Anda di halaman 1dari 2

dr.

Pristhania Rizka

dr.Pristhania Rizka
Dokter Umum

Dokter Umum

SIP.No.441/13160.01/SIP/XII/2016

SIP.No.441/13160.01/SIP/XII/2016

REKAM MEDIS PASIEN

REKAM MEDIS PASIEN

Nama

:_________________________________________________

Nama

:_________________________________________________

Umur

:_____________tahun.

Umur

:_____________tahun.

Alamat

:_________________________________________________

Alamat

:_________________________________________________

No. RM :________________

_________________________________________________
No.HP

Tanggal

:______________________Riw.Alergi :_________________

Keluhan

Diagnosis

Terapi

No. RM :________________

_________________________________________________
No.HP

Tanggal

:______________________Riw.Alergi :_________________

Keluhan

Diagnosis

Terapi

Tanggal
Tanggal

Keluhan

Diagnosis

Terapi

Keluhan

Diagnosis

Terapi

Anda mungkin juga menyukai