Anda di halaman 1dari 53

DAFTAR PENERIMAAN OBAT DAN ALKES

UNIT : ZUMAR
BULAN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA BARANG
OBAT

1 Adrenalin amp
2 Aquabidest 25 ml
3 Dextrose 40 % amp
4 Dexametason amp
5 Dopamin Amp
6 First Aid
7 Kcl
8 Lidocain amp
9 PPD
10 Sulfas Atrofin
11 Furosemid amp
12 Ca Gluconas amp
13 Aminophilin amp
14 Dobutamin amp
15 Catapres amp
ALKES
1 abbocath no 16
2 Alkohol 70 %
3 Combopack BS no 18
4 Combopack BS no 20
5 Combopack NPNW no 20
6 Combopack WPWW no 20
7 Combopack WPWW no 18
8 Combopack WPWW no 22
9 Disposible 1 cc
10 Disposible 3 cc
11 Disposible 5 cc

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17

18 19 20 21 22 23 24 25 26

12 Disposible 10 cc

DAFTAR PENERIMAAN OBAT DAN ALKES


UNIT : ZUMAR
BULAN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA BARANG

13 Disposible 20 cc
14 Disposible 50 cc LP
15 Disposible 50 cc LT
16 F.Cath 14
17 F. Cath 16
18 F. Cath 18
19 F. Cath 20
20 F. Cath 22
21 Glove steril no 7,5
22 Glove steril no 7
23 Glove steril no 6,5
24 Infus set/ otsu y set
25 IV cath troge no 20
26 IV cath troge no 22
27 IV cath troge no 24
28 Kasa gulung 10 cm
29 Kasa gulung 5 cm
30 Ky Jelly
31 Leucoplast
32 Masker non rebrithing
33 Masker Kambium
34 Micromisk
35 Nasal Adult Gakin
36 Needle no 23
37 Needle no 27
38 NGT no 12 Terumo

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

39 NGT no 14 Terumo
40 NGT no 16 Terumo
41 NGT no 18 Terumo

DAFTAR PENERIMAAN OBAT DAN ALKES


UNIT : ZUMAR
BULAN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA BARANG

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

42 Paper EKG Esaote


43 Simple mask
44 Softaman
45 Glove on steril
46 Transfusi set Otsuka
47 Tree way Stop Cock Gakin
48 Urinebag Steril
49 Suctin tube no 12

Mengetahui
Ka. Instalasi,
_________________________
(Nama Jelas)

Bandung,

_________
(N

DAFTAR PENERIMAAN KEBUTUHAN UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT :
BULAN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA BARANG

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Mengetahui
Ka. Instalasi,

Bandung,

_________________________
(Nama Jelas)

_______________
(Nama Je

DAFTAR PENERIMAAN KEBUTUHAN UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT : ZUMAR
BULAN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA BARANG

ATK
1 Amplop polos pendek 3/4
2 Bak stempel
3 Bk double Folio
4 Bk Ekspedisi
5 Bk Folio 100/200 LBR
6 Bk Quarto
7 Box file lipat
8 Calculator
9 Clips besar no 5
10 Clip kecil no 3
11 Cutter L 500
12 Gunting sedang GG coklat
13 Hecter besar
14 Hecter sedang
15 isi hecter no 10 kecil
16 isi hecter no 3 besar
17 Kertas karbon
18 Scotlight warna..
19 Label no 103
20 Label no 110
21 Lakban bening 2''
22 Lakban hitam 11/2''

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

23 Lem Cair
24 Lem Diakol Besar
25 Map clip hitam
26 Mapsnell plastik warna.
27 Mapsnell transparan
28 Mistar besi 30 cm

DAFTAR PENERIMAAN KEBUTUHAN UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT : ZUMAR
BULAN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA BARANG

29 Mistar besi 60 cm
30 penghapus pensil
31 pensil 2B
32 pensil merah/ biru
33 penyerut pensil
34 pepurator besar
35 solasi 1x72
36 spidol kecil hijau
37 spidol kecil biru
38 spidol kecil kuning
39 spidol kecil merah
40 Spidol S/M
41 spidol W/B
42 Tinta snowman warna..
43 Tinta stempel warna.
44 Tip - Ex
CETAKAN
1 Bk ket. Kematian
2 Bk. Ket.Dirawat
3 Bk. Ket. Sakit
4 Bk. Kontrol

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

5 Bk. Rujukan intern


6 Bk. Rujukan Extern
7 Bk. Sensus Rawat Inap
8 Permintaan Darah
9 PMT PMR Laboratorium
10 PMT PMR Radiologi
11 Resep Umum

DAFTAR PENERIMAAN KEBUTUHAN UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT : ZUMAR
BULAN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA BARANG

12 Resep Askes
13 Resep Kontraktor
14 Sampul EKG
15 L. ctt Observasi
16 L. Ctt Instr Dokter
17 L. Ctt perkembangan
18 L . DPJP
19 L. Grafik suhu nadi
20 L. Inform Consent
21 L. Orientasi pasien baru
22 L.Pelaksanaan Keperawatn
23 L. Pemberian obat
24 L. Pengembalian Obat
25 L. Penolakan operasi
26 L. Penolakan Tindakan medis
27 L. Pindah Ruangan
28 L.Pre / Post Operasi
29 L.Rekaman Data hal 1
30 L. Rekaman Data hal 2
31 L. Resume keperawatan
32 L. Renc. Kep. no. 1

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

33 L.
34 L.
35 L.
36 L.
27 L.
38 L.
39 L.
40 L.

Renc.
Renc.
Renc.
Renc.
Renc.
Renc.
Renc.
Renc.

Kep.
Kep.
Kep.
Kep.
Kep.
Kep.
Kep.
Kep.

no. 2
No 3
No 4
No 5
No 6
No 7
No 8
No 9

DAFTAR PENERIMAAN KEBUTUHAN UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT : ZUMAR
BULAN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.
41 L.
42 L.
43 L.
44 L.
45 L.
46 L.
47 L.
48 L.
49 L.
50 L.
51 L.
52 L.
53 L.
54 L.
55 L.
56 L.
57 L.

NAMA BARANG
Renc.Kep. No 10
Renc.Kep. No 11
Renc. Kep. No 12
Renc. Kep. No 13
Renc. Kep. No 14
Renc. Kep. No 15
Renc. Kep. No 16
Renc. Kep. No 17
Renc. Kep. No 18
Renc. Kep. No 19
Renc. Kep. No 20
Renc. Kep. No 21
Renc. Kep. No 22
Renc Kep. Rohani 1/2/3/4/5
Rencana harian PA
Rencana harian PP
Rencana harian Karu

ALAT LISTRIK
1 Batu baterai Kecil

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Batu baterai AC/Remote(AAA)


3 Batu baterai sedang
4 batu baterai Besar
Mengetahui
Ka. Instalasi,

Bandung,

_________________________
(Nama Jelas)

_______________
(Nama Je

DAFTAR PENERIMAAN KEBUTUHAN UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT : ZUMAR
BULAN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

NAMA BARANG
ALAT KEBERSIHAN
Kamoceng
Kamper Gepeng/ WC
Kesed
Lap pel lantai
Lap handuk
Lap kaca
obat nyamuk sprey
Obat nyamuk elektrik
Pemutih Sunclin 1 ltr
Pengharum otomatis refill
Pengharum refill/gantung
Sabun cream 400 gr
Sabun cuci tangan refill
Sabun detergen 1/2 kg
Sabun mandi lifebouy
Sabut cuci busa
Sabut cuci waja
Sikat botol kcl/sdg/susu

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

19 Sikat cuci
20 Tissue pengesat
21 Wifol

Mengetahui
Ka. Instalasi,

Bandung,

_________________________
(Nama Jelas)

_______________
(Nama Je

DAFTAR PENERIMAAN KEBUTUHAN UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT : ZUMAR
BULAN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA BARANG

PERLENGKAPAN KANTOR
1 Cotton Bud dewasa/ anak
2 Ember sedang tutup
3 Gillet Goal
4 Gayung
5 Kerinjang kecil
6 Tempat sampah
7 Senter sedang

PAKET
1 Paket Kain Jenazah
2 paket Washlap

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Mengetahui
Ka. Instalasi,

Bandung,

_________________________
(Nama Jelas)

_______________
(Nama Je

DAFTAR PENERIMAAN KEBUTUHAN UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT :
BULAN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA BARANG

TANGGAL
1 2

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Mengetahui
Ka. Instalasi,

Bandung,

_________________________
(Nama Jelas)

_______________
(Nama Je

DAFTAR PENERIMAAN KEBUTUHAN UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT :
BULAN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA BARANG

TANGGAL
1 2

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Mengetahui
Ka. Instalasi,

Bandung,

_________________________
(Nama Jelas)

_______________
(Nama Je

DAFTAR PENERIMAAN KEBUTUHAN UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT :
BULAN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA BARANG

TANGGAL
1 2

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Mengetahui
Ka. Instalasi,
_________________________
(Nama Jelas)

Bandung,

_______________
(Nama Je

27

28

29

30

31

JUMLAH

27 28

29

30

31

JUMLAH

27 28

29

30

31

JUMLAH

ndung, 20
Petugas,
_________________________
(Nama Jelas)

JUMLAH

27 28

29

30

31

, 20
Petugas,

_______________________
(Nama Jelas)

27 28

29

30

31

JUMLAH

27 28

29

30

31

JUMLAH

27 28

29

30

31

JUMLAH

27 28

29

30

31

JUMLAH

, 20
Petugas,

_______________________
(Nama Jelas)

27 28

29

30

31

JUMLAH

, 20
Petugas,

_______________________
(Nama Jelas)

27 28

29

30

31

JUMLAH

, 20
Petugas,

_______________________
(Nama Jelas)

JUMLAH

27 28

29

30

31

, 20
Petugas,

_______________________
(Nama Jelas)

JUMLAH

27 28

29

30

31

, 20
Petugas,

_______________________
(Nama Jelas)

JUMLAH

27 28

29

30

31

, 20
Petugas,

_______________________
(Nama Jelas)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

TANGGAL

NAMA BARANG

DAFTAR PENERIMAAN BARANG ALAT KEDOKTERAN/KEPERAWATAN/UMUM RUMAH TANGGA


UNIT
: ..
BULAN :
MERK/TYPE

KODE BARANG

JUMLAH

KONDISI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui
Ka. Instalasi,
_________________________

Bandung, .
Petugas,

_________________________

(Nama Jelas)

(Nama Jelas)

NGGA

KETERANGAN

ng, . 20.
Petugas,

________________________

(Nama Jelas)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA OBAT/ALKES
OBAT

RENCANA KEBUTUHAN BARANG FARMASI


UNIT
: .
BULAN : .
SATUAN

SISA
STOCK
UNIT

RENCANA
KEBUTUHAN

1 Adrenalin amp
2 Aquabidest 25 ml
3 Dextrose 40 % amp
4 Dexametason amp
5 Dopamin Amp
6 First Aid
7 Kcl
8 Lidocain amp
9 PPD
10 Sulfas Atrofin
11 Furosemid amp
12 Ca Gluconas amp
13 Aminophilin amp
14 Dobutamin amp
15 Catapres amp
ALKES
1 abbocath no 16
2 Alkohol 70 %
3 Combopack BS no 18
4 Combopack BS no 20
5 Combopack NPNW no 20
6 Combopack WPWW no 20
7 Combopack WPWW no 18
8 Combopack WPWW no 22
9 Disposible 1 cc
10 Disposible 3 cc
11 Disposible 5 cc
12 Disposible 10 cc
13 Disposible 20 cc
14 Disposible 50 cc LP
15 Disposible 50 cc LT
16 F.Cath 14
17 F. Cath 16
18 F. Cath 18
19 F. Cath 20
20 F. Cath 22
21 Glove steril no 7,5
22 Glove steril no 7
23 Glove steril no 6,5
24 Infus set/ otsu y set
25 IV cath troge no 20
26 IV cath troge no 22
27 IV cath troge no 24
28 Kasa gulung 10 cm
29 Kasa gulung 5 cm
Mengetahui,
Ka. Instalasi
__________________________
(Nama Jelas)

Bandung, .
Petugas,

_________________________
(Nama Jelas)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA OBAT/ALKES

RENCANA KEBUTUHAN BARANG FARMASI


UNIT
: .
BULAN : .

SATUAN

SISA
STOCK
UNIT

RENCANA
KEBUTUHAN

30 Ky Jelly
31 Leucoplast
32 Masker non rebrithing
33 Masker Kambium
34 Micromisk
35 Nasal Adult Gakin
36 Needle no 23
37 Needle no 27
38 NGT no 12 Terumo
39 NGT no 14 Terumo
40 NGT no 16 Terumo
41 NGT no 18 Terumo
42 Paper EKG Esaote
43 Simple mask
44 Softaman
45 Glove on steril
46 Transfusi set Otsuka
47 Tree way Stop Cock Gakin
48 Urinebag Steril
49 Suctin tube no 12

Mengetahui,
Ka. Instalasi
__________________________
(Nama Jelas)

Bandung, .
Petugas,

_________________________
(Nama Jelas)

BARANG FARMASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

KETERANGAN

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

dung, .,20..
Petugas,
__________________________
(Nama Jelas)

1
2

NAMA OBAT/ALKES
ATK
Amplop polos pendek 3/4
Bak stempel
Bk double Folio
Bk Ekspedisi
Bk Folio 100/200 LBR
Bk Quarto
Box file lipat
Calculator
Clips besar no 5
Clip kecil no 3
Cutter L 500
Gunting sedang GG coklat
Hecter besar
Hecter sedang
isi hecter no 10 kecil
isi hecter no 3 besar
Kertas karbon
Scotlight warna..
Label no 103
Label no 110
Lakban bening 2''
Lakban hitam 11/2''
Lem Cair
Lem Diakol Besar
Map clip hitam
Mapsnell plastik warna.
Mapsnell transparan
Mistar besi 30 cm
Mistar besi 60 cm
penghapus pensil
pensil 2B
pensil merah/ biru
penyerut pensil
pepurator besar
solasi 1x72
spidol kecil hijau
spidol kecil biru
spidol kecil kuning
spidol kecil merah
Spidol S/M
spidol W/B
Tinta snowman warna..
Tinta stempel warna.
Tip - Ex
PAKET
Paket Kain Jenazah
paket Washlap

RENCANA KEBUTUHAN U
UNIT
:
BULAN :
SATUAN

BARANG FARMASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

KETERANGAN

dung, .,20..
Petugas,
__________________________
(Nama Jelas)

No.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
27
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

NAMA OBAT/ALKES

CETAKAN
Bk ket. Kematian
Bk. Ket.Dirawat
Bk. Ket. Sakit
Bk. Kontrol
Bk. Rujukan intern
Bk. Rujukan Extern
Bk. Sensus Rawat Inap
Permintaan Darah
PMT PMR Laboratorium
PMT PMR Radiologi
Resep Umum
Resep Askes
Resep Kontraktor
Sampul EKG
L. ctt Observasi
L. Ctt Instr Dokter
L. Ctt perkembangan
L . DPJP
L. Grafik suhu nadi
L. Inform Consent
L. Orientasi pasien baru
L.Pelaksanaan Keperawatn
L. Pemberian obat
L. Pengembalian Obat
L. Penolakan operasi
L. Penolakan Tindakan medis
L. Pindah Ruangan
L.Pre / Post Operasi
L.Rekaman Data hal 1
L. Rekaman Data hal 2
L. Resume keperawatan
L. Renc. Kep. no. 1
L. Renc. Kep. no. 2
L. Renc. Kep. No 3
L. Renc. Kep. No 4
L. Renc. Kep. No 5
L. Renc. Kep. No 6
L. Renc. Kep. No 7
L. Renc. Kep. No 8
L. Renc. Kep. No 9
L. Renc.Kep. No 10
L. Renc.Kep. No 11
L. Renc. Kep. No 12
L. Renc. Kep. No 13
L. Renc. Kep. No 14
L. Renc. Kep. No 15
L. Renc. Kep. No 16
L. Renc. Kep. No 17
L. Renc. Kep. No 18
L. Renc. Kep. No 19
L. Renc. Kep. No 20

RENCANA KEBUTUHAN U
UNIT
:
BULAN :

SATUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

NAMA OBAT/ALKES

No.

52
53
54
55
56
57

L.
L.
L.
L.
L.
L.

Renc. Kep. No 21
Renc. Kep. No 22
Renc Kep. Rohani 1/2/3/4/5
Rencana harian PA
Rencana harian PP
Rencana harian Karu

1
2
3
4

ALAT LISTRIK
Batu baterai Kecil
Batu baterai AC/Remote(AAA)
Batu baterai sedang
batu baterai Besar

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

ALAT KEBERSIHAN
Kamoceng
Kamper Gepeng/ WC
Kesed
Lap pel lantai
Lap handuk
Lap kaca
obat nyamuk sprey
Obat nyamuk elektrik
Pemutih Sunclin 1 ltr
Pengharum otomatis refill
Pengharum refill/gantung
Sabun cream 400 gr
Sabun cuci tangan refill
Sabun detergen 1/2 kg
Sabun mandi lifebouy
Sabut cuci busa
Sabut cuci waja
Sikat botol kcl/sdg/susu
Sikat cuci
Tissue pengesat
Wifol

1
2
3
4
5
6
7

PERLENGKAPAN KANTOR
Cotton Bud dewasa/ anak
Ember sedang tutup
Gillet Goal
Gayung
Kerinjang kecil
Tempat sampah
Senter sedang

Mengetahui,

RENCANA KEBUTUHAN U
UNIT
:
BULAN :

SATUAN

Ka. Instalasi
__________________________
(Nama Jelas)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA OBAT/ALKES

RENCANA KEBUTUHAN U
UNIT
:
BULAN :

SATUAN

Mengetahui,
Ka. Instalasi
__________________________
(Nama Jelas)

RENCANA KEBUTUHAN UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT
: .
BULAN : .
SISA STOCK
UNIT

RENCANA
KEBUTUH
AN

KETERANGAN

RENCANA KEBUTUHAN UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT
: .
BULAN : .

SISA STOCK
UNIT

RENCANA
KEBUTUH
AN

KETERANGAN

RENCANA KEBUTUHAN UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT
: .
BULAN : .

SISA STOCK
UNIT

RENCANA
KEBUTUH
AN

KETERANGAN

Bandung, .,20..

Petugas,
__________________________
(Nama Jelas)

RENCANA KEBUTUHAN UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT
: .
BULAN : .

SISA STOCK
UNIT

RENCANA
KEBUTUH
AN

KETERANGAN

Bandung, .,20..
Petugas,
__________________________
(Nama Jelas)

REKAPITULASI KEBUTUHAN BARANG FARMASI


UNIT
: ..
TAHUN : ..

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA BARANG

Mengetahui
Ka. Instalasi,

JAN

FEB

MRT

APR

MEI

BULAN
JUNI
JULI

AGST

SEPT

OKT

NOP

DES

JUMLAH

Bandung, . 20.
Petugas,

_________________________
(Nama Jelas)

_________________________
(Nama Jelas)

REKAPITULASI KEBUTUHAN BARANG UMUM DAN RUMAH TANGGA


UNIT
: ..
TAHUN : ..

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN


Jl. Ki Astramanggala Baleendah-Bandung

No.

NAMA BARANG

Mengetahui

JAN

FEB

MRT

APR

MEI

BULAN
JUNI
JULI

AGST

SEPT

OKT

NOP

DES

JUMLAH

Bandung, . 20.

Ka. Instalasi,

Petugas,

_________________________
(Nama Jelas)

_________________________
(Nama Jelas)

KETERANGAN

g, . 20.
Petugas,

________________________
(Nama Jelas)

KETERANGAN

g, . 20.

Petugas,

________________________
(Nama Jelas)

Anda mungkin juga menyukai