Anda di halaman 1dari 31

CASE REPORT

TATALAKSANA
KEGAWATDARURATAN PADA
TRAUMA KEPALA

Oleh :
dr. Angie Erditha

Pembimbing :
dr. H. Agung Suhartono

INTERNSIP RSUD INDRAMAYU

2016-2017STATUS CASE REPORT

I.

II.

KETERANGAN UMUM
Nama

: Tn. H.

Usia

: 22 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status

: Belum menikah

Alamat

: Balongan

ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Penurunan kesadaran

Anamnesis Khusus

Os mengalami penurunan kesadaran setelah mengalami


kecelakaan motor 15 jam SMRS. Sebelumnya os melajukan motor dengan
kecepatan tinggi tanpa helm, secara tiba-tiba motor kehilangan
keseimbangan saat os hendak berbelok, sehingga os jatuh dari motor dan
kepala membentur aspal. Setelah kejadian tersebut os tidak sadarkan diri
dan muntah tanpa disertai perdarahan dari telinga, hidung dan mulut.
Terdapat riwayat fase sadar diantara ketidaksadaran. OS sempat ditangani
di PKM lalu dibawa pulang ke rumah sebelum akhirnya dibawa ke RSUD
Indramayu.

PEMERIKSAAN FISIK
A. 1. Keadaan Umum

: Tampak sakit berat

2. Gizi

: Cukup

3. Tanda vital

Tekanan darah : 130/70 mmHg


Nadi

: 84 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: afebris

B. Interne
Jantung

Bunyi jantung murni reguler

Paru-paru :

VBS, sonor, kiri = kanan, normal

Abdomen :

Datar, lembut, bising usus (+) normal


NT (-), NL (-), DM (-)
Hepar dan lien tidak teraba

C. Pemeriksaan Lokal
a/r parietal dextra : hematom uk + 5x3x2 cm, lesi laseratum batas tidak rata
dasar os.cranii kotor uk + 5x2x2.5 cm
a/r frontal dekstra : VE (+) multiple
D. Pemeriksaan Psikis
Isi kesadaran

: tidak ada kelainan

Hubungan psikis

: tidak ada kelainan

Emosi

: tidak ada kelainan

Intelek

: tidak ada kelainan

Pikiran

: tidak ada kelainan

Kelakuan

: tidak ada kelainan

E. Pemeriksaan Neurologis
1. Kesadaran
GCS :

Mata

Gerakan

Suara

2. Tanda-tanda rangsang meningen


Kaku kuduk

tak ada

Brudzinsky I

tak ada

Brudzinsky II

tak ada

3. Saraf Otak
N. I :

Pembauan

: tak ada kelainan

N. II :

Visus

: tak ada kelainan

Kampus

: tak ada kelainan

Fundus

: tak ada kelainan

N. III, IV, VI :
Ptosis

: (-)

Strabismus

: (-)

Nistagmus

: (-)

Gerakan Bola Mata

: baik ke segala arah

Pupil
Bentuk

: bulat

Isokor

: anisokor

Rangsang cahaya : Direk +/+


Indirek +/+
N. V :
Rasa raba

: dalam batas normal

Rasa nyeri

: dalam batas normal

Rasa suhu

: dalam batas normal

Motorik

: dalam batas normal

M. masseter

: tak ada kelainan

M. temporalis

: tak ada kelainan

Nyeri tekan

: tak ada kelainan

Supra orbital

: tak ada kelainan

Infra orbital

: tak ada kelainan

Mentalis

: tak ada kelainan

Coroca refleks

: tak ada kelainan

Alis mata

: tak ada kelainan

Lipatan hidung

: tak ada kelainan

Angkat alis mata

: +/+

Sudut mulut

: tak ada kelainan

N. VII :

Rasa kecap 2/3 lidah bagian depan : dalam batas normal


Gerakan patologis

: (-)

N. Cochlearis

: dalam batas normal

N. Vestibularis

: dalam batas normal

N. VIII :

N. IX, X :
Suara : tak ada kelainan
Kontraksi palatum

: tak ada kelainan

Menelan : tak ada kelainan


N. XI :
Angkat bahu

: tak ada kelainan

Melihat ke kiri dan kanan: tak ada kelainan


N. XII :
Keluarkan lidah

: simetris

Atrofi

: (-)

Kontraksi fibrilair

: (-)

Tremor

: (-)

4. Motorik
Atrofi

: (-)

Kontraksi

: tak ada kelainan

Fasikulasi

: (-)

Kekuatan kontraksi otot

: tak ada kelainan

Tonus otot

: tak ada kelainan

Gerakan involunter

: (-)

5. Sensibilitas
Permukaan :
Rasa raba

: tak ada kelainan

Rasa nyeri

: tak ada kelainan

Rasa suhu

: tak ada kelainan

Arah gerak

: tak ada kelainan

Rasa tulisan

: tak ada kelainan

Stereognosi

: tak ada kelainan

Dermografi

: tak ada kelainan

Romberg test

: tak ada kelainan

Vibrasi

: tak ada kelainan

Dalam :

Tanda-tanda iritasi radiks :


Kering

: (-)

Laseque

: (-)

6. Koordinasi
Intensio tremor

: tak ada kelainan

Tes telunjuk hidung

: tak ada kelainan

Tes tumit lutut

: tak ada kelainan

Ataksia

: (-)

Disarthria

: (-)

7. Saraf vegetatif
Miksi

: spontan

Defekasi

: spontan

8. Refleks-refleks :
Oculocephalic :
Lengan :

Kulit

Biseps

: +/+

Triseps

: +/+

Ulna

: +/+

Radiar

: +/+

Epigastrik : +/+
Mesogastrik : +/+
Hipogastrik : +/+

Tungkai :
Patologi :

KPR

: +/+

APR

: +/+

Hoffman Tromer : -/Babinsky : -/-

Clonus :

Patella

: -/-

Achilles

: -/-

9. Liquor Cerebro Spinalis


III.

: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
-

Hematologi Pre Op
Hb

: 8,9 gr/dL

: 17.600 /mm3

Ht

: 27 %

Tr`

: 238000 /mm3

Hematologi POD 1
Hb

: 8 gr/dL

: 25.000 /mm3

Ht

: 30 %

Tr`

: 200.000 /mm

Pemeriksaan Radiologis :
-

Foto Polos Schedel AP Lateral


Kesan : Closed Fracture a/r Midparietal. Fracture depressed > 1
Tabula.

Foto CT-Scan Kepala


Kesan : Epidural Hematoma a/r Midparietal.

Foto Polos Thoraks PA


Kesan : Tidak tampak pembesaran jantung.
Tidak ada TB paru aktif.

IV.

LAPORAN OPERASI
Jenis operasi

: Cranitomy Elevasi

Indikasi operasi : fraktur depressed


DK/ pra-bedah : Moderate HI + EDH a/r temporoparietal + # linear
a/r temporoparietal
DK/ post-bedah : sesuai
Kelainan yang ditemukan (a/r midparietal) :
1. ditemukan fraktur depressed > 1 tabula, ukuran 3x2 cm,
interlocking
2. laserasi dura (+) pada 2 tempat, ukuran masing-masing 0,5x0,1 cm
3. SSS intak
4. GCS pre-op 9
V.

DIAGNOSIS
Post Craniotomy Elevasi ai EDH a/r temporoparietal + Fracture Linear
a/r temporoparietal + Moderate Head Injury

VII.

PENATALAKSANAAN
Umum : Observasi GCS, TNRS
Head up 30o
IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/m (2000 cc/24 jam)
Khusus : Cefotaxime 2 x 1 gr i.v.
Tramadol 3 x 1 amp i.v.
Ranitidin 3 x 1 amp i.v.

VIII.

PROGNOSA
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
I.

ANATOMI
Pengenalan kembali anatomi tengkorak sangat berguna dalam mempelajari

akibat-akibat cedera kepala.

Kulit kepala (scalp)

Tulang tengkorak

Meningen

Otak

Cairan cerebro spinal

Tentorium

II.

FISIOLOGI
A. Tekanan intracranial (TIK)
Berbagai

proses

patologis

yang

mengenai

otak

dapat

mengakibatkan perubahan tekanan intrakranial yang selanjutnya akan


mengganggu fungsi otak yang akhirnya berdampak buruk terhadap
penderita. Tekanan intrakranial yang tinggi dapat menimbulkan gangguan
fungsi otak dan mempengaruhi kesembuhan penderita.

Jadi kenaikan

tekanan intrakranial (TTIK) tidak hanya merupakan indikasi adanya


masalah serius dalam otak, tetapi justru merupakan masalah utamanya.
TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10 mmHg (136mmH2O). TIK
lebih tinggi dari 20 mmHg dianggap tidak normal dan TIK lebih dari
40mmHg termasuk ke dalam kenaikan TIK berat. Semakin tinggi TIK
setelah cedera kepala semakin buruk prognosisnya.
B. Doktrin Monro-Kellie
Konsep utama doktrin Monro-Kellie adalah bahwa volume
intrakranial selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya
merupakan rongga yang tidak mungkin terekspansi. TIK yang normal
tidak berarti tidak adanya lesi massa intrakranial, karena TIK umumnya
tetap dalam batas normal sampai kondisi penderita mencapai titik

dekompensasi dan memasuki fase ekspansional kurva tekanan-volume.


(Gambar 1)

Gambar 1. Kompensasi intracranial terhadap massa yang ekspansi

C. Tekanan Perfusi Otak (TPO)


Tekanan perfusi otak merupakan indikator yang sama penting
dengan TIK. TPO mempunyai formula sebagai berikut:
TPO = MAP TIK
Maka dari itu, mempertahankan tekanan darah yang adekuat pada
penderita cedera kepala adalah sangat penting, terutama pada keadaan TIK
yang tinggi.
TPO kurang dari 70mmHg umunya berkaitan dengan prognosis
yang buruk pada penderita cedera kepala.
D. Aliran Darah ke Otak (ADO)
Aliran darah ke otak normal kira-kira 50 ml/100 gr jaringan
otak/menit. Bila ADO menurun sampai 20-25ml/100 gr/menit, aktivitas
EEG akan hilang dan pada ADO 5 ml/100 gr/menit, sel-sel otak
mengalami kematian dan terjadi kerusakan menetap. Pada penderita
trauma, fenomena autoregulasi akan mempertahankan ADO pada tingkat
konstan apabila MAP 50-160 mmHg.

Bila MAP < 50mmHg ADO

menurun curam, dan bila MAP >160mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh
darah otak dan ADO meningkat.

Mekanisme autoregulasi sering

mengalami gangguan pada penderita cedera kepala. Akibatnya penderita

tersebut sangat rentan terhadap cedera otak sekunder karena iskemi


sebagai akibat hipotensi yang tiba-tiba.
Bila mekanisme kompensasi tidak bekerja dan terjadi kenaikan
eksponensial TIK, perfusi otak sangat berkurang, terutama pada penderita
yang mengalami hipotensi.

Maka dari itu, bila terdapat TTIK, harus

dikeluarkan sedini mungkin dan tekanan darah yang adekuat tetap harus
dipertahankan.
III.

PATOLOGI CEDERA KEPALA


A. Definisi
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau

deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak.


B. Etiologi dan Epidemiologi
Cedera kepala merupakan penyebab yang sering menimbulkan morbiditas
maupun mortalitas. Sekitar 80% penderita cedera yang datang keruang
emergensi selalu disertai dengan cedera kepala. Sebagian besar penderita
cedera kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, berupa tabrakan sepeda
motor, mobil, sepeda dan penyebrang jalan yang ditabrak. Sisanya disebabkan
oleh jatuh dari ketinggian, tertimpa benda (misalnya ranting pohon, kayu,
dsb), olahraga, korban kekerasan (misalnya senjata api, golok, parang, batang
kayu, palu,dsb), dan lain-lain.
C. Klasifikasi dan Patofisiologi
Terdapat tiga deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan:
1.

Mekanisme

Cedera kepala tumpul, biasanya berkaitan dengan kecelakaan


mobil-motor, jatuh, atau pukulan benda tumpul.

Cedera kepala tembus, disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya


penetrasi selaput dura menentukan cedera apakah cedera tembus atau
tumpul.
2.

Beratnya cedera
GCS digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya cedera

penderita kepala.

Penderita

dengan GCS 14-15 diklasifikasikan ke

dalam cedera kepala ringan, GCS 9-13 termasuk cedera kepala sedang,
dan GCS 3-8 termasuk cedera kepala berat.
3. Morfologi
a

Fraktur Kranium

Adanya tanda-tanda, seperti : ekimosis periorbital (raccon eyes sign),


ekimosis retroeurikuler (battle sign), kebocoran CSS (rhinorrhea,
otorrhea), paresis N VII, dan kehilangan pendengaran yang dapat
timbul segera atau beberapa hari posttrauma.

Klasifikasinya :
1 Kalvaria
a Fraktur linear (garis)
Merupakan garis fraktur tunggal pada tulang tengkorak yang
meliputi

seluruh

ketebalan

tulang.

Bila

fraktur

linear

melibatkan rongga udara perinasal maka ada kemungkinan


untuk timbulnya rinorea atau otau otorea LCS.

Fraktur Diastase
Adalah fraktur yang terjadi pada sutura sehingga terjadi
pemisahan sutura kranial. Sering terjadi pada anak dibawah

usia 3 tahun.
c Fraktur communited
Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur
d Fraktur depressed
Fraktur depressed biasanya merupakan dari gaya yang
terlokalisir pada satu tempat di kepala. Ketika gaya tersebut
cukup besar, atau terkonsentrasi pada daerah sempit, tulang
terdesak ke bawah, sehingga menghasilkan fraktur depressed.
Keadaaan tersebut tergantung dari besarnya benturan dan
kelenturan tulang kepala. Pada gambaran radiologis akan

terlihat suatu area double density lebih radio opaq karena ada
bagian tulang yang tumpang tindih (Gambar 4 dan 5)

Gambar 4. Fraktur depressed

Gambar 5. Repair fraktur depressed

Basilar
Yaitu fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar
tengkorak.
Jenisnya :
a Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior
Bagian posteriornya dibatasi oleh os. Sphenoid,
prosessus clinoidalis anterior dan jugum sphenoidalis
Manifestasi klinisnya :
Ekimosis periorbita bisa bilateral dan disebut brill
hematoma atau racoon eyes,anosmia jika cedera

melibatkan N. Olfctorius, Rhinorea.


b Fraktur basis cranii Foss Media
Bagian anteriornya langsung berbatasan dengan fossa anterior sedangkan
bagian posteriornya dibatasi oleh yamida os petrosus, os tempoalis,

prosesus clinoidalis posterior dan dorsum sella. Manifestasi klinisnya :


ecchimosis pada mastoid (battles sign), otorrhea, hemotympanum (bila
membran tympaninya robek), kelumpuhan N.VII dan N. VIII (hal ni
terutama terjadijika garis frakturnya transversal terhadap aksis pyramida
petrosus).

Carotid-cavernosusfistula

(CCF)

yang

ditandai

dengan

chymosis, sakit kepala, adanya bruit, exophtalmus yang berdenyut.


c Fraktur Basis Cranii Fossa posterior
Merupakan dasar ari kompartment infratentorial. Sering tidak disertai
gejala dan tanda yang jelas, tetapi dapat segera menyebabkan kematian
karena penekanan terhadap batang otak. Kadang-kadang terdapat battles
sign
b) Lesi Intrakranial

1) Fokal
Merupakan kerusakan yang melibatkan bagian-bagian tertentu dari otak,
bergantung pada mekanisme cedera yang terjadi;
a.
Epidural Hematom (EDH)
Relatif jarang ( 0,5 %) dari semua cedera otak dan 9 % dari
penderita yang mengalami koma. EDH terletak di luar dura tetapi di
dalam rongga tengkorak dan cirinya berbentuk bikonveks atau
menyerupai lensa cembung. Sering terletak di area temporal atau
temporoparietal yang dan biasanya disebabkan oleh robeknya a.

Meningea media akibat fraktur tulang tengkorak. A. Meningea media


ini masuk dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan
antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporale. Pada
fase awal biasanya penderita tidak menunjukkan gejala dan tanda.
Baru setelah hematom bertambah besar akan terlihat tanda
pendesakan dan peningkatan tekanan intrakranial. Penderita akan
mengalami sakit kepala, mual dan muntah diikuti dengan penurunan
kesadaran. Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil anisokor,
bahkan pelebaran pupil unilateral akan mencapai maksimal dan
reaksi cahaya akan menjadi negatif. Pada tahap akhir, kesadaran
akan menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga
mengalami

pelebaran

sampai

akhirnya

kedua

pupil

tidak

menunjkkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Ciri


khas hematom epidural murni adalah adanya lucid interval. Tapi jika
disertai cedera pada otak, lucid interval tidak akan terlihat. Lucid
interval adalah hilangya kesadaran pada awal trauma, kemudian
pasien sadar lagi (tenang) dan disusul dgn koma. EDH ini
merupakan emergensi bedah saraf. Terapinya hanya dengan operasi.

b. Subdural
Hematom ini disebabkan oleh trauma otak yang menyebabkan
robeknya vena didalam ruang arachnoid (vena-vena kecil di
permukaan korteks serebri). Pembesaran hematom akibat robeknya
vena memerlukan waktu yang lama. Lebih sering terjadi (30 %
cedera kepala berat) akibat robeknya. Biasanya perdarahan menutupi
seluruh permukaan hemisfer otak. Hemtom subdural dibagi menjadi
hematom subdural akut bila gejala timbul pada hari pertama sampai
hari ketiga, subakut bila timbul antara hari ketiga hingga minggu
ketiga, dan kronik bila timbul sesudah minggu ketiga. Hematom
subdural akut dan kronik memberikan gambaran klinis suatu proses
desak ruang (space occupying lession) yangprogresif sehingga tidak
jarang

diangap

sebagai

neoplasma

atau

demensia.

Penanggulangannya terdiri atas trepanasi dan evekuasi hematom.


Biasanya kerusakan otak di bawahnya lebih berat dan prognosisnya
jauh lebih buruk dari EDH.

c. Kontusio dan Hematom Intraserebral (ICH)


Hematom Intraserebral Adalah hematom yang terbentk pada
jaringan otak (parenkim) sebagai akibat dari adanya robekan
pembuluh darah. Terutama melibatkan lobus frotal dan temporal (8090%) tetapi juga dapat melibatkan korpus callosum, batang otak, dan
ganglia basalis. Gejala dan tanda tergantung ukuran dan lokasi
hematom. Pada CT-Scan terlihat gambaran hiperdens yang homogen
dan berbatas tegas. Disekitar lesi akan disertai edem perifokal. Jika
hematom tersebut berdiameter kurang dari 2/3 diameter lesi,maka
keadaan tersebut kontusio. Kontusio ini terjadi (20-30% dari cedera
otak berat) dan sebagian besar terjadi di lobus frontal dan lobus
temporal. Kontusio serebri dapat dalam beberapa jam atau hari
berubah menjadi ICH yang membutuhkan tindakan operasi. Hal ini
timbul pada lebih kurang 20% dari penderita dan cara mendeteksi
terbaik adalah dengan mengulang CT-Scan dalam 12-24 am setelah
CT-Scan pertama. Jika ICH ini disertai dengan SDH dan kontusio
atau laserasi pada daerah yang sama maka disebut burs lobe.

d.

Difusa
Merupakan suatu keadaan patologis penderita koma (penderita

yang tidak sadar sejak benturan kepala dan tidak mengalami suatu
interval lucid) tanpa gambaran SOL (space-occupying lession) pada
CT-Scan atau MRI. Paling sering disebabkan oleh kecelakaan lalu
lintas dengan kecepatan tinggi sehingga terjadi mekanisme akselerasi
dan deselerasi. Angulasi, rotasi dan peregangan yang timbul
menyebabkan robekan seraut saraf pada bebagai tempat yang sifatnya
menyeluruh (difus).

Konkusi Yaitu Hilangnya kesadaran sementara setelah trauma kepala dan


terjadi tanpa kerusakan struktur otak. Konkusi ini berlangsung bbrp menit
sampai beberapa jam, Setelah sadar pasien pusing dan bingung. Dapat
terjadi hilangnya kesadaran yaitu :
Hilangnya daya ingat setelah kejadian

Amnesia post traumatic


Hilangnya daya ingat sebelum kejadian
Amnesia anterograde
e. Cedera Aksonal Difusa atau Diffuse axonal Injury (DAI)
Adanya kerusakan axon yang difus dalam hemisfer serebri, korpus
callosum, batang otak, dan serebelum (pedenkulus).
Awalnya kekuatan renggang pada saat benturan melebihi level
ketahanan

akson

sehingga

terjadi

sobekan

atau

fagmentasi

aksolemma, keteraturan susunan sitoskeleton akson menjadi rusak.


Terjadi pada saat benturan, tetap ada yang memberi batas waktu dala
60 menit sejak kejadian.
Aksolemma dan susunan membran pada awalnya masih utuh,
walaupun susunan sistoskeleton terganggu. Penghantaran aksosplasma
akan terbendung pada sistoskeleton yang menjadi kerusakan sehingga
terjadi pembengkakan akson (retraction ball) yang pada akhirnya akan
menyebabkan putusnya akson.
Gambaran DAI secara klinis ditandai dengan koma sejak kejadian.
Klasifikasi :
Ringan : koma 6-24 jam. Jarang.
Sedang : koma > 24 jam. Paling sering. 45%.
Tanpa tanda-tanda batang otak menonjol.
Berat : koma > 24 jam. Mematikan. 36%.

D. Pemeriksaan
Neurologis

-Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran dinilai dengan Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian
ini harus dilakukan secara periodik untuk menilai perbaikan atau
perburukan keadaan pasien. Tingkat kesadaran tidak akan terganggu jika
cedera hanya terbatas pada satu hemisfer otak, tetapi menjadi progresif
memburuk jika kedua hemisfer mulai terlibat, atau jika ada proses
patologis akibat penekanan atau cedera pada batang otak.

Respon
Mata

1 tahun

Membuka Mata Spontan

Membuka Mata dengan perintah

Membuka Mata karena Nyeri

Tidak membuka mata

Respon
Motori
k

1 tahun

0-1 tahun

Mengikuti Perintah

Belum dapat Dinilai

Melokalisasi Nyeri

Menghindari Nyeri

Fleksi Abnormal (Dekortikasi)

Ekstensi Abnormal (Deserebrasi)

Tidak Ada Respon

Respon

5 tahun

0-1 tahun

2-5 tahun

0-2 tahun

Verbal

Orientasi baik
dan mampu
berkomunikas
i

Meyebutkan
kata-kata
yang sesuai

Menangis
kuat

Disorientasi
tapi mampu
berkomunikas
i

Menyebutkan
kata-kata
yang
tidak
sesuai

Menangis
lemah

Menyebutkan
kata-kata yang
tidak sesuai
(kasar, jorok)

Menangis dan
menjerit

Kadangkadang
menangis atau
menjerit

Mengeluarkan
suara

Mengeluarka
n suara lemah

Mengeluarka
n suara lemah

Tidak
respon

Tidak
respon

Tidak
respon

ada

ada

ada

-Pupil dan Pergerakan Bola Mata, Termasuk Saraf Kranial


Penilaian pupil menunjukkan fungsi mesensefalon dan sangat penting pada
cedera kepala, karena :
Bagian kepala yang mengendaikan kesadaran seara antomis terletak
berdekatan dengan pusat yang mengatur reaksi pupil.
Saraf yang mengendalikan reaksi pupil relatif resisten terhadap gangguan
metabolik, sehingga bisa membedakan koma-metabolik atau koma
struktural.
Reaksi okulosefalik (Dolls head eye phenomenon) dan reaksi terhadap tes
kalori (okulovestibuler) menunjukkan fungsi medla oblongata dan pons.
Jangan melakukan pemeriksaan okulosefalik jika cedera servikal beum
dapat disingkirkan. Reaksi okulovestibuler lebih superior daripada reaksi
okulosefalik.
-Reaksi Motorik Berbagai Rangsang Dari Luar
Kekuatan rangsangan yang dibutuhkan untuk memicu reaksi dari penderita
(spontan, rangsangan suara, nyeri, atau tanpa respon) berbanding lurus
dengan dalamnya penurunan kesadaran.
Reaksi Motorik Terbaik
Terbagi atas :
Gerakan bertujuan jelas

Kekuatan gerakan harus dinilai menjadi :


+5 : kekuatan gerakan normal
+4 : kekuatan gerakan mendekati normal
+3 : mampu melawan gravitasi
+2 : dapat bergeser, tidak dapat melawan gravitasi
+1 : tampak gerakan otot, tapi belum bergeser
Gerakan bertujuan tidak adekuat
Postur fleksor
Postur ekstensor
Diffise muscle flacciditty
-Pola Pernapasan
Pernapasan merupakan suatu kegiatan sensorimotor terintegrasi dari
keterlibatan berbagai saraf yang terletak pada hampir semua tingkat otak
dan bagian atas spinal cord. Kerusakan pada berbagai tingkat pada SSP
akan memberikan gambaran pola pernapasan yang berbeda.
Radiologis
Foto Polos Kepala
Foto polos kepala dibuat dalam 2 posisi, AP dan lateral. Untuk foto lateral,
posisi film ditempatkan pada sisi dengan jejas yang dicurigai ada fraktur.
Jika terdapat kecurigaan fraktur pada kedua sisi, foto lateral sebaiknya
dibuat pada kedua sisi
Foto polos kepala sudah sangat jarang digunakan, cukup berguna untuk
cedera kepala yang disertai luka tembus atau fraktur tulang tengkorak.
Foto Servikal
Foto servikal dibuat terutama posisi lateral, kadang-kadang diperlukan
posisi frontal.
Indikasi :
Penderita tidak sadar atau dengan penurunan kesadaran.
Penderita yang sadar dan mengeluh nyeri.
Ada jejas di atas klavikula, sehubungan dengan mekanisme cedera.
Setiap penderita dengan kecurigaan trauma servikal.
-CT-Scan
Pemeriksaan ini meliputi foramen magnum hingga verteks, dan setiap
pemotongan akan sejajar dengan orbitomeatal line untuk menghindari
radiasi terhadap lensa mata. Sebaiknya tebal pemotongan gambar adalah 5
mm, terutama pada fosa posterior untuk menghindari adanya lesi kecil
yang terlewatkan.
Indikasi :
GCS < 15
Cedera kepala ringan yang disertai fraktur tulang tengkorak.
Ada tanda klinis fraktur basis kranii.

Ya

GCS 8
Tidak

P / M unekual
Ya
Kelola Gadar
CT Cito
Tidak

Disertai
C-Kepala terbuka

kejang.
Ada
tanda
neurologis fokal.
Ya
Sakit
kepala
yang menetap.
Tidak
Neurologi Normal

E. Penatalaksanaan
Kegawatdaruratan
Tidak
(Skema Triase) Ya
TS - / 5 / Risiko
Ya
Pulang + Pesan
Tidak
Kelola Gadar
CT Elektif

(Resiko Cedera Kepala)


RENDAH

MODERAT

TINGGI
Kesadaran

s
Dizziness
Laserasi

Perubahan kesadaran
Sakit kepala progresif
Intoksikasi alkohol/obat
Riwayat tidak sesuai
perforasi tengkorak /

rendah
Gejala fokal
Penurunan

skalp
Abrasi skalp

fraktur depress
cedera wajah serius

penetrasi
Fraktura

Asimptomati

kesadaran
Cedera

depress
Primary Survey
-Airway
Membersihkan jalan nafas dengan memperhatikan kontrol servikal. Pasang
servikal collar untuk immobilisasi servikal sampai terbukti tidak ada
cedera servikal. Intubasi endotrakeal dini harus segera dilakukan pada
penderita koma.
-Breathing
Penderita diberikan ventilasi dengan oksigen 100 % sampai diperoleh hasil
pemeriksaan analisis gas darah dan dapat dilakukan penyesuaian yang

tepat terhadap FiO2. Penggunaan pulse oksimeter sangat bermanfaat untuk


memonitor saturasi O2 (target > 98%).
-Circulation
Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat,
walaupun tidak selalu tampak jelas. Pada penderita yang hipotensi, harus
segera distabiisasi untuk mencapai euvolemia, segera lakukan pemberian
cairan untuk mengganti volume yang hilang dengan perbandigan 3:1 (300
ml RL/100 mL darah yang hilang).
-Disability (Penilaian neurologis cepat)
Tingkat kesadaran cara AVPU / GCS :
A = alert.
V = respon terhadap rangsangan verbal.
P = respon terhadap rangsangan nyeri.
U = tidak ada respon.
Pupil :
1. Ukuran.
2. Reaksi cahaya.
-Exposure
Untuk mencari tanda-tanda trauma di tempat lain.
Secondary Survey
a) Cedera Kepala Ringan
-Riwayat :
Nama, umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan
Mekanisme cedera, waktu cedera, kesadaran setelah cedera, tingkat
kewaspadaan
Amnesia (Retrograde/antegrade), Sakit kepala (Ringan, sedang atau berat)
-Pemeriksaan Umum untuk menyingkirkan cedera sistemik
-Pemeriksaan neurologis
-Radiografi tengkorak, servikal, dll sesuai indikasi
-Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urin
-CT-Scan
KRITERIA RAWAT
1. Amnesia post traumatika jelas (> 1jam )
2. Riwayat kehilangan kesadaran
3. Penurunan tingkat kesadaran
4. Nyeri kepala sedang hingga berat
5. Intoksikasi alkohol atau obat
6. Fraktur tengkorak
7. Kebocoran CSS, Otorrhea, atau rinorrhea
8. Cedera penyerta yang jelas
9. Tidak punya orang serumah yang dapat bertanggung jawab
10. CT-Scan Abnormal atau tidak ada
11. Semua cedera tembus

KRITERIA PEMULANGAN: Tidak memenuhi kriteria rawat (diskusikan


kemungkinan kembali kerumah sakit bila keadaan memburuk dan berikan
lembaran observasi dan jadwalkan untuk kontrol ulang (1 minggu))

b Cedera Kepala Sedang


-Pemeriksan Awal :
Sama dengan cedera kepala ringan tapi ditambah pemeriksaan darah
sederhana dan EKG
-Pemerksaan CT-Scan untuk semua kasus dirawat untuk observasi
-Setelah dirawat :
Pemeriksan neurologis periodik (tiap setengah jam)
CT-Scan ulang pada hari ke-3 atau lebih awal bila ada perburukan atau
akan dipulangkan
Bila kondisi membaik (90%), dipulangkan dan kontrol dipoliklinik
biasanya 2 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan bila perlu 1 tahun setelah cedera
Bila keadaan memburuk segera lakukan CT-Scan ulang dan
penatalaksanaan sesuai protokol cedera kepala berat
c Cedera Kepala Berat
-Riwayat :
Usia, jenis, dan saat kecelakaan.
Penggunaan alkohol dan obat-obatan.
Perjalanan neurologis.
Perjalanan tanda-tanda vital.
Muntah, aspirasi, anoksia, kejang.
Riwayat peyakit sebelumnya, termasuk obat yang dipakai dan alergi.
-Stabilisasi kardiopulmoner, Jalan napas, intubasi dini
-Tekanan darah, normalkan segera dengan salin normal atau darah.
-Kateter Folley, NGT.
-Film diagnostik : Servikal, Abdomen, Perlvis, Tengkorak, dan
Ekstremitas.
-Pemeriksaan Umum
-Tindakan emergensi untuk cedera yang menyertai
-Trakeostomi
-Tube dada
-Stabilisasi leher : kolar kaku, tong Gardner-Wells, dan traksi
-Parasentesis abdominal
-Pemeriksaan neurologis
-Kemampuan membuka mata
-Respon motor
-Respon verbal
-Reflek pupil
-Okulosefalik (dolls)

-Okulovestibuler (kalorik)
-Obat-obat terapeutik
-Na Bikarbonat
-Manitol
-Tes Diagnostik
-CT-Scan
-Ventrikulogram udara
-Angiogram
Terapi Medikamentosa Cedera Otak
Tujuan utamanya adalah mencegah terjadinya kerusakan sekunder
terhadap otak yang telah mengalami cedera.
-Cairan Intravena
Diberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita tetap dalam keadaan
normovolemia. Jangan memberikan cairan hipotonik. Penggunaan cairan
yang mengandung glukosa dapat menyebabkan hiperglikemia yang
berakibat buruk pada otak yang cedera. Karena itu, cairan yang dianjurkan
adalah larutan garam fisiologis atau Ringers Lactate.
-Hiperventilasi
Dilakukan dengan menurunkan PCO2 dan akan

menyebabkan

vasokonstriksi pembuluh darah otak. Sebaiknya dilakukan secara selektif


dan hanya pada waktu tertentu. Umumnya, PCO2 dipertahankan pada 35
mmHg atau lebih, karena PCO2 < 30 mmHg akan menyebabkan
vasokonstriksi serebri berat dan akhirnya iskemia otak. Hiperventilasi
dalam waktu singkat (25-30 mmHg) dapat diterima pada keadaan
deteriorasi neurologis akut.
-Manitol
Merupakan diuretik osmotik yang poten, digunakan untuk menurunkan
TIK yang meningkat. Sediaan yang tersedia adalah cairan dengan
konsentrasi 20%. Dosis yang diberikan adalah 1 g/kg BB intravena.
Jangan diberikan pada pasien yang hipotensi. Indikasinya adalah
deteriorasi neurologis yang akut seperti terjadinya dilatasi pupil,
hemiparesis atau kehilangan kesadaran saat pasien observasi. Pada
keadaan ini, berikan bolus manitol dengan cepat (dalam 5 menit) dan
penderita langsung dibawa ke CT-Scan atau kamar operasi (bila sebab
telah diketahui dengan CT-Scan).
-Furosemid

Diberikan bersama manitol, dosis yang biasa diberikan adalah 0,3-0,5


mg/kgBB diberikan secara intravena, tapi jangan diberikan pada pasien
hipovolemik.
-Steroid
Pemberiannya tidak dianjurkan karena menurut beberapa penelitian tidak
menunjukkan manfaat.
-Barbiturat
Bermanfaat menurunkan TIK yang refrakter terhadap obat-obatan lain.
Tapi jangan diberikan pada keadaan hipotensi dan hipovolemi
-Antikonvulsan
Epilepsi pascatrauma kadang terjadi, diduga berkaitan dengan kejang awal
yang terjadi pada minggu pertama, perdarahan intrakranial, atau fraktur
depresi. Fenitoin adalah obat yang biasa diberikan pada fase akut. Dosis
dewasa awalnya adalah 1 g intravena dengan kecepatan pemberian < 50
mg/menit dan dosis pemeliharaannya adalah 100 mg/8 jam, dengan titrasi
untuk mencapai kadar terapeutik serum. Pada pasien dengan kejang lama,
diazepam atau lorazepam digunakan digunakan sebagai tambahan sampai
kejang berhenti.
F. Komplikasi
-Kejang post traumatika
Merupakan tanda cedera kortikal yang dapat timbul, baik secara dini,
maupun lambat, dan biasanya terjadi karena cedera vertikal atau kerusakan
pada lobus frontal, temporal ataupun parietal.
-Infeksi
Infeksi pada cedera kepala umumnya disebabkan oleh kuman komensal
yang berada di kulit (scalp). Penggunaan antibiotika harus disesuaikan
dengan dugaan empiris kuman penyebab.
-Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit
Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan aksis hipotalamus-hipofise,
sehingga produksi ADH berkurang, ditandai denganproduksi urin menjadi
berlebihan (dewasa > 250 cc/jam, anak > 3 cc/kgBB/jam), osmolaritas urin
yang rendah (50-150 Osm/L), berat jenis urin rendah (1.001-1,005), kadar
natrium serum normal atau meningkat, osmolaritas plasma meningkat,
dengan fungsi adrenal yang normal
-Gangguan Gastrointestinal
Penderita cedera kepala akan mengalami peningkatan rangsang simpatik
yang mengakibatkan gangguan fungsi pertahanan mukosa sehingga mudah

terjadi erosi. Anisipasinya adalah dengan pemberian obat antagonis H-2


reseptor dan inhibitor pompa proton, seperti simetidin, ranitidin, dan
omeprazole.
-Neurogenic Pulmonary Edema (NPE)
Jarang terjadi, umumnya menyertai

cedera

kepala

yang

berat.

Mekanismenya :
Peningkatan TIK yang cepat atau cedera langsung pada hipotalamus
menyebabkan pelepasan rangsangan simpatik sehingga terjadi aliran darah
yang meningkat ke paru-paru dengan peningkatan PCWP (Pulmonary
Capillary Wedge Pressure) dan peningkatan permeabilitas kapiler di paru.
Pelepasan katekolamin yang akan mempengaruhi endotel kapiler
(peningkatan permeabiitas alveolar)

DAFTAR PUSTAKA
1. Cedera Kepala dalam American College of Surgeon. Advance Trauma
Life Support. 1997. USA: First Impression. Halaman 196-235.
2. Tondi MT, Patofisiologi Cedera Kepala dalam Referat Malam Klinik.
2002.
Cedera Kepala. Kuliah Bedah Saraf. 2004
4. American College of Surgeons. ATLS : Advanced Trauma Life
3.

Support Programs fo Doctors. 7th ed. Chicago : American College of


Surgeons, 2004.
5. Japardi, Iskandar. Cedera Kepala. Jakarta : Bhuana Ilmu Populer,
2004.
6. Sjamsuhidayat, R dan De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed.
Jakarta : EGC, 2005.
7. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah. Vol 2. Jakarta : EGC, 1994