Anda di halaman 1dari 2

PETUNJUK PENGISIAN FORM SKRINNING GIZI

ANAK
RSU
AT-TUROTS AL-ISLAMY

No. Dokumen:

No. Revisi:
00

Halaman:
1/1

Disahkan Oleh:
Direktur,
SPO

Tanggal Terbit:
dr. Ratna Ekawati

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN
PROSEDUR

Skrining gizi awal untuk pasien anak adalah melakukan


anmnesa yang berhubungan dengan keadaan gizi pasien
dengan usia dibawah 18 tahun, untuk menentukan status gizi
dan rencana tindakan terhadap pasien berkaitan dengan
pemberian diet, yang dilakukan saat pasien datang. Skrining
ini dilakukan oleh Dietisien.
1. Acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
skrining gizi awal
2. Acuan pasien terindentifikasi atau status gzinya sejak
masuk ke rumah sakit
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum At-Turots Al-Islamy
tentang Kebijakan Pelayanan Gizi
1. Deietisien mengucapkan salam kepada pasien dan
keluarganya
2. Dietisien menanyakan Identitas pasien sesuai dengan
prosedur
3. Dietisien melakukan skrining gizi sesuai dengan
pertanyaan-pertanyaan untuk skrining gizi. Skrining
gizi menggunakan kriteria Strong Kids, dengan
pertanyaan sebagai berikut :
a. Langkah pertama : apakah pasien anak tampak
kurus jika iya lingkari score 1 jika tidak lingkari
score 0
b. Langkah kedua : apakah pasien anak terdapat
penurunan berat badan/ 3 bulan terakhir berat
badan tidak naik jika iya lingkari score 1 jika tidak
lingkari score 0.
c. Langkah ketiga : apakah pasien anak terdapat
diare 5 kali/hari dan muntah > 3

kali/sehari dalam seminggu terakhir


atau
asupan
makanan
berkurang
selama 1 minggu terakhir ) jika iya lingkari
score 1 jika tidak lingkari score 0.
d.
Langkah keempat :apakah pasien
terdapat penyakit khusus/ keadaan yang
menyebabkan beresiko malnutrisi jika iya lingkari
score 1 jika tidak lingkari score 0.
e. Langkah keempat : total nilai score di atas dengan
criteria
Risiko srendah = 0
Risiko sedang = 1-3
Risiko tinggi = 4-5
f. Langkah kelima : apabila terdapat risiko sedang
dan tinggi , Dietisien melakukan perbaikan dan
meningkatkan asupan gizi, pantau dan kaji ulang.
UNIT TERKAIT
DOKUMEN TERKAIT

1
2
3
1.
2.
3.

Instalasi Gizi
Unit Rawat jalan
Unit Rawat Inap
Form skrinning gizi anak (Form-9b)
Form Asuhan gizi
Form 13