnea (kanamicina, amikacina o capreomicina).
Infeccin tuberculosa latente (ITBL): una prueba cutnea de tuberculina (PTC) o
ensayo de liberacin de interfern gamma (IGRA) positivos y sin enfermedad
activa.
BIOPATOLOGIA

La contagiosidad de un paciente viene determinada por el estado de la

baciloscopia del esputo (BAAR de 3 a 4 +), intensidad y frecuencia de la tos,
presencia de enfermedad pulmonar cavitaria y las caractersticas del espacio fsico
ocupado por la fuente (ventilacin y recirculacin de aire).
Solo 1/3 de las personas con TBP y examen directo de esputo BAAR muy positivo
generan aerosoles que contienen organismos viables.
Variables importantes: virulencia del organismo, inmunidad innata,
susceptibilidad de las poblaciones expuestas.
Tb primaria: manifestaciones clnicas menores, de 2-13 semanas despus de la
infeccin primaria se desarrolla una inmunidad adaptativa especifica que limita la
replicacin bacteriana. En este intervalo de tiempo tambin puede producirse una
tb pleural. La infeccin primaria se acompaa de una diseminacin oculta de M.
tuberculosis y los factores del husped tienen una gran influencia sobre el
eventual desarrollo de TB primaria progresiva, frecuente en nios menores de 4
aos de edad, que se hallan en riesgo de meningitis tuberculosa y de TB miliar y
en los que tienen enfermedades subyacentes. En aprox 40% de las personas
infectadas por VIH expuestas a individuos con TB infecciosa se desarrolla una TB
activa y se da en un marco de tiempo comprimido (120 dias). En huspedes
normales, hay un riesgo de aprox. 2-5% de que la infeccin primaria progrese en
los 2 primeros aos a TBP. El riego puede ser mayor si la exposicin al caso ndice
es particularmente intensa. Los granulomas son el foco de la infeccin y el
distintivo de la infeccin TB primaria y derrame pleural. Los granulomas pueden
ser responsables de la diseminacin local de la infeccin inicial. El foco primario se
cura con fibrosis y posiblemente calcificacin. La Tb pleural se resuelve tambin
sin tratamiento, aunque con mayor riesgo de reactivacin.
La mayora (>95%) de las personas infectadas entran en un periodo de latencia
clnica. Durante este periodo de latencia se mantiene por el sistema inmunitario
activo. La evidencia de tal latencia es el mayor riesgo de reactivacin de TB una
vez que sobreviene la inmunosupresin. En infectados por VIH, este riesgo puede
estar cercano al 5-10% por ao. Durante la latencia se produce replicacin
bacteriana como se pone de manifiesto por el hecho de que el tratamiento de la
infeccin latente con INH y otros agentes activos solo en la fase de crecimiento
disminuye acusadamente el riesgo de reactivacin. Prueba cutnea de tuberculina
y ensayo de interfern gamma siguen siendo positivos en la mayora de los casos.
Activacin tarda (reactivacin): puede seguir a un fenmeno de
inmunosupresin manifiesto o al desarrollo de afecciones comrbidas o producirse
sin un claro antecedente. En un husped con inmunidad preexistente lleva a una
vigorosa respuesta inflamatoria y en el caso de enfermedad pulmonar, al
desarrollo de granulomas con caseificacin y a enfermedad pulmonar cavitaria.
Se asocia con una inmunosupresin sistmica transitoria causada por 2 citocinas
proinflamatorias pero inmunosupresoras, factor de crecimiento transformante beta
e IL 10 (producidas en exceso por monocitos circulantes activados, clulas T)
El pulmn es el sitio de la mayora de los casos de reactivacin de TB. Distintivo
anatomopatologico: granulomas con caseificacin y clulas gigantes
multinucleadas de Langerhans. El material caseoso contiene BAAR, M.

tuberculosis se multiplica de modo exuberante en el caseum lquido. El esputo

expectorado contiene citosinas, aumentadores y reductores de la respuesta
inmunitaria e inflamatoria.
Lavado broncoalveolar: alveolitis linfoctica con entrada de macrfagos inmaduros,
que representan aparentemente monocitos atrados desde la sangre.
En personas infectadas por VIH con inmunosupresin avanzada, los granulomas
pueden estar escasamente formados o ausentes, hay infiltracin con clulas
epitelioides espumosas, que son en realidad macrfagos.
La TB extrapulmonar puede afectar a cualquier rgano. El foco vertido puede ser
antiguo o uno sembrado durante una diseminacin reciente en la infeccin
primaria. Se da en la TB pleural, pericarditis, meningitis (el foco parameningeo se
denomina foco de Rich), peritonitis y artritis. La tb pleural representa una reaccin
HTT in situ con activacin de las clulas T colaboradoras TH1, citosinas
abundantes (interfern gamma y TNF alfa) y apoptosis.
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