Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

:....

Tanggal Lahir

:....

Jenis Kelamin

: Laki-laki/ Perempuan

Alamat

:..
:..

Hubungan dengan pasien

:..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bersedia memberikan informasi isi berkas
rekam medis atas nama :
Nama

:....

Tanggal Lahir

:....

Jenis Kelamin

: Laki-laki/ Perempuan

Alamat

:..
:..

No. Rekam Medis

:..

Kepada yang berhak mengakses informasi isi berkas rekam medis berdasarkan
kebijkan RS dan peraturan yang berlaku.
Watampone, --2015
Petugas Rekam Medis

(...)
Saksi I (Pihak RS)

(...)

Pasein/ Keluarga

(.)
Saksi II (Pihak Keluarga)

(.)