Anda di halaman 1dari 1

Basic Surgical Skills Coursefor General Physicians

2017
FormulirPendaftaran
DATA
Nama (sesuaiijazah) Christian Harnat Marbun
GelarAkademis Dokter Umum
NomorTelpon 1 081339333004
(Jikaada) NomorTelpon 2 081342584248
E-mail
Alamat

christian_harnat@yahoo.co.id
Jalan Tunjung Sari nomor 63. Padang Sambian Kaja, Denpasar
Barat. Kode Pos 80117

FakultasKedokteranAsal Wijaya Kusuma Surabaya


Tanggal Lulus 2015
Tempat&TanggalPelaksanaanBSS GP (*diisisesuaipilihan)
Nama Kota Malang
TanggalPelaksanaan

28 Januari 2017

ApabilapadaTempatdanTgl. yang dipilihtelahpenuh, akansegera kami informasikan

PembayaranRegistrasi
Tgl. Pembayaran Minggu, 8 Januari 2017
Cara Pembayaran Mobile Banking BCA
Nama Bank Asal BCA
BiayaregistrasisebesarRp. 2.500.000 dibayarkankeBank MandiricabangJktRSCMatasnama
KolegiumIlmuBedah No Rekening 122 000 418 4415
FormulirPendaftarandilampiribukti transferdandikirimkeKolegiumIlmuBedah Indonesia (*pilihsalahsatu):
Email: kolegiumbedah@yahoo.co.id
atau
Fax: 021 34830397
atau
Pos/TIKI/JNE:
KolegiumIlmuBedah Indonesia
GedungPerkantoranMenara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410