Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap

: Ismail

Tempat, Tanggal Lahir

: Malang, 31 Desember 1965

Alamat

: Jalan Poros Sangkulirang No 237 RT 09 RW 03 Desa Sepaso


Timur Kecamatan Bengalon Kabupaten Kutai Timur

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan Sekarang

: Penyuluh Agama Islam

Utusan KUA Kecamatan

: Bengalon

Dengan Ini menyatakan bahwa saya :


1. Bukan Pengurus Partai Politik
2. Bukan Anggota Pengurus Organisasi Terlarang
3. Bukan Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
4. Bukan Pensiunan Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) / BUMN
5. Bukan Pegawai Honorer yang dibiayai oleh APBD / APBN
Dan bersedia mengikuti segala peraturan yang berlaku untuk pegawai penyuluh Non PNS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan dapat di pertanggung jawabkan
sebagaimana mestinya.
Bengalon, 02 November 2016
Yang membuat pernyataan

Ismail