Anda di halaman 1dari 24

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian

Jam

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-

Nama ( inisial )

: Tn. H

Usia / tanggal lahir

: 29 Tahun/14 Februari 1987

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Sungai Durian, Kotabaru

Suku / bangsa

: Banjar/ indonesia

Status pernikahan

: Belum kawin

Agama / keyakinan

: Islam

Pekerjaan / sumber penghasilan

: Tidak bekerja

Diagnosa medic

: F.20.3

No. medical record

: 01-71-xx

Tanggal masuk

: 24-11-2016

Penanggung jawab

Nama

: Jainal Arifin

Usia

: 34

Jenis kelamin

: laki- laki

Pekerjaan / sumber penghasilan

: Swasta

Hubungan dengan klien

: Saudara

II. KELUHAN UTAMA:


Klien mengatakan sulit tidur di malam hari, mudah terbangun. Keluarga mengatakan pasien
sering berbicara sendiri, dan berkeluyuran tidak jelas. Dan pernah meminum obat pembasmi
rumput.

III. ALASAN MASUK


Keluarga mengatakan pasien keluyuran tidak jelas dan suka berbicara sendiri.

IV. Faktor Presipitasi dan Predisposisi


1. Faktor Presipitasi
Pada tanggal 05 desember 2016, saat dilakukan pengkajian awal pasien mengungkapkan
tentang penyebab masuk rumah sakit karena pernah mendapat bisikan seseorang yang
tidak terlihat, bisikan tersebut berupa anjuran untuk meminum obat pembasmi rumput,
2. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Berdasarkan status rekam medik pada tahun 2014 pasien sudah pernah di rawat di RSJ
karena mengamuk kemudian pasien di bolehkan pulang dengan terapi obat namun
pasien tidak mau minum obat karena merasa dirinya tidak sakit sehingga pengobatan
terputus.
b. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan selanjutnya kurang berhasil. Setelah di rawat 2014 di nyatakan oleh dokter
berobat jalan, namun pasien kambuh karena putus obat.
3. a. Aniaya fisik
Pasien mengatakan pernah di pasung menggunakan kayu besar yang di lubangi di
tengah nya.

a. Aniaya Seksual
Pasien tidak ada masalah dengan aniaya seksual baik sebagai pelaku maupun korban
seksual
b. Penolakan
Pasien diterima keluarga namun tidak oleh lingkungan masyarakat. lingkungan tempat
tinggal menginginkan pasien tetap berada di RSJ Sambang Lihum agar tidak
mengganggu lingkungan sekitar
c. Kekerasan dalam keluarga
Pasien sebagai korban kekerasan dalam keluarga, karena di pasung.
Tindakan Kriminal
Pasien tidak pernah melakukan tindak kriminal

MASALAH KEPERAWATAN :
Gangguan persepsi sensori
Regimen terapeautik inefektif
Koping individu tidak efektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa


Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan


-

Pasien mengalami depresi sejak ayahnya meninggal.


MASALAH KEPERAWATAN : Koping Individu Tidak Efektif.

V. FISIK
1. Tanda vital

: TD : 120/90 mmHg

HR :102x/m

2. Ukur

: TB : 165 cm BB : 65 kg

3. Keluhan fisik

: Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki

RR :22x/m

T : 36,5C

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (dapat dilampirkan)

MASALAH KEPERAWATAN :

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Pasien mengatakan menyukai semua yang ada pada dirinya dan tidak ada anggota tubuh
yang tidak disukainya.
b. Identitas :
pasien mengatakan namanya Tn. H, berumur 29 tahun, pasien anak ke dua dari tiga
bersaudara, pendidikan sampai kelas 4 SD, saat ini sudah tidak bekerja, beragama islam
dan pasien puas sebagai seorang laki-laki.
c. Peran :
- Peran pasien sebelum sakit :

Pasien mengatakan dirinya anak ke dua. Pasien sempat bekerja di tambang emas di atas
gunung untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
- peran pasien di rumah sakit :
Pasien mengatakan ikut berperan dalam beberapa kegiatan rumah sakit seperti kegiatan
morning meeting, kegiatan rehabilitas, olahraga, sholat, dan gotong royong dalam
membersihkan ruangan. Pasien mengatakan senang melakukan kegiatan-kegiatan tersebut
karena merasa dirinya cukup berguna karena dapat membantu dalam kegiatan tersebut.

d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya supaya cepat pulang kerumah
untuk berkumpul dengan keluarganya dan memperbaiki hubungan dengan masyarakat agar
bisa diterima dengan baik dilingkungan.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan malu untuk berinteraksi terutama diwilayah lingkungan tempat
tinggalnya.

MASALAH KEPERAWATAN : -

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Orang yang berarti saat ini dalam hidup pasien adalah ayah karena selalu bisa memenuhi
semua keinginannya namun semenjak ayahnya meninggal pasien mulai depresi.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Dalam lingkungan masyarakat pasien tidak memiliki kegiatan di kelompok ataupun di
masyarakat, karena pasien sibuk bekerja.
c. hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
Pasien mengatakan malu untuk berinteraksi, cenderung terlihat pendiam dan tertutup
tentang dirinya, saat berbicara kadang bisa menceritakan sesuatu yang berbeda dari satu
waktu kewaktu yang lain dan pasien lebih senang sendiri, tampak sesekali berbincang
dengan pasien lain.
MASALAH KEPERAWATAN : - Isolasi sosial
-

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

Harga diri rendah

Pasien beragama islam dan pasien meyakini akan kebenaran agamanya.


b. Kegiatan ibadah

Selama di rumah sakit pasien tidak shalat..


MASALAH KEPERAWATAN : -

VII. STATUS MENTAL


1. Penampilan
Pasien memakai pakaian yang disediakan ruangan, pasien mandi teratur 2 kali sehari, rambut
gundul, gigi tampak bersih.
MASALAH KEPERAWATAN : 2. Pembicaraan
Pembicaraan pasien sesuai, mau menjawab pertanyaan perawat, suara jelas, pasien sering
mengungkapkan tentang bisikan yang menyuruhnya meminum obat pembasmi rumput.
MASALAH KEPERAWATAN : Resiko Bunuh Diri
3. Aktivitas Motorik:
Pasien tampak melakukan ADL secara mandiri seperti mandi, gosok gigi, BAB/BAK sendiri,
makan dan minum sendiri. Pasien tampak juga mengikuti beberapa kegiatan RSJ sambang
lihum seperti kegiatan morning meeting, kegiatan rehabilitas, olahraga, sholat, dan gotong
royong membersihkan ruangan.
MASALAH KEPERAWATAN :
4. Alam perasaaan
Saat pengkajian pasien terlihat gelisah tidak bisa duduk dengan tenang
MASALAH KEPERAWATAN :
5. Afek
Afek pasien sesuai, saat awal interaksi. Namun saat pengkajian , afek pasien labil, bisa
berubah jawaban ketika ditanya terus menerus tentang halusinasi nya.
MASALAH KEPERAWATAN :

6. lnteraksi selama wawancara

Saat berinteraksi pasien kooperatif dan ada kontak mata, namun terkadang pasien tidk mau
menjawab pertanyaan dan sering mengalihkan pembicaraan.
MASALAH KEPERAWATAN :
7. Persepsi
Pasien mengatakan pernah mengalami tentang halusinasi yaitu pernah mendengar bisikan
seperti menyuruh untuk meminum obat pembasmi rumput,
MASALAH KEPERAWATAN :
8. Proses Pikir
Pasien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan perawat dengan baik, namun terkadang
jawaban berbelit-belit.
MASALAH KEPERAWATAN :
9. Isi Pikir
Pasien tidak mengalami gangguan pikir.
MASALAH KEPERAWATAN :
10. Tingkat kesadaran
Orientasi pasien terhadap orang lain, waktu dan tempat cukup baik. Pasien juga dapat
membedakan siang dan malam. Pasien dapat mengingat nama orang tuanya dan beberapa
nama perawat. Pasien mengetahui bahwa dia berada di RSJ.
MASALAH KEPERAWATAN : ..............................
11. Memori
1) Gangguan daya ingat jangka panjang
Pasien dapat mengingat kejadian maupun pengalaman yang telah terjadi bulan lalu
bahkan tahun lalu.
2) Gangguan daya ingat jangka pendek
Pasien mampu mengingat kegiatan yang dilakukan satu minggu sebelumnya seperti hari
senin (pembagian ketua), selasa (rehabilitas), rabu (TAK), kamis (kegiatan okupasi),
jumat (senam pagi), sabtu (lomba kebersihan kamar).
3) Gangguan daya ingat saat ini
Pasien mampu mengingat kegiatan yang dilakukan hari ini, Seperti: Senam. Pasien
mampu mengingat lauk pauk yang dimakan pagi tadi.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung


Perhatian pasien saat berinteraksi dengan perawat maupun dengan pasien lain baik, pasien
tidak bisa mempertahankan kontak mata dalam setiap interaksi, pasien mampu berhitung

contoh: 50-15=35, 10+15=25. Hal ini dikarenakan pasien memiliki tingkat pendidikan
hanya sampai SD.
MASALAH KEPERAWATAN :
13. Kemampuan penilaian
Pasien tidak mengalami gangguan penilaian dikarenakan dinilai mampu mengambil
keputusan sendiri tanpa bantuan perawat atau pasien lain seperti gosok gigi, makan dan
membersihkan diri apabila kotor.
MASALAH KEPERAWATAN :
14. Daya tilik diri
Pasien sadar bahwa dirinya sekarang sedang sakit dan dirawat, pasien juga sadar kalau telah
putus obat selama 1 tahun.
MASALAH KEPERAWATAN :

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang


1. Makan
Pasien bisa makan dan minum secara mandiri.
2. BAB/BAK
Pasien bisa BAK dan BAB secara mandiri, pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 3
kali sehari.
3. Mandi
Pasien bisa mandi secara mandiri dan mengatakan mandi 2 kali sehari, pagi dan sore hari
4. Berpakaian/berhias
Pasien menggunakan pakaian yang di sediakan rumah sakit, pasien berkepala botak.
5. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sulit sekali untuk memulai tidur di malam hari. Klien berdoa jika ingat
sebelum tidur.
6. Penggunaan obat
Pasien mampu mengonsumsi obat secara mandiri dengan bantuan minimal dari perawat
7. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien sering mengeluh kakinya sakit
8. Kegiatan di dalam rumah
Pasien tidak mampu mempersiapkan/ mengolah makanan secara mandiri
Pasien mampu membersihkan dan merapikan tempat tidurnya jika di suruh.
Pasien mampu mencuci pakaian sendriri namun perlu bantuan orang lain

Pasien tidak bisa mengatur keuangannya secara mandiri.


9. Kegiatan di luar rumah
Belanja : paien tidak bisa belanja untuk keperluannya sehari-hari , pasien perlu bantuan orang
lain.
Transportasi : pasien dapat melakukan perjalanan sendiri dengan berjalan kaki.
Pasien hanya melakukan perjalanan dengan menggunakan kaki berkeliling kampung, pasien
tidak mampu melakukan perjalanan jauh secara mandiri .
MASALAH KEPERAWATAN :

IX. Mekanisme Koping


Koping maladaptif pada pasien walaupun terlihat bersosialisasi dengan baik tapi lebih
banyak suka menghabiskan waktunya sendiri, dan mengatakan lebih senang sendiri, dan
kadang-kadang saja bisa berbincang dengan pasien lain.
Koping adaptifnya yaitu pasien kooperatif saat komunikasi,mampu mengaplikasikan
latihan yang diajarkan untuk mengontrol halusinasi, dan pasien juga mencoba mengontrol
emosi dengan membayangkan keluarga yang menyayanginya.
MASALAH KEPERAWATAN : Isolasi Sosial,
XI.

Masalah Psikososial dan Lingkungan:


a. Masalah dengan Kelompok
Pasien kurang berkomunikasi dengan tetangga disekitar, namun lebih senang sendiri
dan diam didalam rumah.
b. Masalah dengan Lingkungan
Sebelum mengamuk pasien mempunyai hubungan baik dengan orang sekitar, namun
setelah pasien mengamuk dan berperilaku kekerasan lingkungan menghindarinya
karena menyebutnya orang dengan gangguan kejiwaan.
c. Masalah dengan Pendidikan
Pasien mengatakan dirinya hanya bersekolah sampai kelas 4 SD
d. Masalah dengan Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai penambang
e. Masalah dengan Perumahan
Pasien tidak memiliki masalah dengan perumahannya, pasien tidak memiliki rumah
sendiri. Pasien tinggal dirumah bersama dengan keluarganya yaitu kaka nya.
f. Masalah Ekonomi
Ekonomi keluarga ditanggung oleh kakanya yang bekerja diperusahaan kelapa sawit
dan penghasilan setiap bulannya cukup digunakan untuk biaya hidup sehari-hari
keluarga.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Pelayanan kesehatan seperti puskesmas yang tersedia didaerah lingkungan
perumahan cukup dekat kurang lebih 3 kilometer dari rumah pasien dan pasien tidak

pernah berobat disana. Karena dipuskesmas tersebut tidak ada pelayanan kesehatan
jiwa.
Jelaskan :
MASALAH KEPERAWATAN :
XII.

Isolasi social
Pengetahuan kurang tentang
a. Penyakit Jiwa
Pasien tahu dia sedang berobat tapi tidak mengetahui apa penyakit jiwa yang
dideritanya.
b. Penyakit Fisik
Pasien mengeluh nyeri bagian kaki
c. Obat-obatan
Pasien tidak mengetahui tentang obat-obatan terapi yang digunakannya dan
kegunaannya
d. Faktor Presipitasi
Pasien mengatakan perilaku kekerasan yang dilakukannya diakibatkan oleh ada yang
membisikan di dalam hatinya jika orang tuanya menyembah setan
e. Koping
Pasien mengatakan saat ada masalah dirinya lebih banyak diam dan tidak mau
bercerita tentang masalahnya kepada orang lain.
f. Sistem Pendukung
Pasien mengatakan keluarga di rumah sering mengajaknya pergi ke kegiatan
keagamaan, tapi pasien menolak ajakan dari keluarganya.
Masalah Keperawatan :
- Koping Individu Tidak Efektif
- Gangguan alam perasaan

XIII. ASPEK MEDIK


Diagnosa Medik : F20. 20.0 sering disebut dengan Skezofrenia Paranoid. Skizofrenia
paranoid adalah salah satu dari beberapa jenis skizofrenia, yaitu suatu
penyakit mental yang kronis di mana seseorang kehilangan kontak
dengan kenyataan/ realitas (psikosis). Gambaran umum dari
skizofrenia paranoid adalah adanya delusi (waham) dan mendengar
hal-hal yang tidak nyata. Penderita dengan skizofrenia paranoid,
kemampuan mereka dalam berpikir dan berfungsi dalam kehidupan

sehari-hari mungkin lebih baik dibandingkan dengan jenis lain dari


skizofrenia. Mereka mungkin tidak memiliki banyak masalah dengan
emosi, ingatan, konsentrasi.
Terapi medik :
Nama obat
HLP (Haldol:
haloperidol 2
mg, 5 mg

Dosis
3x5
mg

THP
(Trihexsipenidi
l)

3x2
mg

Clozapine

3 x 25
mg

Indikasi
Gangguan
cemas, gagap,
gangguan GI,
maniak,
skizofrenia
akut dan
kronik,
paranoid,
gangguan
perilaku dan
kepribadian
pada anak.
Adjuvant
dalam
penatalaksanaa
n sindrome
parkinson
akibat berbagai
penyebab,
termasuk
parkinsonisme
akibat obat.

Skizofrenia
yang tidak
responsif

Kontra indikasi
Gangguan
neurologis dan
gejala piramidal
atau
ekstrapiramidal,
koma, depresi
SSP berat.

Efek samping
Hipertoniaototdangemeta
r, akatisia, spasmeotot,
hipotensiortostatik,
hepatitis kolestatik

Hipersensitivita
s,
glaukoma sudut
sempit,
perdarahan
akut,
takikardia
akibat
insufisiensi
jantung,
tirokositosis,
diketahui
intoleran
terhadap
alkohol.
Gangguan
fungsi sum-sum
tulang, psikosis
alkohol

lesu, gelisah, mengantuk,


ototlemas,
penglihatanburam.

Lesu,
mengantuk,
pusing,
sakitkepala,
mual dan muntah

XIV. ANALISA DATA


NO

Tanggal/Jam

DATA

MASALAH

Senin 5 Des
1.

2016
Jam 13.00

DS : Px mengatakan kadang malu untuk

Isolasi social

memulai berinteraksi dengan teman


nya
Do : Px terlihat sering diam dan
menyendiri.

Selasa 6 Des
2016
Jam 13.20
Ds : Px mengatakan bila ada yang
membisikan menyuruh meminum
obat pembasmi rumput.

2.
Rabu 7 Des
2016

Resiko Bunuh Diri

Do : Px terlihat gelisah

Jam 15.00

Jam 17.00

Ds : Px mengatakan kadang mendengar


bisikan aneh yang membuatnya sulit
tidur

3.

Do : Px terlihat mengantuk, kurang

Halusinasi pendengaran

bersemangat.

Ds : Px mengatakan saat ada masalah


dirinya lebih banyak diam tidak
bercerita tentang maslahnya kepada
orang lain.
Do : Px tidak menjaga kontak mata dengan
perawat

Koping individu tidak


efektif

XV. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi


Pendengaran

Isolasi Sosial

Koping Individu Tidak Efektif

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
XVII. INTERVENSI
NO
1.

DIAGNOSA TUJ.UMUM
Gangguan
Klien dapat
mengontrol
persepsi
halusinasi yang
sensori :
dialaminya
Hausinasi

TUJ.KHUSUS
Klien dapat membina
hubungan saling
percaya

INTERVENSI
1.1 Bina hubungan saling
percaya
denganmenggunakan
prinsip komunikasi
terapeutik
a. Sapa klien dengan ramah
baik verbal maupun non
verbal.
b. Perkenalkan nama, nama
panggilan dan tujuan
perawat berkenalan
c. Tanyakan nama
lengkap dan nama
panggilan yang disukai
klien
d. Buat kontrak yang jelas
e. Tunjukkan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
interaksi
f. Tunjukan sikap empati
dan menerima apa adanya
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
h. Beri kesempatan klien
untuk mengungkapkan

perasaannya.
i. Dengarkan ungkapan
klien dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan klien
2.

Klien dapat
mengenal
halusinasinya

Klien dapat mengenal


halusinasinya

2.1 Adakan kontak sering


dan singkat secara
bertahap.
Observasi tingkah laku
klien terkait
halusinasinya(dengar
/lihat /penghidu
/raba /kecap), jika
menemukan klien yang
sedang halusinasi: bicara
dan tertawa tanpa
stimulus, memandang ke
kanan / kekiri / kedepan
seolah-olah ada teman
bicara.
Bantu klien mengenal
halusinasinya
a. Jika menemukan klien
sedang halusinasi,
tanyakan apakah ada
bisikan yang didengar /
melihat bayangan yang
tanpa wujud atau
merasakan sesuatu yang
tidak ada wujudnya
b. Jika klien menjawab ada,
lanjutkan apa yang
dialaminya
c. Katakan bahwa perawat
percayaklien mengalami
hal tersebut, namun
perawat sendiri tidak
mengalaminya ( dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi)
d. Katakan bahwa klien lain
juga ada yang seperti
klien
e. Katakan bahwa perawat
akan membantu klien
Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya pengalaman

halusinasi, diskusikan dengan


klien :
a. Isi, waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
( pagi, siang, sore, malam
atau sering dan kadang
kadang )
b. Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2.2 Diskusikan dengan klien
apa yang dirasakan jika
terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih,
senang,bingung) beri
kesempatan
mengungkapkan
perasaan.
Diskusikan dengan
klien apa yang
dilakukan untuk
mengatasi perasaan
tersebut.
Diskusikan
tentang
dampak yang akan
dialaminya bila klien
menikmati halusinasiny
3

Klien dapat mengontrol


halusinasinya

3.1 Identifikasi bersama klien


cara tindakan yang
dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur,marah,
menyibukan diri, dll).
3.2 Diskusikan cara yang
digunakan klien
a. Jika cara yang
digunakan adaptif
beri pujian.
b. Jika cara yang
digunakan maladaptif
diskusikan kerugian
cara tersebut
3.3 Diskusikan cara baru
untuk memutus/
mengontrol timbulnya
halusinasi :
1. Menghardik
halusinasi :Katakan
pada diri sendiri
bahwa ini tidak nyata

Klien dapat dukungan


dari keluarga dalam
mengontrol
halusinasinya

(saya tidak mau


dengar/ lihat/
penghidu/ raba /kecap
pada saat halusinasi
terjadi)
2. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggo
ta keluarga) untuk
menceritakan
tentang halusinasinya.
/bercakaakap
3. Membuat dan
melaksanakan jadwal
kegiatan sehari
hari yang telah di
susun.
4. Memberikan
pendidikan kesehatan
tentang penggunaan
obat untuk
mengendalikan
halusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara
yang sudah dianjurkan
dan latih untuk
mencobanya.
3.5 Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang di
pilih dan dilatih.
Pantau pelaksanaan yang
telah dipilih dan dilatih,
jika berhasil beri pujian
Anjurkan klien
mengikuti terapi
aktivitas kelompok,
orientasi realita,
stimulus
4.1 Buat kontrak dengan
keluarga untuk
pertemuan ( waktu,
tempat dan topik )
4.2 Diskusikan dengan
keluarga ( pada saat
pertemuan keluarga/
kunjungan rumah)
1. Pengertian halusinasi
2. Tanda dan gejala
halusinasi
3. Proses terjadinya
halusinasi

Klien dapat
memanfaatkan obat
dengan baik

4. Cara yang dapat


dilakukan klien dan
keluarga untuk
memutus halusinasi
5. Obat- obatan
halusinasi
6. Cara merawat anggota
keluarga yang
halusinasi di rumah
( beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri,
makan bersama,
bepergian bersama,
memantau obat
obatan dan cara
pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi )
7. Beri informasi waktu
kontrol ke rumah
sakit dan bagaimana
cara mencari bantuan
jika halusinasi tidak
tidak dapat diatasi di
rumah
5.1 Diskusikan dengan klien
tentang manfaat dan
kerugian tidak minum
obat, nama , warna,
dosis, cara , efek terapi
dan efek samping
penggunan obat
5.2 Pantau klien saat
penggunaan obat
Beri pujian jika klien
menggunakan obat
dengan benar
5.3 Diskusikan akibat
berhenti minum obat
tanpa konsultasi dengan
dokter
Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada
dokter/perawat jika
terjadi hal hal yang
tidak di inginkan

XVIII. IMPLEMENTASI
NO

Tgl
6/12/1
6

IMPLEMENTASI
SP 1
1. Membina hubungan saling percaya
Assalamualaikum?
Kenalkan nama saya Mia Jamiliana, saya
mahasiswa yang sedang praktik disini
Nama bapak siapa?
Asalnya dari mana pak?

EVALUASI
S:

2. Mengidentifikasi jenis halusinasinya


Apa yang bapak rasakan?
3. Mengidentifikasi isi halusinasinya
Bisikan apa yang bapak dengar?

ada bisikan suara aneh

4. Mengidentifikasi waktu halusinasinya


Biasa pada saat apa bisikan itu terjadi?

suara laki-laki seperti

5. Mengidentifikasi Frekuensi halusinasinya


Bisikannya sering ya bapak?

jelas

6. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan


halusinasi
pada saat bapak sedang apa bisikan itu
datang?
7. Mengidentifikasi respon pasien terhadap
halusinasi
ketika di rumah apa yang bapak lakukan
saat bisika itu datang?

Klau disini jika suara itu muncul apa yang


bapak lakukan
Jika suara itu dibiarkan, apakah suara
bisikan itu bisa hilang?
8. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
saya akan mengajarkan bapak cara
menghardik halusinasi

waalaikum salam
H
kotabaru

yang membuat saya sulit


tidur di malam hari

saudara sendiri tidak

saat malam hari


jarang, pas mau tidur
aja

pas mau tidur

ya diem aja sambil


merem

saya diem aja


iya

iya

O:
-

Mau menjawab salam


Mau berjabat tangan
Mau menyebutkan
nama
Mau mengungkap
perasaannya
Kontak mata kurang
Pasien menolak di
ajari menghardik
halusinasi

A:
-

Pasien mampu
mengidentifikasi
jenis, waktu, isi,
frekwensi, situasi dan
respon terhadap
halusinasinya
Pasien belum mau
memperagakan cara
menghardik
halusinasi

P:
Pasien :
- Anjurkan pasien
latihan mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik bila
halusinasi muncul
Perawat :
- Ulangi SP 1 cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
2

7/12/1
6

SP 1 :
1. Bina hubungan saling percaya
assalamualaikum? salamat pagi bapak
Masih ingat nama saya siapa?
nama saya Mia pak, di ingat ya bapak
Gimana kabar hari ini bapak??
2. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
mengingat yang kemarin saya tawarkan,
gimana bapak mau saya ajarkan cara
menghardik halusinasi?
syukurlah kalau bapak mau, nanti jika

S:
waalaikumsalam, pagi
ima
iya Mia
baik

iya mau

bisikan itu datang lagi bapak harus bisa


mengusirnya dengan cara mengatakan
[pergi... pergi... saya tidak mau dengar...
kamu suara palsu] coba bapak ulangi

pergi... pergi... saya tidak

mau dengar... kamu suara


palsu, saya ingin bahagia

iya benar seperti itu, di coba sekali lagi bapak


jadi nanti jika suara itu datang lagi bapak
harus bilang seperti itu

pergi... pergi... saya tidak


mau dengar... kamu suara
palsu, saya ingin bahagia
iya
O : px mau
memperagakan cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik.
Kontak mata bersahabat
A:
Pasien mampu
memperagakan cara
menghardik halusinasi
P:
Pasien :
Anjurkan pasien
menghardik halusinasi
jika muncul
Perawat :

8/12/1
6
15.00

SP 2
Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
1. Bina hubungan saling percaya
Assalamualaikum pak, gimana sudah
membaik pak?
setalah saya mengajari cara menghardik
halusinasi, apa bisikan itu masih terdengar?
2. Melatih mengendalikan halusinasi dengan
bercakap-cakap dengan orang lain.
kalau begitu sekarang saya akan mengajari
bapak cara mengendalikan halusinasi
bapak harus sering bercakap-cakap dengan
pasien lain agar suara-suara itu tidak
terdengar lagi

Lanjutkan SP 2
S:
waalaikumsalam bu,
sudah berkurang, tadi
malam bisa tidur
masih mendengar sedikit
dan tidak sering
gimana caranya bu
iya nanti berbicara

dengan orang lain, tapi


kalau begitu bapak harus sering menyapa
kadang susah untuk
pasien-pasien lain disini, agar bisa lebih
memulai nya
akrab dan bapak akan mudah untuk memulai
iya bu
pembicaraan
O:
Pasien memulai bercakap
dengan pasien lain
A : pasien mampu
mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
saat suara itu muncul
P : Pasien :
Anjurkan pasien
menggunakan cara
menghardik dan bercakapcakap saat suara itu muncul
Perawat :
Lanjutkan SP3
9/12/1
6

Pasien pulang

XIX. CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP


Hari /Tanggal:

NO

Hari/

IMPLEMENTASI

tanggal
6/12/16

EVALUASI

Data : px tampak melamun menyendiri, S : pasien mengatakan


pandangan kosong.

senang setelah
menghardik

Tindakan keperawatan :
- Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien,
(isi,frekuwensi,situasi, respons pasien)
- Mengajarkan pasien melakukan hardik/
menghardik halusinasinya
- Mengajarkan pasien memasukkan ke dalam
kegiatan harian.

7/12/16
Jam
10.00

halusinasinya.
O : pasien tampak mampu
menghardik
halusinasinyanamun
masih perlu di bombing
A : gangguan persepsi
sensori : Halusinasi
pendengaran masih ada

RTL :
P : latihan menghardik
- Evaluasi SP 1

halusinasi siang dn
malam

S : pasien mengatakan sulit


memulai tidur di malam
hari karena mendengar
Jam
13.00

suara aneh
Data : pasien tampak berbaring di tempat
tidur tetapi tidak tidur
Tindakan keperawatan :

segar dan kurang


bersemangat

Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien A : gangguan persepsi


(isi, frekuensi, situasi ,respon pasien )

Jam
8/12/16

O : pasien tampak tidak

sensori halusinasi masih


ada.

Mengajarkan menghardik halusinasi


pasien

P : Latihan menghardik
halusinasi siang dan

Mengajarkan pasien memasukkan ke

malam

Paraf

dalam jadwal kegiatan harian


RTL : Evaluasi SP 1

S : pasien mengatakan tadi


malam bisa tidur
O : pasien tampak
tersenyum kepada
perawat
A : gangguan persepsi
sensori halusinasi

Data : pasien tampak berdiam diri, duduk


P : Latihan menghardik

di antara pasien lain

halusinasi siang dan


malam

- Mengevaluasi SP 1
- Mengajarkan

menghardik Lanjutkan SP 2

pasien

cara

pasien

berbicang-bincang

halusinasinya
- Mengajarkan

dengan pasien lain untuk mengalihkan

S : pasien mengatakan sudah


ada bercakap dengan

halusinasinya

pasien lain
- Mengajarkan pasien memasukkan ke dalam
O : pasien tampak mampu

kegiatan harian

bercakap dengan perawat


A : gangguan persepsi
Data : pasien tampak, melamun duduk di

sensori halusinasi masih

antara pasien lain.

ada
P : latihan bercakap dengan

Tindakan Keperawatan :

pasien lain 2 kali sehari


- Mengevaluasi

jadwal

kegiatan

harian

pasien
- Melatih pasien mengendalikan halusinasi
dngan bercakap-cakap dengan pasien
lain.
- Menganjurkan pasien memasukkan ke
dalam kegiatan harian.

RTL : Evaluasi SP 2

Anda mungkin juga menyukai