SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA
: I MADE ARI GUNAWAN SONTRA
TINGKAT/SEM : 1/1
JURUSAN
: KEPERAWATAN GIGI
TEBEL DAFTAR PENGELUARAN UANG SELAMA
1 (SATU) BULAN
NO

TGL/BULAN/
TAHUN

BENTUK PENGELUARAN

HARGA
PENGELUARAN

20-10-14

3000
15.000+15.000
100.000
8.000+4.000+3.000+
4.000+2.000+9.000+
2.000+ 7.000+15.000
15.000+8000

23.000

JUMLAH
BIAYA(Rp)

21-10-14

NAIK MIKRO (1X)

BELI MAKAN (2X)
BELI SENDAL
KOL+BWNG
MERAH+PUTIH+CABE+
SAWI+MASAKO +TOMAT
KRIPIK+DETERGEN
BELI MAKAN+ BENSIN

22-10-14

BELI MAKAN+AIR

15.000+3000

18.000

23-10-14

BELI MAKAN(2X)

10.000+10.000

20.000

24-10-14

BELI MAKAN(2X)

12.000+10.000

22.000

25-10-14

35.000+10.000

45.000

26-10-14

UANG DAFTAR
MPAB+SNAKE
BELI MAKAN

10.000

10.000

27-10-14

12.000+12.000+6.000

30.000

9
10

28-10-14
29-10-14

12.000+12.000
12.000+12.000+3000

24.000
27.000

11

30-10-14

5.000+12.000

17.000

12

31-10-14
1-11-14

8.500
+7.000
26.000+70.000

15.500

13

14
15
16

2-11-14
3-11-14
4-11-14

1.500
4.000+1.000+3.000

1.500
8.000

17

5-11-14

BELI MAKAN(2X)+
KENDARAAN
BELI MAKAN(2X)
BELI MAKAN(2X)+ PRINT
OUT
BELI BUAH+ BELI
MAKAN
TELUR 3+MIE SEDAP
2+PULSA 5
BELI LAUK
MAKANAN+BELI BAHAN
MAKANAN
-------GARAM
JILID MAKALAH+1
PRINT+AIR
BELI MAKAN(2X)+SUSU
KALENG

7.000+34.000+12.000

53.000

187.000

96.000

18
19
20
21
22
23

6-11-14
7-11-14
8-11-14
9-11-14
10-11-14
11-11-14

24

12-11-14

25
26
27

13-11-14
14-11-14
15-11-14

28

16-11-14

29
30

17-11-14
18-11-14

BELI MAKAN(2X)
BELI MAKAN(2X)
BELI MAKAN (2X)
BELI MAKAN(2X)
GORENGAN+MIKRO(2X)
BELI
MAKAN+AIR+MIKRO
BELI
MAKAN+OJEK+PRINT
OJEK+BELI MAKAN+AIR
PRINT+BELI MAKAN
BELI MAKAN(2X)+BELI
MALABAR
(BELI BAHAN
MASAK+BELI KUE)+BELI
BAHAN PRAKTEK+BELI
AIR
BELI MAKAN
BELI MAKAN+UCAPAN
TERIMA
KASI+MIKRO+OJEK

15.000+12.000
7.000+12.000
15.000+12.000
15.000+20.000
4.000+6.000
7.000+3.000+3.000

27.000
19.000
27.000
35.000
10.000
13.000

10.000+5.000+58.000

73.000

5.000+7.000+3.000
28.000+15.000
30.000+24.000

15.000
43.000
54.000

117.000+7.000+12.000

136.000

12.000
7.000+16.000+3.000+
3.000

12.000
29.000

TOTAL BIAYA

1.090.000

DENGAN DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN

BENAR DAN SAYA DAPAT MEMPERTANGGUNGJAWABKAN DI
AKHIRAT

TDD

TDD

(...........................................)

(......................................)