KASUS

I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Masuk Rumah Sakit
Tanggal pemeriksaan

: An. R A A
: 15 Bulan
: Laki-laki
: Rengasbandung, rt 05, rw 01, Brebes
: 19 April 2016
: 20 April 2016

Anamnesis (Allow anamnesis)

Keluhan utama :
Terdapat celah pada bibir, gusi dan langit-langit mulut.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan terdapat celah pada bibir, gusi dan langit-langit
mulut. Keluhan sejak lahir dari seorang Ibu yang berumur 28 tahun. Ibu pasien
mengatakan bahwa kelainan tersebut tidak mengganggu asupan ASI dan MP
ASI yang diberikan, ASI selama ini diberikan lewat dot. Keluhan demam (-),
batuk (-) sesak napas (-) muntah (-). BAB (+), konsistensi kenyal, warna
kekuningan, darah(-), 1-2 kali per hari. BAK (+), konsistensi cair, berwarna
putih kekuningan. Riwayat trauma (-)

Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

o Ibu pasien mengaku pasien adalah anak pertamanya dan sebelumnya tidak
pernah keguguran .
o Selama masa kehamilan : konsumsi minuman beralkohol (-), merokok (-),
narkotika (-), konsumsi obat dalam jangka waktu lama (-), jamu-jamuan
(-), rontgen (-).
o Riwayat menderita penyakit sistemik yang berat selama masa kehamilan
(-), kencing manis (-), tekanan darah tinggi (-), riwayat penyakit kelamin
(-), riwayat pemakaian KB hormonal (-).
o Kontrol kehamilan dilakukan ibu pasien rutin di puskesmas. Selama
kontrol kehamilannya ibu pasien mengaku tidak pernah ditemukan adanya
kelainan. Namun ibu pasien mengaku jarang mengkonsumsi asam folat
dan Fe karena merasa tidak nyaman dan terasa sering mual. Kebiasaan ini
tetap dilakukan ibu pasien sampai pasien lahir.

Riwayat persalinan:
Ibu pasien mengatakan bahwa proses persalinan di klinik swasta. Pasien lahir
per vaginam. Pasien lahir dengan berat 2,800 gram, cukup bulan dengan
kelainan bawaan bibir sumbing(+), kelainan lain (-).

 Riwayat Penyakit Keluarga :

Orang tua pasien mengaku tidak ada anggota keluarga baik dari keturunan ibu
atau ayah pasien yang pernah menderita bibir sumbing.

Riwayat Pengobatan:
Pada saat pasien dilahirkan dianjurkan oleh dokter untuk mengoperasi bibir
sumbing pasien setelah pasien mencapai berat badan minimal 5 kg.

III.

Pemeriksaan Fisik
a. Status pasien :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
Tanda vital :
- Nadi : 100 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu axilla : 36,7 C
- Berat badan(BB) : 7,3 kg
- Tinggi badan(TB): 63 cm
- Z Score BB/TB: 0.73 SD
- Status gizi Normal (rentang normal >-2 SD sampai +2 SD)
b. Pemeriksaan fisik umum :
1. Kepala Leher
- Kepala : Normochepali, deformitas (-)
- Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterus -/-, pupil isokor
-

diameter 2 mm/2mm, refleks pupil (+/+)

Telinga: bentuk telinga kanan/kiri normal, infeksi telinga -/Hidung: deviasi (+) sedikit kearah kiri, deformitas os nasal (-).
Mulut: labium superior sinistra tampak celah sepanjang 3-4 cm
sampai ke dalam cavum nasal sinistra, celah palatum durum (+).

Labium dextra tampak celah sepanjang 1 cm kearah nasal dextra.

Leher : massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB

2. Thoraks Kardiovaskuler
- Inspeksi : tampak pergerakan dinding thoraks simetris, retraksi (-),
-

iktus kordis tidak tampak.

Palpasi : Teraba pergerakan dinding thorak simetris,
Perkusi :
Paru : sonor pada daerah dinding thorak sinistra dan dekstra
Jantung : pekak dengan batas kanan atas ICS II parasternalis dekstra,
batas kiri atas pada ICS II parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada

ICS V midclavicular line.

Auskultasi :
Jantung : suara jantung S1 S2 reguler tunggal, murmur -/-, gallop -/-.
Paru : Suara napas terdengar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.
3. Abdomen
-

Inspeksi : kulit tampak normal, dinding abdomen tidak tampak distensi,

tidak terdapat jaringan sikatrik, tidak tampak massa.

Auskultasi : terdengar bising usus pada semua lapang abdomen jumlah

normal,
Perkusi : timpani pada semua lapang abdomen
Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-) pada seluruh area

abdomen,
4. Urogenital
Suprapubis : massa (-), nyeri tekan (-)
Genitalia : kedua testis (+), kelainan bawaan lain (-)
5. Anal perianal
Anus (+)
6. Ekstrimitas atas Axilla
- Inspeksi : Edema -/-, deformitas -/- Palpasi : nyeri tekan (-) motorik dan sensibilitas baik
Pembesaran KGB -/7. Ekstrimitas bawah
- Inspeksi : Edema -/-, deformitas -/- Palpasi : nyeri tekan (-) motorik baik

Status lokalis :

Labium superior sinistra tampak celah sepanjang 2-3 cm sampai ke dalam cavum
nasal sinistra, terdapat celah pada tulang alveolar, dan terdapat celah palatum durum
(+). Labium dextra tampak celah sepanjang 1 cm kearah nasal dextra.

IV.

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

V.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan
Leukosit
Eritosit
HGB
HCT
PLT
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
MCV
MCH
MCHC
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
GDS
CT
BT
HBsAg
Golongan Darah

Hasil
9.22
3.96
13.2
34.7
254
20.4
65.0
4.4
9.9
0.3
77.0
25.8
33.4
28
0.61
29
21
99
1,3
3,3
Negative
B

Nilai normal
4,00-10,0
4,00-6,00
13,0-16,0
37,0-48,0
150-400
32-52
30-60
2-8
1.0-3.0
0-1
75.0-91.0
27.0-31.0
32.0-37.0
10-50
L(<1,3); P(<1,1)
< 38
< 41
140
2-6
1-6
Negative

Resume
a. Anamnesis

Laki-laki, 15 bulan mengeluhkan bibir sumbing pada bagian kiri dan kanan
sejak lahir. Ibu pasien mengatakan bahwa kelainan pada bibir pasien tidak
mengganggu asupan ASI dan MP ASI yang diberikan. ASI selama ini
3

diberikan lewat dot, Makan minum lancar. Keluhan demam (-), batuk (-) sesak
napas (-), susah makan (+), muntah (-). BAB (+), konsistensi kenyal, warna
kekuningan, darah(-), 1-2 kali per hari. BAK (+), konsistensi cair, berwarna
putih kekuningan, 5-6 kali per hari. Riwayat trauma (-)
Riwayat Kehamilan:
Ibu pasien mengaku jarang mengkonsumsi asam folat dan Fe karena merasa
tidak nyaman dan terasa sering mual. Kebiasaan ini tetap dilakukan ibu
pasien sampai pasien lahir.
Pemeriksaan Fisik
-

Hidung: deviasi (+) sedikit kearah kiri, deformitas os nasal (-).

Mulut: labium superior sinistra tampak celah sepanjang 3-4 cm sampai ke
dalam cavum nasal sinistra, celah pada tulang alveolar dan celah palatum
durum (+). Labium dextra tampak celah sepanjang 1 cm kearah nasal
dextra.

VI.

Diagnosis kerja:
Labiognatopalatoschizis bilateral incomplete.

VII.

Rencana Terapi
- Labioplasty

VIII.

Prognosis
Dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal
19 4 -2016

20-4-2016

Pemeriksaan
- Pasien Datang dengan Pengantar dari
poli bedah rsud brebes dengan dx.
Labiognatopalatoschizis.
BB : 7,3 kg
KU : Compos Mentis
Suhu : 36,3
- KU : Compos Mentis
- Suhu : 36,5
- Nadi : 90x/menit

Terapi
- Pro OP
- Cek Lab DR, Ro thorak APLateral.
- Konsul Sp.B
- Rawat bangsal bedah
- Konsul Anestesi
- Pro OP
4

RR : 18x/menit

21-4-2016

Dx : Labiognatopalatoschizis Bilateral
Incomplete
KU : Compos Mentis
Suhu : 36,8
Nadi : 90x/menit
RR : 18x/menit

Dilakukan Labioplasty

22-4-2016

KU : Compos Mentis
Suhu : 36,6
Nadi : 100x/menit
RR : 18x/menit

23-4-2016

KU : Compos Mentis
Suhu : 36,6
Nadi : 100x/menit
RR : 18x/menit

Pasien diperbolehkan pulang

Persiapan pre op :
- Puasa 6 jam pre op
- Rencana General Anestesi
- Inf. D1/4 NS 10 tpm micro
drip
-

Inf. RD 10 tpm
Inf. Aminofluid 10 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x300 mg
Inj. Ketorolac 2x1/3 amp
Susu pakai pipet
Inf. RD 10 tpm
Inf. Aminofluid 10 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x300 mg
Inj. Ketorolac 2x1/3 amp
Susu pakai pipet
Cefadroxil syrp 2x1/2 cth
Paracetamol syr 3x1 cth

Post OP :