KASUS POLI

No. ID dan Nama Peserta :

No. ID dan Nama Wahana :
Topik : Asma Bronkial
Tanggal kasus :
Tanggal Presentasi :
Pendamping :
Tempat Presentasi :
Obyek Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi
Anak
Remaja Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi :
Seorang perempuan, 45 tahun datang dengan keluhan sesak nafas dialami sejak
kemarin malam, memberat 1 jam sebelum masuk RS. Sesak nafas muncul ketika cuaca
dingin, tetapi tidak dipengaruhi debu, makanan, dan aktivitas. Batuk ada, pilek ada,
nyeri dada tidak ada, demam tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat bersin-bersin di
pagi hari tidak ada. Riwayat penyakit yang sama kambuh sekitar 2 tahun yang lalu.
Tidak ada keluhan buang air kecil dan buang air besar.
Tujuan :
Mengetahui kriteria penegakan diagnosis dan penanganan Asma Bronkial.
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Bahan Bahasan
Diskusi Presentasi & Diskusi E-mail Pos
Cara Membahas
Nama : Ny. S
No. RM :
Data Pasien
Nama RS : Poliklinik
Telp. : Terdaftar sejak :
Interna RSUD. Pangkep
Data Utama Untuk Bahasan Diskusi :
Diagnosis / Gambaran Klinis : Pasien datang dalam keadaan sadar dengan
keadaan umum sakit sedang. Tekanan Darah : 130/80 mmHg, Nadi : 88 kali per
menit, Pernapasan: 26 kali per menit, Suhu: 37 C
Riwayat Pengobatan : Belum pernah berobat sebelumnya
Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya, kambuh sekitar 2 tahun yang lalu
Riwayat Keluarga / Lingkungan : Ada keluarga pasien yang memiliki keluhan
yang sama seperti pasien, yaitu bapak pasien.
Riwayat pekerjaan : IRT
Lain lain : Daftar Pustaka :
Sundaru H, 2006.Asma Bronkial dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I,

Edisi IV revisi, Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, pp 245-250

Price SA and Wilson LM, 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Buku 1, Edisi 4, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, pp 177-190

Hardianto M dkk, 2004. Asma

Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di

Indonesia, Jakarta, Perhimpunan dokter paru Indonesia

Heru S, 2003. Asma Bronkial. Dalam Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta,
Gaya baru. Hlm: 21-26

Zulkarnain A. Asma Bronkial. Dalam Kumpulan Protap Ilmu Penyakit Dalam.

Padang. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Hlm :68-69

Hasil Pembelajaran :
Diagnosis Asma Bronkial
Tatalaksana pasien Asma Bronkial
Pencegahan kambuhnya penyakit Asma Bronkial
Edukasi pada pasien tentang Asma Bronkial
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

Subyektif:
Seorang perempuan, 45 tahun datang dengan keluhan sesak nafas dialami
sejak kemarin malam, memberat 1 jam sebelum masuk RS. Sesak nafas muncul
ketika cuaca dingin, tetapi tidak dipengaruhi debu, makanan, dan aktivitas. Batuk
ada, pilek ada, nyeri dada tidak ada, demam tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat
bersin-bersin di pagi hari tidak ada. Riwayat penyakit yang sama kambuh sekitar 2
tahun yang lalu. Tidak ada keluhan buang air kecil dan buang air besar.

Obyektif:
Status Present:
Sakit Sedang/Gizi Baik/Composmentis

Tanda Vital:
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

: 130/80 mmHg
: 88 kali/ menit
: 26 kali/ menit
: 37oC

(Reguler, kuat angkat)

(Thoracoabdominal)
(Axial)

Kepala:
Ekspresi
: Meringis
Simetris Muka
: Simetris
Deformitas
: (-)
Rambut
: Hitam, lurus, sulit dicabut
Mata:
Eksoptalmus/ Enoptalmus: (-)
Gerakan
: Ke segala arah

Tekanan Bola Mata

Kelopak Mata
Konjungtiva ODS
Sklera ODS
Kornea ODS
Pupil ODS
Telinga:
Bentuk
Pendengaran
Sekret
Hidung:
Deviasi septum
Perdarahan
Sekret
Hiperemis
Mulut:
Bibir
Gigi Geligi
Gusi
Farings
Tonsil
Lidah
Leher:
Kel. Getah Bening
Kel. Gondok
Kaku Kuduk
Tumor
Dada:
Inspeksi
Bentuk
Buah Dada
Sela Iga
Lain-lain

Paru:
Inspeksi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Edema palpebral (-), ptosis (-)
: Anemis (+)
: Ikterus (-)
: Jernih, reflex kornea (+)
: Bulat, isokor 2,5mm; RCL +; RCTL +
: Simetris
: Dalam batas normal
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: Kering (+), stomatitis (-)
: Karies (-)
: Candidiasis oral (-), perdarahan (-)
: Hiperemis (-)
: T1 T1, hiperemis (-)
: Kotor (-)
: Tidak teraba, nyeri tekan (-)
: Tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-)
: (-)
: (-)
: Simetris hemithoraks kiri dan kanan
: Normothoraks
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada pelebaran
: Barrel chest (-), massa tumor (-)

: bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi

Intercostals (-), irama nafas regular

Palpasi :
Fremitus Raba
Nyeri Tekan
Perkusi :
Paru Kiri
Paru Kanan

: Kiri = Kanan
: (-)
: Sonor
: Sonor

Batas Paru Hepar : ICS VI anterior dextra

Batas Paru Belakang Kanan : Vertebra thorakal IX
Batas Paru Belakang Kiri : Vertebra thorakal X
Auskultasi :
Bunyi Pernapasan : Ekspirasi memanjang
Bunyi Tambahan :
Ronkhi
-/Wheezing + / +

Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan:
linea parasternalis dextra, batas jantung kiri: linea midclavicularis
sinistra)
Auskultasi :
BJ I/II
: Murni reguler
Bunyi Tambahan : Bising (-)
Perut:
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, caput medusa (-)
Palpasi
: Massa tumor (-), nyeri tekan (-)
Hati
: Teraba 2,5 cm di bawah arcus costa
Limpa
: Tidak teraba
Ginjal
: Ballotement (-)
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Alat Kelamin
: Tidak ada kelainan
Anus dan Rektum
: Tidak ada kelainan
Kulit
: Hiperemis (+), petekie (-)

Punggung
Palpasi
Nyeri Ketok
Auskultasi

Ekstremitas
Bentuk
(-/-)
Akral
Kuku dan jari
Capillary refil test

Assesment:

: Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

: Gibbus (-)
: (-)
: Rh -/Wh +/+

: Simetris, refleks fisiologis (+/+), refleks patologis

: Dingin, sianosis perifer (-), bintik pendarahan (+)
: Lengkap, normal
: < 2

Plan
Diagnosis
Asma Bronkial Intermitten
Pengobatan
Pada pasien ini diberikan terapi:
Nebulisasi combivent 1 fc
Ambroxol 30mg 3 x 1
Salbutamol 4 mg 3 x 1
Pendidikan
Kepada orangtua pasien dijelaskan mengenai penyakit ini dan cara
mencegahnya, serta menjelaskan prognosis dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Apabila ada anggota keluarga yang menunjukkan gejala demam dengan adanya
tanda kebocoran cairan segera bawa ke Rumah Sakit. Pencegahan pada penyakit ini
sangat penting karena faktor resiko penyakit ini adalah faktor lingkungan dimana
keluarga harus menjaga kebersihan lingkungan dengan cara 3M (menguras bak,
menutup tempat penampungan air, menimbun barang-barang bekas yang dapat
menjadi sumber jentik nyamuk) yang merupakan faktor kunci meningkatnya kasus
ini. Pasien juga diharapkan banyak minum.
Konsultasi
Perlu dilakukan konsultasi kepada dokter spesialis Interna.
Rujukan
Pada kasus ini, rujukan tidak dilakukan karena kasus ini masih dapat
ditangani di Rumah Sakit setempat.

Peserta,

Pendamping,