FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama
Peser
ta
Nama
Aseso
r

:
: Agnes Nurlita Esti
Rahayu

Tanggal/W
aktu

_____________, ____________

TUK

Sewaktu/Tempat
Kerja/Mandiri*)
*) coret yang tidak sesuai

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh
isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan
apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda
dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap
elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri
Nomor Skema
Sertifikasi
Judul Skema
Sertifikasi
Kode Unit
Kompetensi
Judul Unit
Kompetensi
Elemen
Kompetensi
Nomo
r KUK

1.1

1.1.1

1.1.2

Kemampuan melakukan pengujian laboratorium dengan prinsip

penghitungan partikel/sel
1.Penghitungan sel/partikel dengan cara manual

Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Penilai
an
B
K
K

Diisi
Bukti-bukti
Asesor
Penduku
ng
V A T M

Apakah Anda dapat mempersiapkan dan

manganalisis bahan biologis?
Apakah Anda dapat memastikan identifikasi
pasien?
Apakah Anda dapat melakukan pengambilan
sampel darah vena?

1.1.2.
1

Apakah Anda dapat memastikan keseuaian

1.1.2.
2

Apakah Anda dapat melakukan komunikasi

data dan persiapan pasien ?

terapeutik dengan pasien

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015

FORM APL-02

1.1.2.
3

1.1.2.
4

Apakah Anda dapat memposisikan pasien

supaya nyaman pada saat diambil
darahnya?
Apakah Anda dapat mempersiapkan
peralatan yang digunakan untuk
pengambilan darah vena?

1.1.2.
5

Apakah Anda dapat melakukan pengambilan

1.1.2.
6

Apakah Anda dapat melakukan

1.1.2.
7

Apakah Anda dapat melakukan penutupan

1.1.2.
8

Apakah Anda dapat menginformasikan

1.1.2.
9

1.1.3

1.1.3.
1

1.1.3.
4

1.1.4

1.2

1.2.1

sampel darah vena?

penampungan sampel darah vena?

bekas tusukan pengambilan darah vena?

kepada pasien kapan hasil selesai?

Apakah Anda dapat melakukan distribusi
sampel ke masing-masing bagian
pemeriksaan?
Apakah Anda daoat melakukan pemeriksaan
jumlah lekosit secara manual?
Apakah Anda dapat menyiapkan peralatan
dan reagen yang dibutuhkan untuk
pemeriksaan jumlah lekosit secara manual?
Apakah Anda dapat melakukan
penghitungan sel lekosit secara mikroskopis
menggunakan bilik hitung?
Apakah Anda dapat melakukan pelaporan
hasil pemeriksaan jumlah lekosit ?
Apakah Anda dapat melakukan interpretasi
hasil?
Apakah Anda dapat menjelaskan hubungan
antara hasil pengujian dengan nilai rujukan?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015

FORM APL-02

Apakah Anda dapat menggabungkan antara

1.2.2

hasil pengujian dengan kriteria

pengendalian mutu internal?

1.2.3

1.3

Apakah Anda dapat melakukan investigasi

terhadap hasil yang tidak lazim?
Apakah Anada mengetahu yang dimaksud
dengan penjaminan mutu?
Apakah Anda dapat melakukan penilaian

1.3.1

kelayakan hasil proses dan tindakan

perbaikan pemantapan mutu internal?
Apakah Anda dapat melakukan penilaian

1.3.2

kelayakan hasil proses dan tindakan

perbaikan pemantapan mutu eksternal?

1.3.3

1.3.4

1.4.1

Apakah Anda dapat menyebutkan jenis-jenis

kesalahan yang terjadi di laboratorium?
Apakah Anda dapat melakukan
validasi/verifikasi alat dan metode tes?
Apakah Anda dapat menggunakan peralatan
proteksi diri di laboratorium?
Apakah Anda dapat mempraktekkan higiene

1.4.2

dan pengontrolan infeksi di lingkungan

laboratorium?

1.4.3

Apakah Anda dapat menggunakan alat-alat

safety di laboratorium?
Apakah Anda dapat memilih dan

1.4.4

menggunakan desinfektan dan alat

sterilisasi di laboratorium?
Apakah Anda dapat melakukan tindakan

1.4.5

darurat saat terjadi kebakaran di lingkungan

kerja/ laboratorium?

Elemen
Kompetensi

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015

2. Pengoperasian dan pemeliharaan alat evaluasi sel darah otomatis

FORM APL-02

2.1.1

2.1.2

Penilai
an
B
K
K

Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Nomo
r KUK

Diisi
Bukti-bukti
Asesor
Penduku
ng
V A T M

Apakah Anda dapat menjelaskan tentang

alat Hematology Analyzer XE-5000 ?
Apakah Anda dapat Menggunakan alat
Hematology Analyzer XE-5000 ?
Apakah Anda dapat melakukan

2.2

pemeliharaan alat Hematology Analyzer XE5000?

Elemen
Kompetensi

3.Identifikasi sumber pengganggu pada alat tersebut dan melakukan

tindakan perbaikan jika diperlukan
Diisi
Penilai
Bukti-bukti
Daftar Pertanyaan
an
Asesor
Penduku
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
B
ng
K
V A T M
K

Nomo
r KUK

Apakah Anda dapat melakukan identifikasi

3.1

risiko/sumber pengganggu dari alat

Hematology Analyzer XE-5000?
Apakah Anda dapat melakukan tindakan

3.2

perbaikan dari alat Hematology Analyzer XE5000 ?

Rekomendasi Asesor :

Peserta :
Nama
Tanda
tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor

Nama
No. Reg.
Tanda
tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015

FORM APL-02