Identitas Pasien

Nama

: Tn. Firdaus

Umur

: 59 th

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan

: pengangguran

Agama

: islam

Alamat

: ujuang guguk baso

Anamnesa
Keluhan utama
Sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu
Riwayat penyakit sekarang
-

Sesak nafas sejak 1 minggu ,sesak hilang timbul, dirasakan semakin memberat

saat beraktivitas,.
Batuk sejak 1 minggu yang lalu, hilang timbul, berdahak dengan jumlah

dahak sedikit, bewarna kehijauan, tidak bdrdarah

Dada terasa nyeri saat batuk
Demam tidak ada
Keringat malam tidak ada
Penurunan berat badan tidak ada
Mual dan muntah tidak ada
Nafsu makan baik
BAB dan BAK normal

Riwayat penyakit dahulu

-

Pasien sudah mengalami sesak nafas sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat DM, hipertensi, jantung tidak ada
Riwayat batuk berdarah tidak ada
Riwayat minum obat 6 bulan tidak ada

Riwayat peyakit keluarga

-

Ibu pasien menderita penyakit asma

Riwayat pribadi dan social

Pekerjaan

: pengangguran

Kebiasaan merokok : (-)

Narkoba

: (-)

Alcohol

: (-)

Pemeriksaan fisik
Umum
- Keadaan umum
- Kesadaran
- Tekanan darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
- Tinggi badan
- Berat badan

Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Thorax
Paru :
Inspeksi

: sakit sedang
: compos mentis cooperative
: 120/70 mmHg
: 63 kali/ menit
: 24 kali/ menit
: afebris
: 167 cm
: 65 kg
: normocephal
: anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)
: tidak ditemukan kelainan
: tidak ditemukan kelainan
: tidak kotor, tidak sianosis
: tidak ada pembesaran KGB

: normothorak , simetris kiri dan kanan pada saat statis dan

dinamis, tidak ada retraksis dinding dada saat bernafas,
tidak ada venektasi, tidak ada sikatrik.
: fremitus taktil kanan dan kiri sama, expansi dinding dada

Palpasi

Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

kiri dan kanan sama, tidak tertinggal.

: sonor dikedua lapangan paru
: vesicular, ronkhi +/+, wheezing -/: ictus cordis tidak terlihat
: ictus cordis teraba pada LMCS RIC V

:
Batas kiri

: RIC V linea midclavicularis sinistra

Batas kanan
: RIC IV linea sternalis dextra
Batas atas
: RIC II linea parasternalis sinistra
Batas pinggang jantung RIC III linea parasternalis sinistra
Auskultasi
: regular, bising (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultas

:
: perut tidak tamoak membuncit, venektasi (-), sikatrik (-)
: tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
(-), nyeri lepas (-), defans muscular (-)
: timpani
: bising usus (+) normal

Diagnosis

:Bronkopneumonia dan asma

Diagnosa banding

: PPOK
Pneumonia

Terapi

:-