Tanggal pengkajian
Jam
I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-
Nama ( inisial )
: Tn. H
Jenis kelamin
: laki-laki
Alamat
Suku / bangsa
: Banjar/ indonesia
Status pernikahan
: Belum kawin
Agama / keyakinan
: Islam
: Tidak bekerja
Diagnosa medic
: F.20.3
: 01-71-xx
Tanggal masuk
: 24-11-2016
Penanggung jawab
Nama
: Jainal Arifin
Usia
: 34
Jenis kelamin
: laki- laki
: Swasta
: Saudara
a. Aniaya Seksual
Pasien tidak ada masalah dengan aniaya seksual baik sebagai pelaku maupun korban
seksual
b. Penolakan
Pasien diterima keluarga namun tidak oleh lingkungan masyarakat. lingkungan tempat
tinggal menginginkan pasien tetap berada di RSJ Sambang Lihum agar tidak
mengganggu lingkungan sekitar
c. Kekerasan dalam keluarga
Pasien sebagai korban kekerasan dalam keluarga, karena di pasung.
Tindakan Kriminal
Pasien tidak pernah melakukan tindak kriminal
MASALAH KEPERAWATAN :
Gangguan persepsi sensori
Regimen terapeautik inefektif
Koping individu tidak efektif
V. FISIK
1. Tanda vital
: TD : 120/90 mmHg
HR :102x/m
2. Ukur
: TB : 165 cm BB : 65 kg
3. Keluhan fisik
RR :22x/m
T : 36,5C
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (dapat dilampirkan)
MASALAH KEPERAWATAN :
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Pasien mengatakan menyukai semua yang ada pada dirinya dan tidak ada anggota tubuh
yang tidak disukainya.
b. Identitas :
pasien mengatakan namanya Tn. H, berumur 29 tahun, pasien anak ke dua dari tiga
bersaudara, pendidikan sampai kelas 4 SD, saat ini sudah tidak bekerja, beragama islam
dan pasien puas sebagai seorang laki-laki.
c. Peran :
- Peran pasien sebelum sakit :
Pasien mengatakan dirinya anak ke dua. Pasien sempat bekerja di tambang emas di atas
gunung untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
- peran pasien di rumah sakit :
Pasien mengatakan ikut berperan dalam beberapa kegiatan rumah sakit seperti kegiatan
morning meeting, kegiatan rehabilitas, olahraga, sholat, dan gotong royong dalam
membersihkan ruangan. Pasien mengatakan senang melakukan kegiatan-kegiatan tersebut
karena merasa dirinya cukup berguna karena dapat membantu dalam kegiatan tersebut.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya supaya cepat pulang kerumah
untuk berkumpul dengan keluarganya dan memperbaiki hubungan dengan masyarakat agar
bisa diterima dengan baik dilingkungan.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan malu untuk berinteraksi terutama diwilayah lingkungan tempat
tinggalnya.
MASALAH KEPERAWATAN : -
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Orang yang berarti saat ini dalam hidup pasien adalah ayah karena selalu bisa memenuhi
semua keinginannya namun semenjak ayahnya meninggal pasien mulai depresi.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Dalam lingkungan masyarakat pasien tidak memiliki kegiatan di kelompok ataupun di
masyarakat, karena pasien sibuk bekerja.
c. hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
Pasien mengatakan malu untuk berinteraksi, cenderung terlihat pendiam dan tertutup
tentang dirinya, saat berbicara kadang bisa menceritakan sesuatu yang berbeda dari satu
waktu kewaktu yang lain dan pasien lebih senang sendiri, tampak sesekali berbincang
dengan pasien lain.
MASALAH KEPERAWATAN : - Isolasi sosial
-
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Saat berinteraksi pasien kooperatif dan ada kontak mata, namun terkadang pasien tidk mau
menjawab pertanyaan dan sering mengalihkan pembicaraan.
MASALAH KEPERAWATAN :
7. Persepsi
Pasien mengatakan pernah mengalami tentang halusinasi yaitu pernah mendengar bisikan
seperti menyuruh untuk meminum obat pembasmi rumput,
MASALAH KEPERAWATAN :
8. Proses Pikir
Pasien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan perawat dengan baik, namun terkadang
jawaban berbelit-belit.
MASALAH KEPERAWATAN :
9. Isi Pikir
Pasien tidak mengalami gangguan pikir.
MASALAH KEPERAWATAN :
10. Tingkat kesadaran
Orientasi pasien terhadap orang lain, waktu dan tempat cukup baik. Pasien juga dapat
membedakan siang dan malam. Pasien dapat mengingat nama orang tuanya dan beberapa
nama perawat. Pasien mengetahui bahwa dia berada di RSJ.
MASALAH KEPERAWATAN : ..............................
11. Memori
1) Gangguan daya ingat jangka panjang
Pasien dapat mengingat kejadian maupun pengalaman yang telah terjadi bulan lalu
bahkan tahun lalu.
2) Gangguan daya ingat jangka pendek
Pasien mampu mengingat kegiatan yang dilakukan satu minggu sebelumnya seperti hari
senin (pembagian ketua), selasa (rehabilitas), rabu (TAK), kamis (kegiatan okupasi),
jumat (senam pagi), sabtu (lomba kebersihan kamar).
3) Gangguan daya ingat saat ini
Pasien mampu mengingat kegiatan yang dilakukan hari ini, Seperti: Senam. Pasien
mampu mengingat lauk pauk yang dimakan pagi tadi.
contoh: 50-15=35, 10+15=25. Hal ini dikarenakan pasien memiliki tingkat pendidikan
hanya sampai SD.
MASALAH KEPERAWATAN :
13. Kemampuan penilaian
Pasien tidak mengalami gangguan penilaian dikarenakan dinilai mampu mengambil
keputusan sendiri tanpa bantuan perawat atau pasien lain seperti gosok gigi, makan dan
membersihkan diri apabila kotor.
MASALAH KEPERAWATAN :
14. Daya tilik diri
Pasien sadar bahwa dirinya sekarang sedang sakit dan dirawat, pasien juga sadar kalau telah
putus obat selama 1 tahun.
MASALAH KEPERAWATAN :
pernah berobat disana. Karena dipuskesmas tersebut tidak ada pelayanan kesehatan
jiwa.
Jelaskan :
MASALAH KEPERAWATAN :
XII.
Isolasi social
Pengetahuan kurang tentang
a. Penyakit Jiwa
Pasien tahu dia sedang berobat tapi tidak mengetahui apa penyakit jiwa yang
dideritanya.
b. Penyakit Fisik
Pasien mengeluh nyeri bagian kaki
c. Obat-obatan
Pasien tidak mengetahui tentang obat-obatan terapi yang digunakannya dan
kegunaannya
d. Faktor Presipitasi
Pasien mengatakan perilaku kekerasan yang dilakukannya diakibatkan oleh ada yang
membisikan di dalam hatinya jika orang tuanya menyembah setan
e. Koping
Pasien mengatakan saat ada masalah dirinya lebih banyak diam dan tidak mau
bercerita tentang masalahnya kepada orang lain.
f. Sistem Pendukung
Pasien mengatakan keluarga di rumah sering mengajaknya pergi ke kegiatan
keagamaan, tapi pasien menolak ajakan dari keluarganya.
Masalah Keperawatan :
- Koping Individu Tidak Efektif
- Gangguan alam perasaan
Dosis
3x5
mg
THP
(Trihexsipenidi
l)
3x2
mg
Clozapine
3 x 25
mg
Indikasi
Gangguan
cemas, gagap,
gangguan GI,
maniak,
skizofrenia
akut dan
kronik,
paranoid,
gangguan
perilaku dan
kepribadian
pada anak.
Adjuvant
dalam
penatalaksanaa
n sindrome
parkinson
akibat berbagai
penyebab,
termasuk
parkinsonisme
akibat obat.
Skizofrenia
yang tidak
responsif
Kontra indikasi
Gangguan
neurologis dan
gejala piramidal
atau
ekstrapiramidal,
koma, depresi
SSP berat.
Efek samping
Hipertoniaototdangemeta
r, akatisia, spasmeotot,
hipotensiortostatik,
hepatitis kolestatik
Hipersensitivita
s,
glaukoma sudut
sempit,
perdarahan
akut,
takikardia
akibat
insufisiensi
jantung,
tirokositosis,
diketahui
intoleran
terhadap
alkohol.
Gangguan
fungsi sum-sum
tulang, psikosis
alkohol
Lesu,
mengantuk,
pusing,
sakitkepala,
mual dan muntah
Tanggal/Jam
DATA
MASALAH
Senin 5 Des
1.
2016
Jam 13.00
Isolasi social
Selasa 6 Des
2016
Jam 13.20
Ds : Px mengatakan bila ada yang
membisikan menyuruh meminum
obat pembasmi rumput.
2.
Rabu 7 Des
2016
Do : Px terlihat gelisah
Jam 15.00
Jam 17.00
3.
Halusinasi pendengaran
bersemangat.
Isolasi Sosial
DIAGNOSA TUJ.UMUM
Gangguan
Klien dapat
mengontrol
persepsi
halusinasi yang
sensori :
dialaminya
Hausinasi
TUJ.KHUSUS
Klien dapat membina
hubungan saling
percaya
INTERVENSI
1.1 Bina hubungan saling
percaya
denganmenggunakan
prinsip komunikasi
terapeutik
a. Sapa klien dengan ramah
baik verbal maupun non
verbal.
b. Perkenalkan nama, nama
panggilan dan tujuan
perawat berkenalan
c. Tanyakan nama
lengkap dan nama
panggilan yang disukai
klien
d. Buat kontrak yang jelas
e. Tunjukkan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
interaksi
f. Tunjukan sikap empati
dan menerima apa adanya
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
h. Beri kesempatan klien
untuk mengungkapkan
perasaannya.
i. Dengarkan ungkapan
klien dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan klien
2.
Klien dapat
mengenal
halusinasinya
Klien dapat
memanfaatkan obat
dengan baik
XVIII. IMPLEMENTASI
NO
Tgl
6/12/1
6
IMPLEMENTASI
SP 1
1. Membina hubungan saling percaya
Assalamualaikum?
Kenalkan nama saya Mia Jamiliana, saya
mahasiswa yang sedang praktik disini
Nama bapak siapa?
Asalnya dari mana pak?
EVALUASI
S:
jelas
waalaikum salam
H
kotabaru
iya
O:
-
A:
-
Pasien mampu
mengidentifikasi
jenis, waktu, isi,
frekwensi, situasi dan
respon terhadap
halusinasinya
Pasien belum mau
memperagakan cara
menghardik
halusinasi
P:
Pasien :
- Anjurkan pasien
latihan mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik bila
halusinasi muncul
Perawat :
- Ulangi SP 1 cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
2
7/12/1
6
SP 1 :
1. Bina hubungan saling percaya
assalamualaikum? salamat pagi bapak
Masih ingat nama saya siapa?
nama saya Mia pak, di ingat ya bapak
Gimana kabar hari ini bapak??
2. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
mengingat yang kemarin saya tawarkan,
gimana bapak mau saya ajarkan cara
menghardik halusinasi?
syukurlah kalau bapak mau, nanti jika
S:
waalaikumsalam, pagi
ima
iya Mia
baik
iya mau
8/12/1
6
15.00
SP 2
Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
1. Bina hubungan saling percaya
Assalamualaikum pak, gimana sudah
membaik pak?
setalah saya mengajari cara menghardik
halusinasi, apa bisikan itu masih terdengar?
2. Melatih mengendalikan halusinasi dengan
bercakap-cakap dengan orang lain.
kalau begitu sekarang saya akan mengajari
bapak cara mengendalikan halusinasi
bapak harus sering bercakap-cakap dengan
pasien lain agar suara-suara itu tidak
terdengar lagi
Lanjutkan SP 2
S:
waalaikumsalam bu,
sudah berkurang, tadi
malam bisa tidur
masih mendengar sedikit
dan tidak sering
gimana caranya bu
iya nanti berbicara
Pasien pulang
NO
Hari/
IMPLEMENTASI
tanggal
6/12/16
EVALUASI
senang setelah
menghardik
Tindakan keperawatan :
- Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien,
(isi,frekuwensi,situasi, respons pasien)
- Mengajarkan pasien melakukan hardik/
menghardik halusinasinya
- Mengajarkan pasien memasukkan ke dalam
kegiatan harian.
7/12/16
Jam
10.00
halusinasinya.
O : pasien tampak mampu
menghardik
halusinasinyanamun
masih perlu di bombing
A : gangguan persepsi
sensori : Halusinasi
pendengaran masih ada
RTL :
P : latihan menghardik
- Evaluasi SP 1
halusinasi siang dn
malam
suara aneh
Data : pasien tampak berbaring di tempat
tidur tetapi tidak tidur
Tindakan keperawatan :
Jam
8/12/16
P : Latihan menghardik
halusinasi siang dan
malam
Paraf
- Mengevaluasi SP 1
- Mengajarkan
menghardik Lanjutkan SP 2
pasien
cara
pasien
berbicang-bincang
halusinasinya
- Mengajarkan
halusinasinya
pasien lain
- Mengajarkan pasien memasukkan ke dalam
O : pasien tampak mampu
kegiatan harian
ada
P : latihan bercakap dengan
Tindakan Keperawatan :
jadwal
kegiatan
harian
pasien
- Melatih pasien mengendalikan halusinasi
dngan bercakap-cakap dengan pasien
lain.
- Menganjurkan pasien memasukkan ke
dalam kegiatan harian.
RTL : Evaluasi SP 2