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Erwachsene mit
angeborenen Herzfehlern (EMAH)
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Herausgegeben von
Deutsche Gesellschaft
fr Kardiologie Herz- und
Kreislaufforschung e.V.
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Vorderer Teil
Einklappseite
43 mm breit
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Universittsklinikum Mnster
Albert-Schweitzer-Str. 33
48149 Mnster
Tel. +49 251 834-7617
Fax. +49 251 834-7864
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Prambel
Diese Leitlinie ist eine Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft fr
Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung (DGK), die den gegenwrtigen
Erkenntnisstand wiedergibt und rzten und ihren Patienten die Entscheidungsfindung erleichtern soll. Die Leitlinie ersetzt nicht die rztliche
Evaluation des individuellen Patienten und die Anpassung der Diagnostik
und Therapie an dessen spezifische Situation.
Die Erstellung dieser Leitlinie ist durch eine systematische Aufarbeitung
und Zusammenstellung der besten verfgbaren wissenschaftlichen Evidenz
gekennzeichnet. Das vorgeschlagene Vorgehen ergibt sich aus der wissenschaftlichen Evidenz, wobei randomisierte, kontrollierte Studien bevorzugt
werden. Der Zusammenhang zwischen der jeweiligen Empfehlung und dem
zugehrigen Evidenzgrad ist gekennzeichnet.
Empfehlungsgrade
I
Evidenz und/oder allgemeine bereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Manahme effektiv, ntzlich oder
heilsam ist
II
III
Evidenz und/oder allgemeine bereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Manahme nicht effektiv, nicht
mglich oder nicht heilsam und im Einzelfall schdlich ist.
Evidenzgrade
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Inhalt
1 Einleitung
2 Medizinische Aspekte
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
3 Chirurgische Aspekte
19
4 Psychosoziale Aspekte
4.1
4.2
4.3
4.4
5 Spezifische Herzfehler
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9
5.10
5.11
5.12
5.13
5.14
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6 Literatur
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1 Einleitung
Hintergrund und Methodik der Leitlinienentwicklung
Die Fortschritte der Kinderkardiologie, Kardiologie, Ansthesiologie und
Intensivmedizin und insbesondere der Kinderherzchirurgie in den letzten
Jahrzehnten haben zu einer eindrucksvollen Verbesserung der Lebensaussichten von Kindern mit angeborenen Herzfehlern (AHF) gefhrt. Damit entsteht in zunehmendem Mae eine vllig neue Gruppe von Patienten mit korrigierten, teilkorrigierten oder palliativ behandelten Herzfehlern, die mit neuen, unerwarteten Problemen auf uns rzte zukommen und
Hilfe erwarten. Die Gre dieser Patientengruppe wird derzeit in Deutschland auf 181.500277.000 Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern
(EMAH) geschtzt, gesicherte Zahlen liegen nicht vor. Mit mglichst
vollstndiger Erfassung dieser Patienten im Nationalen Register fr
angeborene Herzfehler hoffen wir, in einigen Jahren zuverlssige Daten
vorlegen zu knnen.
Die vorliegende Leitlinie zur rztlichen Versorgung Erwachsener mit angeborenen Herzfehlern baut auf den Leitlinien der kanadischen, US-amerikanischen und europischen Fachgesellschaften auf, deren Vorarbeiten
dankbar anerkannt werden. Diese konsensbasierten Leitlinien wurden
nach intensiver Literaturrecherche in PubMed von Einzelautoren verfasst
und in der Autorengruppe diskutiert und verbessert. Dabei wurde einerseits klar, dass die Datenlage auf diesem speziellen Gebiet in dieser
Altersgruppe ausgesprochen drftig ist, bei einer systematischen
Literaturrecherche aber der Aufwand in keinem Verhltnis zum zu erwartenden mageren Erfolg stehen wrde, sodass darauf verzichtet wurde.
Andererseits handelte es sich bei den gefundenen, bewerteten und zitierten Arbeiten hinsichtlich diagnostischer, operativer und therapeutischer
Strategien nahezu ausschlielich um retrospektive Kohortenstudien
(Ausnahme: je eine randomisierte, prospektive Studie zur Therapie des
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2 Medizinische Aspekte
2.1 Hmodynamik und Myokardfunktion
Die Ventrikelfunktion soll primr echokardiographisch untersucht werden.
Dabei ist die Beurteilung des rechten Ventrikels (RV) besonders relevant.
Druckgradienten, Insuffizienzschweregrad, Shuntquantifizierung und
systolischer Pulmonalisdruck knnen echokardiographisch nherungsweise
bestimmt werden, bei unzureichender Information Magnetresonanzuntersuchung (MRT), evtl. auch nuklearmedizinisch, ggf. angiographisch.
2.2 Bedeutung und Management von Arrhythmien,
Schrittmacher/ICD-Therapie
Arrhythmien stellen ein Hauptproblem im Erwachsenalter dar. Supraventrikulre Arrhythmien sind hufiger als ventrikulre Arrhythmien, Sinusknotendysfunktion hufig nach Operation im Bereich des Vorhofes (z. B.
Mustard/Senning, Fontan). Nach Verschluss eines Vorhofseptumdefekts
atriale Arrhythmien (vor allem Vorhofflattern, -flimmern). Amiodaron
scheint am effektivsten zu sein. In Einzelfllen: Katheterablation unter
Benutzung von dreidimensionalen Mapping-Systemen; Erfolgsrate deutlich unter der bei strukturell normalen Herzen.
Schrittmacher-Therapie durch die zugrundeliegende kardiale Anatomie
und den abnormalen Zugang fr das Platzieren von Schrittmachersonden
erschwert. ICD wirksam zur Verhinderung des akuten Herztodes; Reduktion der Gesamtsterblichkeit fr dieses Kollektiv nicht belegt.
2.3 Zyanotische Herzfehler mit normaler oder vermindeter
Lungenperfusion
Patienten mit zyanotischen angeborenen Herzfehlen werden heute generell
im Kindesalter operiert, nach Mglichkeit korrigiert. In Einzelfllen stellen
sich zyanotische Patienten (nativ oder nach Palliation) mit balancierter
Hmodynamik erst im hheren Erwachsenenalter vor.
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Chirurgische Eingriffe: Jeder chirurgische Eingriff ist ein HochrisikoEingriff und stellt hohe Anforderungen an den Ansthesisten; der Patient
muss auch fr einen scheinbar einfachen chirurgischen Eingriff (z. B.
Appendektomie) an ein Zentrum mit Herzansthesie und entsprechender
Erfahrung mit komplexen Herzfehlern verlegt werden.
2.4 Eisenmenger-Reaktion
Definition: fortgeschrittene pulmonalvaskulre Erkrankung mit stark
erhhtem Lungengefwiderstand, pulmonalarteriellem Druck > 2/3 des
Systemdrucks, bidirektionalem Shunt oder Shunt-Umkehr. Adaptationsmechanismen zur Verbesserung der Oxygenierung des Gewebes: sekundre
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2.9 Syndrome
Bei 1520% der Patienten mit einem angeborenen Herzfehler liegt auch
ein Syndrom vor. Dies spielt fr die Lebenserwartung und die Lebensqualitt im Kindes- und im Erwachsenenalter meistens die entscheidende
Rolle. Bei Patienten mit AHF hat sich durch die erweiterten Behandlungsmglichkeiten der Organerkrankungen die Lebenserwartung sowohl
generell als auch bei Vorliegen von Syndromen deutlich verbessert.
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3 Chirurgische Aspekte
3.1 Erstoperation und Reoperation
Kardiale Erst- und Reoperationen sind Hochrisikoeingriffe, die der Erfahrung eines entsprechend geschulten kardiochirurgischen Teams bedrfen. Erstoperationen sind bei erwachsenen Patienten mit angeborenen
Herzfehlern selten und betreffen meist einfachere Vitien mit lange
bestehender Druck- oder Volumenbelastung. Selten finden sich komplexe
Vitien, die aufgrund einer passenden Balance der Kreislufe eine zufriedenstellende klinische Situation fr den Patienten ergaben, weshalb bis
dato noch kein korrigierender oder palliativer Eingriff erfolgte. Die
Reoperation bei frherer Korrektur oder Palliation stellt heute den Regelfall dar. Hierbei kann es sich sowohl um Restprobleme nach Korrekturversuchen oder Palliationen in der Vorgeschichte handeln, als auch um
regelhaft zu erwartende Folgeoperationen (z. B. Conduitwechsel bei degenerativer Obstruktion oder Pulmonalklappenersatz nach klappenloser
Primrkorrektur). Fr mgliche oder zu erwartende Reoperationen sollte
der Chirurg bereits im Rahmen aller korrigierenden oder palliierenden
Eingriffe Vorbereitungen treffen, um Komplikationen bei einem erneuten
Eingriff zu vermeiden.
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4 Psychosoziale Aspekte
4.1 Psychosoziale Aspekte bei AHF
Der EMAH-Patienten betreuende Arzt muss sich auch mit psychosozialen
Fragen auseinandersetzen, die fr das Erreichen und Erhalten von psychischer und somatischer Gesundheit wichtig sind. Der psychosozialen
Betreuung kommt daher eine zentrale Bedeutung zu.
4.2 Versicherbarkeit und sozialrechtliche Versorgung
Mit dem Erreichen des Erwachsenenalters wird die Frage der eigenen
Versicherbarkeit relevant. Es gibt bislang fr Europa keine aussagekrftigen Untersuchungen zur Versicherbarkeit von Patienten mit angeborenen Herzfehlern. Zudem sind die wenigen verfgbaren internationalen
Daten und Ergebnisse aufgrund erheblicher Unterschiede der jeweiligen
Versicherungssysteme nicht auf die Situation in Deutschland bertragbar.
4.3 Sport bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern
Eine individuelle, angemessene Belastung ist sinnvoll und sollte nach
entsprechender Evaluierung (Spiroergometrie!) angeraten werden. Regelmige sportliche Aktivitt fhrt auch zu messbarer psychischer Stabilisierung und Verbesserung der Lebensqualitt.
4.3.1 Klassifikationen der krperlichen Belastungen
Whrend krperlicher Aktivitt kommt es zu unterschiedlichen Belastungen im Bereich des kardiovaskulren Systems. Die resultierenden
hmodynamischen Vernderungen knnen je nach Art des bestehenden
kardiovaskulren Defekts zu verschiedenen Problemen fhren. Das Training
kann seinen Komponenten nach in dynamische (isotone) oder statische
(isometrische) Belastung (Mitchell JH et al., 2005) unterteilt werden.
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4.3.2 Definition
Evaluation der individuellen Leistungsfhigkeit mittels (Spiro-) Ergometrie, um unter anderem die adquate Herzfrequenz fr ein Grundlagenausdauertraining zu berechnen. Danach werden die erhobenen Parameter
(metabolische quivalente = METs) zu den blichen klinischen Belastungsklassifikationen (NYHA-Stadien/Ability Index) in Beziehung gesetzt.
Definition MET, VO2 max
MET (Metabolic Equivalent):
1 MET = O2-Verbrauch/min des Krpers unter Ruhebedingungen
1 MET = 3,5 ml O2/kgKG/min
Normal 10 MET (=30-40 ml O2/kgKG/min)
VO2 max (maximaler O2-Verbrauch):
VO2 max/3,5 = MET max
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Patienten mit schwerer pulmonalarterieller Hypertonie sollten krperliche Aktivitten vermeiden, die ber ein symptomfreies Ausdauertraining
hinausgehen. Die detaillierten Empfehlungen zu den einzelnen Vitien
finden sich in der Langfassung dieser Leitlinie.
4.3.3 Zusammenfassung
In Bezug auf Risiko und Nutzen regelmiger adquater krperlicher
Belastungen sollten hnliche berlegungen angestellt werden wie fr
andere kardiologische Patienten. Nur in klar definierten Fllen sollte ein
generelles Sportverbot ausgesprochen werden. Die meisten Patienten
bedrfen jedoch einer differenzierten Trainingsempfehlung, welche durch
einen Kardiologen festgelegt werden soll, der sowohl die leistungsphysiologischen Komponenten als auch die speziellen Vernderungen bei
Patienten mit angeborenen Herzfehlern kennt.
4.4 Patienten-Selbsthilfeorganisationen
Die Erfahrungen der Patienten- und Elternorganisationen stellen eine
wichtige Informationsquelle fr medizinisches Fachpersonal dar und
gewhrleisten den Wissenstransfer zwischen medizinischer Wissenschaft
und Praxis. Erhaltung, Pflege und Ausbau enger Kontakte sind deshalb
von eminenter Bedeutung.
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5 Spezifische Herzfehler
5.1 Vorhofseptumdefekt (ASD)
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Basisinformation
ASDs sind die im Erwachsenenalter am hufigsten diagnostizierten angeborenen Herzfehler. Mit steigendem Alter nehmen
Herzrhythmusstrungen unabhngig, ob operiert oder nicht
und pulmonale Hypertonie (PH) zu (ab 4. Lebensjahrzehnt
PH-Hufigkeit 30-40%).
Diagnostik
Therapie
Nachsorge
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Diagnostik
Therapie
Fr perimembranse und muskulre VSDs werden zunehmend mittels Katheterintervention Occludersysteme eingesetzt. Das Standardverfahren ist derzeit noch der chirurgische Verschluss unter
Zuhilfenahme des kardiopulmonalen Bypasses. Das Mortalittsrisiko liegt bei 1,4% im europischen Gesamtkollektiv; nur bei
vorbestehender pulmonaler Hypertonie ist mit einer signifikanten
Sptmortalitt zu rechnen.
Nachsorge
bezieht sich u. a. auf die Ventrikelfunktion, Herzrhythmusstrungen, einen postoperativen Restshunt, das Verhalten des Lungengefwiderstands und einer Aorteninsuffizienz. Endokarditisprophylaxe 6 Monate postoperativ und bei Restshunt.
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Diagnostik
Therapie
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Der PDA wird bei erwachsenen Patienten selten erstmals diagnostiziert und wegen der Erweiterung des linken Ventrikels infolge
der chronischen Volumenberlastung gelegentlich als dilatative
Kardiomyopathie fehlinterpretiert.
Diagnostik
Therapie
Die Indikation zum Verschluss ist bei allen Patienten mit hmodynamischer Auswirkung des offenen Duktus (Volumenbelastung
des linken Ventrikels, erhhter Pulmonalisdruck) gegeben, solange
noch keine schwere Pulmonalgeferkrankung vorliegt. Bei stummem Duktus erlaubt die unzureichende Datenlage keine definitive
Empfehlung. Der katheterinterventionelle Verschluss ist fr den
Groteil dieser Patienten die Methode der Wahl; eine lngerfristige Kontrolle ist indiziert.
Nachsorge
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Basisinformation
Diagnostik
Therapie
Nachsorge
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I-B
I-C
I-C
I-C
IIa-C
IIa-C
IIa-C
IIa-C
IIb-C
IIb-C
IIb-C
*: Mittelgradige AS ist definiert als Klappenflche 1,0 bis 1,5 cm (0,6 cm/m to 0,9 cm/m KOF)
oder mittlerer Gradient 30 bis 50 mmHg unter normalen Flussverhltnissen.
AS: Aortenstenose
EF: Auswurffraktion
LV = Linker Ventrikel
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Basisinformation
Diagnostik
Diagnostik und Quantifizierung erfolgen (Doppler-) echokardiographisch. Die Darstellung der Membran ist von transthorakal
manchmal schwierig, von transsophageal aber sehr gut.
Therapie
Nachsorge
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Bei den kongenitalen rechtsventrikulren Ausflusstraktobstruktionen unterscheidet man zwischen subvalvulren, valvulren und
supravalvulren Pulmonalstenosen (PS) sowie peripheren Pulmonalarterienstenosen. Klinisch relevant ist bei Erwachsenen vor
allem die valvulre PS. Der Spontanverlauf bei Patienten mit einer
valvulren PS unterscheidet sich grundlegend von dem bei Patienten mit einer valvulren Aortenstenose, da die valvulre PS im
Erwachsenenalter sehr selten progredient ist.
Diagnostik
Therapie
Nachsorge
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5.7 Aortenisthmusstenose
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Basisinformation
Die Aortenisthmusstenose (CoA) ist keine simple Anomalie, sondern eine komplexe, generalisierte Geferkrankung. Leitsymptome der Aortenisthmusstenose sind: Hypertonie der oberen
Krperhlfte, relative Hypotonie der unteren Krperhlfte und
manchmal ein tastbarer Kollateralkreislauf. Beschwerden sind
meist Folge eines arteriellen Hypertonus in der oberen Krperhlfte, der auch postoperativ oder postinterventionell hufig
persistiert.
Diagnostik
Den bildgebenden Verfahren (CT, MRT) kommt eine zentrale Bedeutung zu. Die konventionelle Echokardiographie ist diesen Verfahren
bei Erwachsenen in der Beurteilung der Isthmusregion eindeutig
unterlegen. Turbulentes Flussmuster peripher von der Stenose mit
erhhter Flussgeschwindigkeit und diastolischem run-off sind die
typischen Dopplerbefunde (Gradientenschtzung ber die erweiterte Bernoullie-Gleichung ist unzuverlssig!); bei hhergradiger Stenose Fluss auch in der Diastole ber der Stenose sowie diastolischer Vorwrtsfluss in der Aorta abdominalis.
Therapie
Eine Behandlungsindikation besteht bei symptomatischen Patienten mit einem invasiven Gradienten > 20 mmHg, bei asymptomatischen Patienten, wenn an den oberen Extremitten ein arterieller Hypertonus mit einer signifikanten linksventrikulren Hypertrophie besteht. Die Behandlung erfolgt in allen Altersgruppen
chirurgisch oder interventionell (Ballonangioplastie mit oder ohne
Stent-Implantation).
Nachsorge
Auch nach erfolgreicher Behandlung ist die Letalitt und Morbiditt infolge kardiovaskulrer Sptkomplikationen und einer arteriellen Hypertonie hher als in der Normalbevlkerung. Typische
Residualbefunde machen eine regelmige Verlaufskontrolle
erforderlich. Endokarditisprophylaxe!
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5.8 Ebstein-Anomalie
Basisinformation
Bei der Ebstein-Anomalie sind ein oder mehrere Segel der Trikuspidalklappe (TK) fehlgebildet und verlagert. Die Apikalverlagerung
der TK-Segel unterteilt das rechte Herz in einen rechten Vorhof,
einen atrialisierten rechten Ventrikel sowie einen Restventrikel.
Hufig bestehen gleichzeitig eine TK-Insuffizienz, eine Funktionsstrung des linken Ventrikels, Mitralklappenanomalien, eine interatriale Verbindung (offenes Foramen ovale oder Vorhofseptumdefekt)
und (mehrere) akzessorische Leitungsbahnen (WPW-Syndrom). Die
Ebstein-Anomalie ist damit nicht nur eine Erkrankung des rechten
Herzens, sondern auch des linken Herzens. Das sehr variable klinische Bild reicht von trivialen Symptomen bis hin zum Vollbild
eines hochgradig zyanotischen Herzfehlers.
Diagnostik
Die Echokardiographie (TTE und TEE) beantwortet meist alle relevanten Fragen: Anatomie und Funktion der Trikuspidalklappe, Apikalwrts-Verlagerung des septalen bzw. posterolateralen (muralen)
Segels (bei Erwachsenen 0,8 cm/m2 Krperoberflche), Gre des
anterioren Segels, Ausma der Anheftung (tethering) des septalen oder posterioren Trikuspidalklappensegels an Septum bzw.
Ventrikelwand, Gre und Funktion der einzelnen Herzabschnitte
(rechter Vorhof, atrialisierter Ventrikel, rechtsseitiger Restventrikel,
linker Ventrikel), rechtsventrikulre Ausflusstraktobstruktion,
Begleitanomalien.
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5.9 Fallot-Tetralogie
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Basisinformation
Die Fallot-Tetralogie ist mit einer Inzidenz von 10% der hufigste
angeborene zyanotische Herzfehler. Im Erwachsenenalter kommen
nur sehr wenige nicht operierte Patienten oder palliierte Patienten
in die Betreuung, die meisten sind (teil-) korrigiert.
Diagnostik
Das EKG erlaubt die Messung der QRS-Dauer, die bei operierten
Patienten von prognostischer Bedeutung ist. Das Langzeit-EKG hilft
bei der Aufdeckung von Herzrhythmusstrungen, die bei operierten
Patienten hufiger auftreten. Ein unaufflliges Langzeit-EKG
schliet aber das Risiko eines pltzlichen Herztods nicht aus.
Die Echokardiographie kann bei operierten Patienten den Schweregrad der Pulmonalinsuffizienz, eine residuelle rechtsventrikulre
Ausflusstraktobstruktion zeigen und die Gre und systolische
Funktion des rechten Ventrikels bestimmen. Weiterhin erkennt man
mit dieser Methode eine Trikuspidalinsuffizienz, eine Dilatation der
Aortenwurzel, eine Aorteninsuffizienz sowie einen ASD- und/oder
VSD-Restshunt. Die Grenzen der Echokardiographie bei der Quantifizierung der Pulmonalinsuffizienz, des Volumens und der systolischen Funktion des rechten Ventrikels fhren dazu, dass bei dieser
Indikation die Kernspintomographie (MRT) immer hufiger eingesetzt wird.
Therapie
Nachsorge
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Die atrio-ventrikulre Konkordanz und ventrikulo-arterielle Diskordanz mit d-Transposition der groen Arterien (hier komplette
Transposition der groen Arterien TGA genannt) ist ein hufiger
zyanotischer Herzfehler, dessen Behandlung in den letzten 40
Jahren einen groen Wandel erfahren hat.
Die Vorhofumkehr ist eine physiologische, aber keine anatomische
Korrektur der kompletten Transposition der groen Arterien. Die
Morbiditt wird durch den Lungen- und Systemvenenkanal zur
Umleitung des Blutes auf Vorhofsebene, den subaortal lokalisierten rechten Ventrikel und die Trikuspidalklappe als systemische
AV-Klappe bestimmt. Die Lebensqualitt der Erwachsenen ist meistens gut, und zwar unabhngig von den Operationsverfahren
nach Senning oder Mustard. Supraventrikulre Rhythmusstrungen
sind das Hauptproblem. Symptome der Herzinsuffizienz finden sich
beim Versagen des Systemventrikels.
Diagnostik
Die Echokardiographie sollte folgende Fragen beantworten: Druckund Volumenbelastung und systolische Funktion des morphologisch
rechten und linken Ventrikels, Klappeninsuffizienzen, Nachweis
eines residuellen Ventrikelseptumdefekts und einer Stenose im
pulmonalen Ausflusstrakt. Die Beurteilung der Hohlvenen- und
Lungenvenenkanle ist echokardiographisch meist nicht zuverlssig mglich, so dass bei anderen Hinweisen auf eine Obstruktion
eine MRT oder eine Venographie indiziert sein kann.
Therapie
Nachsorge
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Basisinformation
Diagnostik
Die progressive Stenose des klappentragenden Conduits ist unausweichlich und durch die Echokardiographie gut zu diagnostizieren.
Sie erfordert im Langzeitverlauf hufig mehrere Operationen.
Therapie
Bei Beschwerden, die mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Stenose zurckzufhren sind, oder wenn der Druck im rechten Ventrikel
2/3 des Systemdrucks berschreitet, die Leistungsfhigkeit oder
die RV-Funktion nachweislich abnehmen, eine Progredienz einer
sekundren Trikuspidalinsuffizienz oder zunehmende Rhythmusstrungen dokumentiert werden oder ein hmodynamisch relevanter Shunt (Qp:Qs > 1,5:1) besteht, ist die Indikation zum ConduitAustausch gegeben. Tachyarrhythmien (intraatriale Re-EntryTachykardien/Vorhofflattern) knnen mittels Ablationstechniken
behandelt werden.
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Ist mit Translokation der groen Arterien und der Koronarien eine
physiologische und anatomische Korrektur der kompletten Transposition der groen Arterien. Die Operationsletalitt betrgt in
Kliniken mit groen Operationszahlen bei Kindern ohne assoziierte
Vitien zwischen 2% und 5%. Das Langzeitberleben ist mit > 90%
nach 10 Jahren und > 85% nach 15 Jahren gut, wobei in einer
Serie von ber 1000 Patienten kein Tod 5 Jahre nach der Operation
registriert wurde. Die Morbiditt wird bestimmt durch das LecompteManver (Pulmonalarterienstenose), die Reimplantation der Koronarien und die Neo-Aorta.
Diagnostik
Therapie
Nachsorge
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Basisinformation
Diagnostik
Die Prognose der Patienten mit kkTGA hngt hauptschlich von der
systolischen Funktion des Systemventrikels und einer mglichen
zustzlichen Insuffizienz der systemischen AV-Klappe ab, die
echokardiographisch erfasst werden. Das Risiko eines erworbenen
AV-Blocks betrgt 2% pro Jahr; Herzrhythmusstrungen (Erregungsberleitungs- und Ausbreitungsstrungen) sind somit zu erwarten.
Therapie
Die Therapieempfehlungen sind ausgesprochene Individualentscheidungen. Eine besondere Nachsorge erfordert das Eintreten
1) einer Trikuspidalinsuffizienz,
2) eines kompletten AV-Blocks oder
3) von Vorhofflimmern.
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Diagnostik
Die Diagnostik richtet sich auf die Komplikationen: an der Anastomose, dem Pulmonalvenenrckfluss, der AV-Klappen- und Ventrikelfunktion, in Form von Rhythmusstrungen, thromboembolischen
Komplikationen, Leberfunktionsstrungen und einer proteinverlierenden Gastroenteropathie. Sie werden durch Echokardiographie,
TEE, MRT und gezielte Laboruntersuchungen aufgedeckt.
Therapie
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Basisinformation
Wird zur Kontinuittsherstellung zwischen Ventrikel und Pulmonalarterie ein Conduit bentigt, sind Reoperationen vorprogrammiert.
Zur Conduit-Operation geeignete Vitien sind: Truncus arteriosus
communis, komplette Transposition der groen Arterien mit LVOTO
(Z.n. Rastelli-OP), kongenital korrigierte Transposition der groen
Arterien (nach funktioneller Korrektur mit Z.n. VSD-Verschluss und
Interposition eines LV-PA-Conduit), Pulmonalatresie mit oder ohne
VSD, bestimmte Patienten mit einer Fallot-Tetralogie (LAD aus RCA
kreuzte den RVOT, schwerste Hypoplasie des RVOT/der Lungenarterie, absent pulmonary valve syndrome).
Diagnostik
Therapie
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Therapie
Mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit ist es mglich, durch Betablocker das Auftreten oder die Progression einer Aortenektasie zu
vermindern, das Ruptur- oder Dissektionsrisiko zu senken und die
berlebensrate zu steigern.
Rechtzeitig durchgefhrte chirurgische Eingriffe an Aortenwurzel,
Aorten- und Mitralklappe haben die Prognose der Marfan-Patienten
drastisch verbessert. Ein prophylaktischer Ersatz der Aorta ascendens wird bei einem Durchmesser von 50 mm, z. T. auch schon ab
45 mm empfohlen.
Nachsorge
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Augen
Ectopia lentis
kardiovaskulres
System
Dura
Familienanamnese
und genetische
Befunde
Verwandter 1. Grades erfllt unabhngig von der Indexperson die diagnostischen MFS-Kriterien FBN-1-Mutation,
die als urschlich fr das vorliegende MFS angesehen
werden kann
Nachweis eines Haplotyps im Bereich von FBN 1
(ererbt, muss mit dem Vorliegen eines eindeutig diagnostizierbaren MFS in der betroffenen Familie verknpft sein)
(Genter-Nosologie. De Paepe A et al., 1996)
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Augen
kardiovaskulres
System
Lungen
Striae atrophicae (nicht verursacht durch starke Gewichtsschwankungen, Schwangerschaft oder anderweitige stndige
mechanische Belastung), rezidivierende Hernien oder
Inzisionshernien
Dura
Familienanamnese
und genetische
Befunde
keine
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6 Literatur
1. Deanfield J, Thaulow E, Warnes C et al. (2003) Management of
Grown up Congenital Heart Disease. The Task Force on the Management of Grown up Congenital Heart Disease of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J 24: 1035-1084
2. Therrien J, Dore A, Gersony W et al. (2001) CCS Consensus Conference 2001 update: recommendations for the management of adults
with congenital heart disease. Part I. Can J Cardiol 17: 940-959
3. Therrien J, Warnes C, Daliento L et al. (2001) CCS Consensus Conference 2001 update: recommendations for the management of adults
with congenital heart disease. Part III. Can J Cardiol 17: 1135-1158
4. Warnes CA, Liberthson R, Danielson GK et al. (2001) Task Force 1:
the changing profile of congenital heart disease in adult life.
J Am Coll Cardiol 37: 1170-1175
5. Webb GD, Williams RG et al. (2001) 32nd Bethesda Conference.
Care of the Adult with Congenital Heart Disease. J Am Coll Cardiol
37: 1162-1198
6. Eine Langfassung dieser Pocketversion ist 2008 im SteinkopffVerlag als Buch mit ausfhrlichem Literaturverzeichnis erschienen:
Achim A. Schmaltz (Hrsg.) Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern
(EMAH). ISBN 978-3-7985-1832-2
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Die Leitlinien geben den derzeit aktuellen wissenschaftlichen Forschungsstand wieder und wurden zusammengestellt unter sorgfltiger Bercksichtigung evidenzbasierter Kriterien. Von rzten wird erwartet, dass
sie diese Leitlinien in vollem Mae in ihre klinische Beurteilung mit einbeziehen. Die persnliche rztliche Verantwortung und Entscheidung wird dadurch jedoch nicht auer Kraft gesetzt.
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