Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama

: An. IRF

Umur

: 1 tahun 9 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki


Anak

: Kedua dari dua bersaudara

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Pujosari Rt 02/04 Karangtengah

Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 37 tahun

Pekerjaan

: Wiraswsta

Pendidikan

: SD

Nama Ayah

: Tn. D

Umur

: 31 tahun

Pekerjaan

: Wiraswsta

Pendidikan

: SD

Bangsal

: Dahlia

No. CM

: 05-22-40

Masuk RS

: 12 / 09 / 13 pasien dari Poly

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita di bangsal Dahlia RSUD Sunan Kalijaga
dilakukan pada hari kamis tanggal 12 Septeber 2013 pukul 08.30 WIB.
a. Keluhan Utama : Pucat
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (hari Senin, 8 September 2013), anak
pucat(+), lemah (+), demam semlenget (+), menggigil (-), nyeri kepala (-), mual
(-), muntah (-), nafsu makan menurun, nyeri otot (-), nyeri perut (-), batuk (-),
pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang
(-),BAB 1-2x/hari, cair (-), ampas (-), lendir (-), darah (-), buang air kecil tidak
ada keluhan.
1

1 hari sebelum masuk rumah sakit (hari Rabu, 10 September 2013), anak
pucat(+), lemah (++), demam (-), menggigil (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah
(-), nafsu makan menurun (+), nyeri otot (-), nyeri perut (-), batuk (-), pilek (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-),BAB 12x/hari, cair (-), ampas (-), lendir (-), darah (-), buang air kecil tidak ada keluhan.
Tanggal 12 September 2013 anak pucat(++), lemah (++), demam (-), menggigil
(-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (++ ; hanya mau
minum susu), nyeri otot (-), nyeri perut (-), batuk (-), pilek (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-),BAB 1-2x/hari, cair (-),
ampas (-), lendir (-), darah (-), buang air kecil tidak ada keluhan.
Anak datang di Poly Anak RSUD Sunan Kalijaga Demak pada tanggal 12
September 2013. Di Poly RSUD Sunan Kalijaga disarankan untuk dirawat inap di
bangsal Dahlia.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Anak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
6 bulan yang lalu dirawat di RSI Sultan Agung Semarang dengan diagnosa
Thalassemia, pasien ditranfusi PRC habis 1 kolf. 3 bulan yang lalu dirawat di
RSI Sultan Agung Semarang dengan diagnosa Thalassemia, pasien ditranfusi PRC
habis 2 kolf

Faringitis : (+)
Batuk pilek : (+)
Pneumonia
:
Disangkal
Morbili : Disangkal
Pertusis : Disangkal
Varicella : Disangkal
Difteri
: Disangkal
Malaria : Disangkal

Polio
Enteritis
Disentri Basiler

Demam Tifoid
: Disangkal
Cacingan
: Disangkal
Operasi
: Disangkal
Reaksi Obat/Alergi : Disangkal
Trauma
: Disangkal

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga


Pedigree

II

III
Keterangan:
: laki laki

: perempuan

: penderita
Anggota keluarga tidak ada yang sakit thalassemia
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah dan Ibu bekerja wirasswata. Memiliki 2 orang anak yang belum mandiri.
Biaya Pengobatan dengan Jamkesda
Kesan : Tingkat sosial ekonomi kurang.
f. Riwayat Imunisasi :
BCG

: 1 x (2 bulan)

DPT

: 3 x (2, 4, 6 bulan)

Polio

: 4 x (0, 2, 4, 6 bulan)

Campak

: 1 x (9 bulan)

Hepatitis B

: 4 x (0, 2, 4, 6 bulan)

Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai berdasarkan informasi dari


Ibu pasien (tidak disertai bukti KMS)
g. Riwayat Perkembangan
i.

Senyum-senyum

: 2 bulan
3

ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.

Miring-miring
Tengkurap
Duduk
Merangkak
Berdiri
Berjalan

: 2 bulan
: 4 bulan
: 6 bulan
: 8 bulan
: 10 bulan
: 12 bulan

BB Lahir : 2700 gram


BB sekarang : 8300 gram
h. Riwayat Makan dan Minum
i. 0 3 bulan

: ASI semau anak + 8x sehari.

ii. 3 bulan 7 bulan

: ASI, susu SGM 1 dengan frekuensi 3 4x sehari @

60 cc habis diminum, bubur susu 3x sehari sejak usia 4 bulan @ mangkok


kecil habis dimakan.
iii. 7 bulan 12 bulan

: ASI, susu SGM 2 dengan frekuensi 3 4x sehari @

200 cc habis diminum, nasi tim, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan) 3x
sehari @ 1/2 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.
iv. 1 tahun 1,5 tahun

: ASI, susu SGM 2 dengan frekuensi 3 4x sehari @

200 cc habis diminum, nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan / daging /
ayam) 3x sehari @ 1 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.
v. 1,5 tahun sekarang

: Nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan /

daging / ayam) 3x sehari @ 1 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang
diberikan.
Kesan :

ASI tidak eksklusif


PASI dini

i. Riwayat Perinatal

1. Pemeliharaan Perinatal
Periksa kandungan

: di bidan 4 kali, TT 2 kali.

Penyakit kehamilan

: (-), perdarahan selama kehamilan (-)

Obat yang diminum

: Vitamin C, tablet tambah darah, tablet kalsium

Jamu-jamuan

: (-)

2. Riwayat Kelahiran
Lahir di

: bidan
4

Ditolong oleh

: bidan

Lama dalam kandungan: 37 minggu


Jenis partus

: spontan

BB waktu lahir

: 2700 gram

PB waktu lahir

: 48 cm

Anak kedua
3. Pemeriksaan Post Natal
Periksa

: di Posyandu

Keadaan anak

: sering sakit

Imunisasi

: di Puskesmas dan Bidan

j. Riwayat KB orang tua


Ibu tidak menggunakan KB sampai sekarang.
C. PEMERIKSAAN FISIK (hari kamis Tgl. 12 Agustus 2013 pukul 08.30 WIB di
bangsal Dahlia RSUD Sunan Kalijaga)
a. Status umum
Umur

: 1 tahun 9 bulan

BB

: 8,3 kg

PB

: 76 cm
b. Keadaan umum

c. Kesadaran

: compos mentis

d. Tanda Vital

tampak lemas, pucat

Nadi

: 125 x/menit, isi dan tegangan cukup

HR

: 125 x/menit

RR

: 31 x/menit

Temperatur

: 35,2 C aksiler

e. Keadaan tubuh
Anemik

: (+)

Sianotik

: (-)

Ikterik

: (-)

Turgor

: normal

Tonus

: normotoni
5

Rambut

: hitam, TIDAK mudah dicabut

Kulit

: petechie (-)

Oedema

: (-)

Cerebral

: kejang (-)

Dyspnoe

: (-) retraksi (-)

f. Kepala
UUB

: belum menutup

Mata

: konjungtiva palpebra anemis +/+, ikterik -/-, edem palpebra


-/-, cowong -/-

Hidung

: napas cuping (-), epistaksis (-)

Telinga: sekret (-)


Mulut

: sianosis (-), gusi berdarah (-), sariawan (-)

Bibir

: kering (+), mukosa dalam sianosis (-)

Selaput lendir : kering (-)


Lidah

: kotor (-), tremor (-)

Gigi

: karies (-)

Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis(-)


Leher

: Pembesaran KGB (-)

g. Dada
Paru
Inspeksi

: simetris, retraksi (-)

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

suara dasar

: vesikuler +/+ di seluruh lapangan paru

suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/Jantung


Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak kuat

angkat, dan tidak melebar

Perkusi

Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS


Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kanan : SIC II LPS dextra
Auskultasi

: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Frekuensi

: 125 x/menit

Aktivitas

: normoaktif

h. Abdomen
Inspeksi

: Datar, supel,

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

Perkusi

: Pekak sisi (+) Normal

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Hepar

: 2/3 1/3 Blank Heart

Lien

: Shuffner 3

i. Alat kelamin

: laki-laki, dalam batas normal

j. Kelenjar
Pembesaran KGB inguinal (-)
k. Anggota gerak
Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Capp. Refill

< 2

< 2

Gerakan

+N / +N

+N / +N

Kekuatan

5/5

5/5

Reflek fisiologis

+N / + N

+N / +N

Reflek patologis

-/-

-/-

Tonus

+N/+N

+/+

Klonus

-/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Lab darah
Jenis

12 Sept 13

Nilai normal

Pemeriksaan
Hb (gr%)
Ht (%)
Leukosit (/mm3)
Trombosit(/mm3)
LED
Basofil
Eosinofil
N. batang
N. segmen
Limfosit
Monosit

5,8
16
35.000
332.000
65/85
0
0
0
21
77
2

10,5-13
33-38
6.000-17.000
250.000-600.000
L<14, P<20
0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8

E. PEMERIKSAAN STATUS GIZI


Status Gizi Antropometri NCHS WHO
Laki-laki, BB = 8,3 kg, PB = 76 cm, umur 1 thn 9 bulan
WAZ
HAZ
BMI-Age

: -3,08
: -2,1
: -2,84

Kesan : Berat Badan normal


Perawakan normal
BMI Normal
F.

RINGKASAN
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (hari Senin, 8 September 2013), anak pucat
(+), lemah (+), demam semlenget (+), nafsu makan menurun. 1 hari sebelum masuk
rumah sakit (hari Rabu, 10 September 2013), anak pucat(+), lemah (++), nafsu makan
menurun (+), Tanggal 12 September 2013 anak pucat(++), lemah (++), nafsu makan
menurun (++ ; hanya mau minum susu). Anak datang di Poly Anak RSUD Sunan
Kalijaga Demak pada tanggal 12 September 2013. Di Poly RSUD Sunan Kalijaga
disarankan untuk dirawat inap di bangsal Dahlia. Anak pernah dirawat di rumah sakit
8

sebelumnya, 6 bulan yang lalu dirawat di RSI Sultan Agung Semarang dengan diagnosa
Thalassemia, pasien ditranfusi PRC habis 1 kolf. 3 bulan yang lalu dirawat di RSI
Sultan Agung Semarang dengan diagnosa Thalassemia, pasien ditranfusi PRC habis 2
kolf. Pasa pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis ODS, Hepatomegali 2/3
1/3,

Splenomegali

Suffner

3.

Pada

pemeriksaan

penunjang

haemokonsentrasi, leukositpoeni, dan LED meningkat.


Daftar Masalah
No
1

Masalah aktif
Pucat

Tanggal
8-9-2013

No
1

Masalah Pasif
Kesan ASI tidak

Tanggal
18-8-2013

Lemas

8-9-2013

eksklusif
PASI dini

18-8-2013

Kesan sosial

8-9-2013

s/d
3

Nafsu makan turun

12-9-2013
8-9-2013
s/d

4
5
6
7
8

Hepatomegali
Splenomegali
Anemis
Leukositosis
LED meningkat

ekonomi kurang

12-9-2013
12-9-2013
12-9-2013
12-9-2013
12-9-2013
12-9-2013

G. DIAGNOSIS BANDING
1. Anemia
DD : Anemia Hemolitik - Thalassemia
Anemia defisiensi besi
Leukimia
2. Status Gizi Kurang
H.

DIAGNOSIS SEMENTARA :
1. Anemia Hemolitik - Thalasemia
2. Gizi Kurang

I. DIAGNOSIS KERJA
HIV-AIDS
o Diagnosis Utama
: Thalasemia
o Diagnosis Komorbid : o

Diagnosis Komplikasi: -

didapatkan

Diagnosis Gizi

: Gizi Kurang

Diagnosis Sosial Ekonomi

: Kurang

Diagnosis Imunisasi

: Imunisasi Dasar Lengkap

Diagnosis Pertumbuhan

Diagnosis Perkembangan

: Berat Badan normal, Perawakan normal, BMI Normal


: Perkembangan Normal

G. INITIAL PLAN
a. Assesment :
Dx : Subyektif
Obyektif

: Penulusuran kembali riwayat keluarga


: Pemeriksaan apusan darah tepi. Hb Elektroforesis (Hb
patologis) Test coomb, urobilinogen, x foto tulang panjang,
Foto Cranium

Tx

: Infus D5% yaitu 6 tpm makro


Tranfusi PRC 50cc/4 jam dengan syringe pump

Diet : F75 6x70cc/ hari


Mx : Kondisi Umum
Tanda Vital (Nadi, RR, suhu)
Asupan gizi
Ex

:
-

Menjelaskan pada orang tua tentang penyakit anaknya


Memberikan cara penatalaksanaan
Tahapan pemberian diet

H. PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: dubia
: dubia
: dubia

10