Insdatanilek PDF
Insdatanilek PDF
FORMAT
A
IDENTITAS
LEMBAGA
1.
2.
3.
4.
5.
Nama Lembaga
: ..
NILEK
Alamat Lengkap
: .
Kabupaten/Kota
: .
Provinsi
: Kode Pos:
No. Telepon
: No. Faks. : .
Website
: e-mail
: .
Tanggal, bulan, dan tahun lembaga berdiri
(ijin pendirian lembaga)
Status Kepemilikan
a. Yayasan (memiliki akte notaris);
d. PT/CV/Firma (berbadan hukum),
Lembaga
b. Perorangan (memiliki izin Dinas);
e. Penanaman Modal Asing (PMA)
c. Lembaga Pendidikan (memiliki izin Dinas):
Bentuk lembaga
a. Lembaga tunggal (tidak mempunyai cabang maupun induk/pusat)
b. Lembaga pusat (memiliki cabang)
c. Lembaga cabang
d. Lembaga Waralaba (Franchise)
Hasil Penilaian Kinerja
a. Berkinerja A
b. Berkinerja B
c. Berkinerja C
Lembaga
d. Berkinerja D
e. Belum dinilai kinerjanya
Tahun diperoleh .
6.
Akreditasi LEMBAGA
7.
Klasifikasi Lembaga
a. Berstandar Internasional
8.
b. Berstandar Nasional
d. Rintisan
Status bangunan:
a. Milik sendiri b. Kontrak/sewa c. Lainnya
Penanggung Jawab Lembaga (Pengelola/Direktur/Pimpinan):
9.
10.
a.
Nama Lengkap
..
b.
c.
NUPTK
Tgl, bulan, tahun
dan tempat lahir
d.
Jenis Kelamin
1) Laki-laki
e.
Pendidikan terakhir
1) SD/MI/Pkt-A 2) SMP/MTs/Pkt-B
5) Diploma III
6) S1
f.
Alamat Rumah
di .
2) Perempuan
3) SMA/SMK/MA/Pkt-C 4) Diploma I/II
7) S2
8) S3
Handphone
g. Sertifikat 1. Sertifikat Pelatihan Pengelola Kursus 4. Sertifikat Pendidik ..
Pelatihan 2. Sertifikat Pelatihan Manajemen
5. Sertifikat Penguji ..
3. Sertifikat Pelatihan Kewirausahaan
6. Sertifikat Asesor Akreditasi PNF
Program Kursus yang
a.
diselenggarakan
b.
c.
d.
e.
f.
Mengetahui,
Dinas Pendidikan Kab/Kota
___________________
NIP.
Pimpinan LKP:
____________________
___________________
__________________
Page | 1
FORMAT
2.
(Satu instrumen untuk satu program kursus, satu lembaga dapat mengisi beberapa
instrumen/format B ini untuk beberapa program kursus)
Nomor :
Akreditasi PROGRAM
a. Belum Terakreditasi b. Terakreditasi, tahun diperoleh
4.
Kurikulum yang
digunakan:
c. Kurikulum Internasional
d. Lainnya .
5.
6.
Lama Pembelajaran
7.
8.
Biaya per
paket/level/tingkat
sampai lulus (termasuk
biaya uji kompetensi)
KONDISI
a. Kurang dari Rp 500.000,b. Di atas Rp 500.000,- s.d. Rp 1.000.000,c. Di atas Rp 1.000.000,- s.d. Rp 2.500.000,d. Di atas Rp 2.500.000,- s.d. Rp. 5.000.000,e. Di atas Rp. 5.000.000,-
9.
10.
11.
LULUS
Jumlah
Lulusan yang
Berwirausaha
L
P
Page | 2
FORMAT
C
PENDIDIK/INSTRUKTUR
C. PENDIDIK/INSTRUKTUR
12. PROGRAM KURSUS YANG DISELENGGARAKAN (sesuai Form B nomor 1):
..
(Satu instrumen untuk satu orang pendidik/instruktur, satu lembaga dapat mengisi beberapa instrumen (format C) ini
sesuai jumlah pendidik/instruktur untuk masing-masing program)
13.
14.
15.
DATA INSTRUKTUR:
Nama Instruktur
: ..
NUPTK
Tempat/tgl-blntahun Lahir
Jenis Kelamin
Status keluarga
: .
Alamat
: Jl. .
Kabupaten/Kota
: ...
Provinsi
: . Kode Pos:
: Handphone: ..
: .
NPWP pribadi
: .
:,
: a. Laki-laki;
b. Perempuan
: a. Kawin;
b. Tidak kawin
17.
d. Karyawan/karyawati;
e. Profesional bidang .
a.
b.
c.
d.
e.
f.
19.
Pendapatan yang
diperoleh dalam satu
bulan di lembaga ini
Penghargaan yang
pernah diperoleh:
d. Di atas Rp 2.500.000,-
a.
b.
c.
tahun .
d.
tahun .
Page | 3
FORMAT
D
PESERTA DIDIK
Nama Lembaga
Alamat Lembaga
Kabupaten/Kota
NILEK
3.
a.
: .
b.
Alamat Lengkap
: .
c.
Kabupaten/Kota
: .
d.
Provinsi
: Kode Pos:
e.
No. Telepon
: Handphone: ..
f.
g.
Tgl-bln-tahun lahir
h.
Jenis Kelamin
i.
4.
Pendidikan terakhir
yang ditamatkan
Kapan mengikuti kursus:
1. Laki-laki
2. Perempuan
1. SD/sederajat
5. Diploma I-III
Tanggal
5.
1. Bekerja
2. SMP/sederajat
6. Sarjana
2. Usaha mandiri
3. SMP/sederajat
7. S-2
sampai dengan
4. SMA/sederajat
8. S3
..
b.
Alamat perusahaan
..
c.
Nomor telepon
..
d.
Penghasilan per
bulan
Bagi yang berwirausaha:
e. Jenis usaha
Rp. ..
f.
Alamat/lokasi
..
g.
Nomor telepon
..
h.
Penghasilan per
bulan
Rp.
..
Mengetahui
Pimpinan Lembaga
-------------------------------
,..
Peserta didik/alumni
-----------------------------Page | 4