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HEMORRAGIA

DIGESTIVA BAJA

Dra. Isabel Velasco


Programa Medicina de Urgencia
PUC
Distal al Ligamento de Treitz
20 por 100.000/ año
< 1% de hospitalizaciones (USA)
Más frecuente en hombres y adulto mayor (edad
promedio 65 años)
Oculta o evidente / Aguda o crónica
Desde sangrado trivial hasta hemorragia masiva
con riesgo vital
Causas
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorroides (internos), fisura anal, fístula
Enfermedad Diverticular
Angiodisplasia (MAV)
Pólipos y neoplasias
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enteritis Infecciosa (Disentería)
Otras: Coagulopatía, Vasculitis, Colopatía portal (várices),
Endometriosis, úlcera rectal, Colitis isquémica, Fístula aorto-entérica,
Proctitis post-Rt,
Niños: Divertículo de Meckel, invaginación intestinal
Diverticulosis
50% en adultos mayores de 50 años
Generalmente en colon descendente y sigmoides
20% presentará sangramiento, originado en vaso
submucoso
5% de aquellos que sangran se presentará como
hemorragia masiva
80% remite espontáneamente, 20 – 40% recurren
Diverticulosis derecha es infrecuente pero hasta 50%
de la HDB diverticular es de este origen y puede ser
de mayor cuantía (mayor tamaño del divertículo)
Angiodisplasia
Generalmente en ciego y colon ascendente
Mayores de 60 años
Dilataciones principalmente venosas en mucosa
y submucosa
Habitualmente sangrado recurrente y de poca
cuantía

Neoplasias
Adenocarcinoma de colon 3°-5° Chile (3°USA)
Generalmente sangramiento oculto
Anemia, baja de peso, cambio hábito intestinal

Pólipos
Sangrado es secundario a polipectomía
Habitualmente hasta un mes post-
procedimiento. Incidencia 0,2 – 3%
Uso de AINE aumenta riesgo de sangrado
Enfermedad Infamatoria Intestinal
Colitis Ulcerosa sangra hasta en un 50%.
Generalmente de cuantía leve a moderada y asociada a diarrea

Enfermedad de Crohn, sangramiento mucho menos frecuente


Probabilidad es mayor si hay compromiso de colon

Hemorragia masiva puede presentarse en 4% Colitis Ulcerosa y


1-2% Enfermedad de Crohn

Colitis Isquémica
Habitualmente compromete ángulo esplénico o la unión entre
recto y sigmoides
Principalmente en mayores de 60 años
Cuantía de sangrado es generalmente leve y se asocia a dolor
abdominal y diarrea
Patología ano-rectal benigna
Aproximadamente 10% de las HDB se originan en
hemorroides, fisuras o fístula perianales
Sangramiento puede acompañarse o no de dolor y con
frecuencia es recurrente
Rara vez causan hemorragia masiva
Hallazgo de patología benigna no descarta otras lesiones
proximales
CASO
Mujer, 67 años.

Consulta por episodio de sangramiento rectal con


coágulos, sin deposiciones, hace 3 horas.

Hace aproximadamente 10 años presentó un


sangramiento similar, sin coágulos, que se resolvió en
forma espontánea. Se le indicó estudio con
colonoscopía que no se realizó.

Sana, no toma medicamentos excepto AINE en forma


ocasional para su cefalea tensional. No ha tenido
cefaleas en el último mes.
CASO
SIGNOS VITALES

PA 105/70 de pie PA 95/68


FC 95 x’ FC 106x’
T° 36,5°C
FR 20 x’ Ortostatismo: ↓10 mmHg PS
SatO2 96% ↑10 bpm FC
Sugiere pérdidas > 1 lit.

EXAMEN FISICO

Lúcida, orientada y cooperadora


Cardio-pulmonar normal
Abdomen BDI, sin masas ni visceromegalia. RHA normales
Inspección anal sin lesiones
TR: escasa sangre fresca, sin masas ni dolor
CASO
¿Qué hacemos?

Hospitalizar
Exámenes laboratorio
Colonoscopía, Angiografía, Cintigrafía
¿Manejo ambulatorio?

¿Cuál es el riesgo de esta paciente?


Crit Care Med. 1995 Jun;23(6):1048-54.
Triage considerations for patients with acute gastrointestinal
hemorrhage admitted to a medical intensive care unit
Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR.
Pulmonary and Critical Care Division, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA.

108 ingresos a UCI por HDA o HDB


Clasificación alto/bajo riesgo según parámetros al
ingreso
Pacientes catalogados como bajo riesgo mostraron
significativamente menos:
Hemorragia recurrente
Tiempo de hospitalización
Requerimientos de transfusión
Mortalidad

1. Hemodinamia estable (PAM > 60, PS>100)


2. No requerir vasopresores
3. No falla orgánica (IAM, AVE, IH, IR)
4. No sangramiento activo
Crit Care Med. 1997 Jul;25(7):1125-32
BLEED: a classification tool to predict outcomes in patients with
acute upper and lower gastrointestinal hemorrhage.
Kollef MH, O'Brien JD, Zuckerman GR, Shannon W.
Department of Internal Medicine, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA.

460 ingresos por HDA o HB


Clasificación en alto/bajo riesgo según
parámetros al ingreso
Bajo riesgo con significativamente menos:
hemorragia recurrente
cirugía para el control del sangrado
mortalidad
transfusión de GR
tiempo de estadía en el hospital
B ongoing bleeding
L low systolic blood pressure
E elevated prothrombin time
E erratic mental status
D unstable comorbid disease
Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1821-7.
Validation of a clinical prediction rule for severe acute lower
intestinal bleeding.
Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, Mutinga ML, Syngal S.
Division of Gastroenterology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts 02115, USA.

RIESGO
Bajo 0
Mediano 1–3
Alto >3

Charlson Index
Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1821-7.
Validation of a clinical prediction rule for severe acute lower
intestinal bleeding.
Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, Mutinga ML, Syngal S.
Division of Gastroenterology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts 02115, USA.

Main outcome: Hemorragia masiva Estudio prospectivo,


observacional
Sangrado continuo en primeras 24
horas Sólo se incluyeron pacientes
ingresados al hospital
≥ 2 UGR
↓ 20% Hcto
Resultados se compararon con
estudio anterior (Derivation
z Recurrencia del sangrado post 24 cohort, n = 252)
horas estable
Nueva ↓ del Hcto en 20%
Exclusión: Sangrado crónico
Nueva transfusión de GR
(>3 días), escaso u oculto
Reingreso 1 semana post-alta
Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1821-7.
Validation of a clinical prediction rule for severe acute lower
intestinal bleeding.
Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, Mutinga ML, Syngal S.
Division of Gastroenterology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts 02115, USA.
Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1821-7.
Validation of a clinical prediction rule for severe acute lower
intestinal bleeding.
Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, Mutinga ML, Syngal S.
Division of Gastroenterology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts 02115, USA.
CASO
SIGNOS VITALES

PA 105/70
FC 95 x’
T° 36,5°C
FR 20 x’
SatO2 96%

EXAMEN FISICO

Lúcida, orientada y cooperadora


Cardio-pulmonar normal
Abdomen BDI, sin masas ni visceromegalia. RHA normales
Inspección anal sin lesiones
TR: escasa sangre fresca, sin masas ni dolor
Manejo

A Protección VA principalmente si se sospecha HDA


Apoyo con O2
B
C 1-2 vías venosas periféricas
Reposición volumen con cristaloides
GR : compromiso HD post 2 lit. SF
daño orgánico hipóxico (IAM, AVE)

Considerar PFC para reversión de coagulopatía


Drogas vasoactivas
Manejo

Laboratorio Hcto seriado


Rcto. Plaquetas, TP, TTPK, INR
Grupo ABO, Rh
ECG
Estudio
¿HDA? Hemorragia masiva
SNG aspirado bilioso (-) HDA
aspirado no dgn EDA

Colonoscopía
Urgente: < 12h. Alto costo, podrían beneficiarse pacientes
con alto riesgo de hemorragia masiva (> 3 FR)
Diferida en pacientes de riesgo moderado y posiblemente
ambulatoria en pacientes de bajo riesgo (evidencia clase v)
Preparación de colon siempre que sea posible, disminuye
riesgo de perforación y aumenta éxito diagnóstico
Estudio
Angiografía
No requiere preparación de colon
Sí requiere sangrado activo y constante > 0,5 ml/min
Tratamiento:
Inyección de Vasopresina (altas tasas de complicaciones y
resangrado)
Embolización super selectiva (menor tasa de complicaciones
pero resangrado reportado entre 7 – 53%)

Cintigrafía con GR marcados


Utilidad no demostrada
No olvidar…
Puede ser de riego vital
Origen puede ser HDA
H. masiva es mas probable en divertículos
H. masiva es menos probable en hemorroides, fisuras,
MAV, cáncer, EII, colitis infecciosa
No hay criterios validados para el manejo ambulatorio.
Planteable en bajo riesgo + historia y examen físico
sugerente de patología proctológica (hemorroides,
fisuras)
No olvidar…

Hematocrito inicial puede disminuir considerablemente


luego de la administración de cristaloides
Más frecuente en > 60 años = comorbilidad
Si sangrado es de cuantía importante, no conformarse
con hallazgo de patología ano-rectal
GRACIAS