Ujian Kasus

Pendarahan subkonjungtiva et causa trauma tumpul OD

Oleh:
Megala a/p Bala Krishnan
112014204

Penguji :
dr. Michael Indra Lesmana, Sp. M

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Periode 21 November 24 Disember 2016
RS Family Medical Center (FMC), Sentul

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul
Tanda Tangan
Nama

: Megala a/p Bala Krishnan

NIM

: 11-2014-204

Dr. Pembimbing : dr. Michael Indra Lesmana, Sp.M

-------------------

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
Nama
Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Pendidikan
Alamat
Tanggal Pemeriksaan

: An.R
: 09 Februari 2009
:7 tahun
: Lelaki
: Islam
: Sunda
: SD
: Bogor Utara
: 15 Disember 2016

II.
ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 15 Disember 2016 pukul 12:00 WIB
Keluhan Utama:
Mata kanan merah
Keluhan Tambahan:
Mata kanan sedikit nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh mata kanan merah sejak satu hari yang lalu. Pasien mengatakan sedang
bermain baling- baling lalu baling-baling tersebut mengenai mata kanan pasien. Pada
awalnya pasien mengeluh matanya sangat merah seperti berdarah tetapi sekarang sudah
2

berkurang. Pasien juga mengeluh mata kanannya nyeri dan keluar banyak air tetapi sudah
berkurang. Pasien sebelumnya telah mendapatkan tetes mata antibiotik lokal di klinik.
Keluhan silau, gatal, mata berair, adanya kotoran mata, mata seperti berpasir, penglihatan
berbayang dan rasa mengganjal disangkal. Pasien juga menyangkal adanya alergi, asma,
trauma dan pengobatan jangka panjang. Pasien sebelum ini tidak ada riwayat trauma. Mata
kiri dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Umum
1. Asthma
2. Alergi
3. Diabetes Melitus

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya : tidak ada
2. Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada
3. Riwayat operasi mata
: tidak ada
4. Riwayat trauma mata sebelumnya: tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga:
Penyakit mata serupa
Penyakit mata lainnya
Riwayat pemakaian kacamata
Diabetes melitus
Hipertensi
Asthma
Alergi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Riwayat Kebiasaan
Tidak ada
III.PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital

: Baik
: Compos Mentis
: Tekanan Darah
Nadi
Nafas
Suhu
B. STATUS OPTHALMOLOGIS
OD
1.0
Nyeri tekan (+)
Hematom (-)

: 100/70 mmHg
: 70 x/menit
: 18 x/menit
: 36.5

PEMERIKSAAN
Visus
Palpebra

OS
1.0
Nyeri tekan (-)
Hematom (-)
3

Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Sekret purulen (-)
Folikel (-)
Papil (-)
Sikatriks (-)
Sekret serous (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Perdarahan subkonjungtva (+)
Pinguekuela (-)
Pterigium (-)
Corpus alienum (-)
Jernih
Permukaan rata
Infiltrat (-)
Sikatriks (-)
Ulkus (-)
Edema (-)
Dalam
Warna coklat
Bulat
Letak sentral
Refleks pupil langsung dan tak

Konjungtiva Superior dan

inferior

Konjungtiva Bulbi

Kornea

COA
Iris
Pupil

langsung :+/+
Jernih

Lapang pandang dalam

batas normal

Perdarahan subkonjungtiva (-)

Pinguekuela (-)
Pterigium (-)
Corpus alienum (-)
Jernih
Permukaan rata
Infiltrat (-)
Sikatriks (-)
Ulkus (-)
Edema (-)
Dalam
Warna coklat
Bulat
Letak sentral
Refleks pupil langsung dan tak
langsung : +/+

Lensa
Gerakan bola mata

Baik ke segala arah

Tegas
Oranye
2:3
0.3-0.4
+
-

Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Sekret purulen (-)
Folikel (-)
Papil (-)
Sikatriks (-)
Sekret serous (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)

Jernih
Baik ke segala arah

Funduskopi
Batas
Warna
Ekskavasio
Rasio arteri : vena
C/D Ratio
Reflex Makula
Eksudat
Perdarahan
Sikatriks
Ablasio
Tes Konfrontasi

Tegas
Oranye
2:3
0.3-0.4
+
Lapang pandang dalam
batas normal

Terdapat vulnus laceratum setengah sentimeter dari canthus medialis mata kanan.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
V. ANJURAN PEMERIKSAAN
Tes fluoresein dengan slit lamp
VI.

RESUME

Pasien mengeluh penglihatan mata kanan merah sejak satu hari yang lalu dengan sedikit
nyeri. Pasien sebelumnya main baling-baling dan baling-baling tersebut mengenai mata
kanannya. Keluhan pasien semakin berkurang dan pasien ke klinik dan mendapatkan tetes
mata antibiotik. Terdapat vulnus laceratum setengah sentimeter dari medial canthus.
OD

OS

1.0

Visus

Pendarahan

Konjungtiva bulbi

subkonjungtiva (+)

1.0
Pendarahan
subkonjungtiva
(-)

VII.

DIAGNOSIS KERJA
Pendarahan subkonjungtiva et cause trauma tumpul OD

VIII. PENATALAKSANAAN
Asam mefanamat 500 mg jika nyeri
Edukasi:
Istirahat
Kontrol satu minggu lagi atau jika ada keluhan
Jangan main baling-baling

IX.

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam

:
:

OCULI DEXTRA (OD) OCULI SINISTRA (OS)

ad Bonam
ad Bonam
ad Bonam
ad Bonam

Ad Sanationam

ad Bonam

ad Bonam