Formulir Amnesti Pajak Integrasi v4

Petunjuk Pengisian
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Uraian
Pengisian data untuk loader dilakukan pada "sheet" A1, A2, B1, B2, C1, C2,
D1, D2.
Tidak diperbolehkan merubah nama sheet yang ada
Pengisian dimohon mengikuti contoh yang diberikan
Dimohon tidak mengubah format cell
Penulisan menggunakan huruf besar
Dimohon tidak menggunakan karakter khusus seperti tanda kutip satu ('),
kutip dua ("), dolar ($)
Petunjuk pengisian ada pada "comment" di tiap nama kolom
Pengisian data dimulai pada nomor urut 1, atau baris ke-11
Dimohon untuk menghapus baris setelah baris terakhir data untuk
menghindari kesalahan tulis
10
Disarankan setelah selesai melakukan pengisian data, lakukan "copy" format

painter dari baris contoh
11
Pengisian pada sheet FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL dilakukan setelah

selesai mengisi sheet A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2,D2, dengan cara copy-paste
data dari sheet tersebut (A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2, D2) ke sheet FORMULIR
DAFTAR HARTA MANUAL.
etunjuk Pengisian
Keterangan
Sheet FORMULIR SPH MANUAL dan FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL tidak dibaca
oleh loader
menambah sheet diperbolehkan
contoh data ada di setian "sheet"
Silahkan menghapus data contoh pada tiap-tiap "sheet"
FORMULIR
SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK P

PERNYATAAN :
A. IDENTITAS
PERHATIAN :
PERTAMA
KEDUA
SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN
NOMOR PASPOR
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI
JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS
NO. TELEPON/FAKSIMILI
NO. HP
EMAIL
UMKM
PEMBUKUAN
MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK
NAMA KONSULTAN PAJAK
YA
TIDAK
DIAUDIT
YA
D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN
C. TAMBAHAN HARTA BERSIH

YANG BELUM PERNAH
DILAPORKAN DALAM SPT
B. SPT
TAHUNAN
URAIAN
1
NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]
NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]
NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ]
NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)
8.
a.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALA
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4)
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

a.
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

a.
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b)
PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)
E. UANG TEBUSAN
a.
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKA
(Tarif* x 7a)
b.
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
(Tarif* x 7b)
c.
JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)

YANG MASIH HARUS DIBAYAR
TANGGAL PEMBAYARAN
UANG TEBUSAN
YANG LEBIH DIBAYAR
UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON :
DIKEMBALIKAN
DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN
BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
F. LAMPIRAN
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSA
FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI K
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALA
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENT
SURAT KUASA KHUSUS
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
SURAT PENGAKUAN NOMINEE
G. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah ben
WAJIB PAJAK
PEMIMPIN TERTINGGI
NAMA LENGKAP
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA
NPWP
:
:
KUASA
TANGGAL :
ARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

KEDUA
KETIGA
AK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA
TIDAK
YA,
DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
KLU
PERIODE
TIDAK DIAUDIT
TIDAK
NILAI (Rp)
1
RIASI)
4
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3)
(4)
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
5a
5b
6a
6b
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a)
5b - 6b)
7a
7b
GERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
M NEGERI
8a
8b
8c
DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA
AKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

DANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)
PERNYATAAN
mpirannya adalah benar.
TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN
meterai Rp6.000
FORMULIR
SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PEN
PERHATIAN :
A. IDENTITAS
PERNYATAAN :
PERTAMA
KEDUA
SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
NPW P
NAMA WAJIB PAJAK
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN
NOMOR PASPOR
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI
JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS
NO. TELEPON/FAKSIMILI
NO. HP
EMAIL
UMKM
YA
TIDAK
PEMBUKUAN
TIDAK
YA,
MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK
NAMA KONSULTAN PAJAK
DIAUDIT
TIDAK DIA
YA
TIDAK
ENAAN UANG TEBUSAN
C. HARTA BERSIH YANG

BELUM PERNAH DILAPORKAN
DALAM SPT
B. SPT
TAHUNAN
URAIAN
1
NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]
NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]
NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ]
NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)
a.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4)
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA
D. DASAR PENGENAAN UA
E. UANG TEBUSAN
8.
a.
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

a.
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b)
PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

a.
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN
(Tarif* x 7a)
b.
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
(Tarif* x 7b)
c.
JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)
UANG TEBUSAN
x YANG MASIH HARUS DIBAYAR
TANGGAL PEMBAYARAN
YANG LEBIH DIBAYAR

UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON :
DIKEMBALIKAN
V DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

V BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN
BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
F. LAMPIRAN
V FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR

SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)
V SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE L
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTAN
SURAT KUASA KHUSUS
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
SURAT PENGAKUAN NOMINEE
DOKUMEN LAIN
G. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar
WAJIB PAJAK
PEMIMPIN TERTINGGI
NAMA LENGKAP
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA
NPWP
0
0
KUASA
TANGGAL :
RTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

KETIGA
AK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA
TIDAK
YA,
DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
KLU
PERIODE
TIDAK DIAUDIT
TIDAK
NILAI (Rp)
1
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3)
5a
4)
5b
RIASI)
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a)
5b - 6b)
GERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

NEGERI
6a
6b
7a
7b
8a
8b
8c
DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA
AKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)
ERNYATAAN
mpirannya adalah benar.
TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN
6
meterai Rp6.000
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP:
NPWP :
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
KODE
NAMA HARTA
HARTA
(1)
(2)
(3)
TAHUN
NILAI YANG DILAPORKAN
PEROLEHAN
DALAM SPT PPh
TERAKHIR
NEGARA
(RUPIAH)
(4)
(5)
(6)
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
ATAS NAMA
(8)
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

JENIS
NPWP
NOMOR DOKUMEN
DOKUMEN
(9)
(10)
(11)
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(12)
(13)
(14)

NAMA WP:
NPWP :
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE
NO
JENIS UTANG
UTANG
(1)
(15)
(16)
TAHUN
PEMINJAMAN
(17)
NILAI YANG DILAPORKAN

DALAM SPT PPh
TERAKHIR
NEGARA
(RUPIAH)
(5.A)
(18)
LOKASI PEMBERI UTANG

ALAMAT
(19)
NAMA PEMBERI UTANG
NPWP
(20)
(21)
INFORMASI UTANG
DOKUMEN
PENDUKUNG
(22)
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
(23)
(24)
(25)

NAMA WP:
NPWP :
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
KODE
NAMA HARTA
TAHUN
NILAI NOMINAL/ NILAI
HARTA
PEROLEHAN
WAJAR
(RUPIAH)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.B)
NEGARA
(6)
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
ATAS NAMA
(8)

JENIS
NPWP
NOMOR DOKUMEN
DOKUMEN
(9)
(10)
(11)
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(12)
(13)
(14)

NAMA WP:
NPWP :
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE
TAHUN
NO
JENIS UTANG
NILAI UTANG
UTANG
PEMINJAMAN
(1)
(15)
(16)
(17)
(5.C)
NEGARA
(18)

ALAMAT
(19)
NAMA PEMBERI UTANG
NPWP
(20)
(21)
INFORMASI UTANG
DOKUMEN
PENDUKUNG
(22)
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
(23)
(24)
(25)

NAMA WP:
NPWP :
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
KODE
NAMA HARTA
TAHUN
HARTA
PEROLEHAN
WAJAR
LOKASI HARTA
ATAS NAMA
(RUPIAH)
NEGARA
ALAMAT
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.C)
(6)
(7)
(8)

JENIS
NPWP
NOMOR DOKUMEN
DOKUMEN
(9)
(10)
(11)
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(12)
(13)
(14)

NAMA WP:
NPWP :
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE
TAHUN
NO
JENIS UTANG
NILAI UTANG
UTANG
PEMINJAMAN
NAMA PEMBERI UTANG
NEGARA
ALAMAT
(1)
(15)
(16)
(17)
(5.C)
(18)
(19)
(20)
NPWP
(21)
INFORMASI UTANG
DOKUMEN
PENDUKUNG
(22)
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
(23)
(24)
(25)

NAMA WP:
NPWP :
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
KODE
NAMA HARTA
TAHUN
HARTA
PEROLEHAN
WAJAR
LOKASI HARTA
ATAS NAMA
(RUPIAH)
NEGARA
ALAMAT
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.D)
(6)
(7)
(8)

JENIS
NPWP
NOMOR DOKUMEN
DOKUMEN
(9)
(10)
(11)
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(12)
(13)
(14)

NAMA WP:
NPWP :
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE
TAHUN
NO
JENIS UTANG
NILAI UTANG
UTANG
PEMINJAMAN
NAMA PEMBERI UTANG
NEGARA
ALAMAT
(1)
(15)
(16)
(17)
(5.C)
(18)
(19)
(20)
NPWP
(21)
INFORMASI UTANG
DOKUMEN
PENDUKUNG
(22)
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
(23)
(24)
(25)
LAMP

NO
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN
PEROLEHAN
(1)
(2)
(3)
(4)
SUBTOTAL (A.1)
NILAI YG DILAPORKAN
DLM SPT PPh
TERAKHIR
NEGARA
(5)
(6)
LOKASI HART
LAMP

NO
KODE
UTANG
JENIS UTANG
TAHUN
PEMINJAMAN
(1)
(15)
(16)
(17)
SUBTOTAL (A.2)
TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2)
NILAI YG DILAPORKAN
DLM SPT PPh
LOKASI PEMBERI
TERAKHIR
NEGARA
(5.A)
(18)
LAMP
NO
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN
PEROLEHAN

WAJAR
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.B)
SUBTOTAL (B.1)
LOKASI HART
NEGARA
(6)
LAMP
NO
KODE
UTANG
JENIS UTANG
TAHUN
PEMINJAMAN
NILAI UTANG
(1)
(15)
(16)
(17)
(5.A)
SUBTOTAL (A.2)
LOKASI PEMBERI
NEGARA
(18)
LAMP
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORK
NO
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN
PEROLEHAN

WAJAR
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.C)
SUBTOTAL (C.1)
LOKASI HART
NEGARA
(6)
NO
KODE
UTANG
JENIS UTANG
TAHUN
PEMINJAMAN
NILAI UTANG
(1)
(15)
(16)
(17)
(5.A)
SUBTOTAL (C.2)
LOKASI PEMBERI
NEGARA
(18)
TOTAL C = SUBTOTAL (C.1 - C.2)
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM
NO
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN
PEROLEHAN

WAJAR
LOKASI HART
NEGARA
LAMP
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.D)
SUBTOTAL (D.1)
(6)
NO
KODE
UTANG
JENIS UTANG
TAHUN
PEMINJAMAN
NILAI UTANG
(1)
(15)
(16)
(17)
(5.A)
SUBTOTAL (D.2)
TOTAL D = SUBTOTAL (D.1 - D.2)
TOTAL
E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL A.1 + B.1 + C.1 + D.1
E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D
LOKASI PEMBERI
NEGARA
(18)
NILAI HARTA/NILAI
HARTA BERSIH
-

NAMA WP:
NPWP :

LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
(8)
(9)
(10)
(11)
JUMLAH/
KUANTITAS
(12)

NAMA WP:
NPWP :

ALAMAT
(19)
NAMA PEMBERI UTANG
NPWP
(20)
(21)
INFORMASI UTANG
TERKAIT PEROLEHAN
DOKUMEN PENDUKUNG
HARTA
(22)
(23)
BENTUK AGUNAN YA
DIBERIKAN
(24)

NAMA WP:
NPWP :

LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
(8)
(9)
(10)
(11)
JUMLAH/
KUANTITAS
(12)

NAMA WP:
NPWP :

ALAMAT
(19)
NAMA PEMBERI UTANG
NPWP
(20)
(21)
INFORMASI UTANG
TERKAIT PEROLEHAN
DOKUMEN PENDUKUNG
HARTA
(22)
(23)
BENTUK AGUNAN YA
DIBERIKAN
(24)

NAMA WP:
NPWP :
G BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)

ALAMAT
(19)
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
(8)
(9)
(10)
(11)
NAMA PEMBERI UTANG
NPWP
(20)
(21)
INFORMASI UTANG
TERKAIT PEROLEHAN
DOKUMEN PENDUKUNG
HARTA
(22)
(23)
JUMLAH/
KUANTITAS
(12)
BENTUK AGUNAN YA
DIBERIKAN
(24)
TRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

LOKASI HARTA
ALAMAT
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS

NAMA WP:
NPWP :
(7)
(8)
(9)

ALAMAT
(19)
NAMA PEMBERI UTANG
NPWP
(20)
(21)
(10)
(11)
INFORMASI UTANG
TERKAIT PEROLEHAN
DOKUMEN PENDUKUNG
HARTA
(22)
(23)
(12)
BENTUK AGUNAN YA
DIBERIKAN
(24)
EMILIKAN HARTA
SATUAN
KETERANGAN
(13)
(14)
ASI UTANG
BENTUK AGUNAN YANG
DIBERIKAN
(24)
KETERANGAN
(25)
EMILIKAN HARTA
SATUAN
KETERANGAN
(13)
(14)
ASI UTANG
BENTUK AGUNAN YANG
DIBERIKAN
(24)
KETERANGAN
(25)
EMILIKAN HARTA
SATUAN
KETERANGAN
(13)
(14)
ASI UTANG
BENTUK AGUNAN YANG
DIBERIKAN
(24)
KETERANGAN
(25)
EMILIKAN HARTA
SATUAN
KETERANGAN
(13)
(14)
ASI UTANG
BENTUK AGUNAN YANG
DIBERIKAN
(24)
KETERANGAN
(25)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAH

YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBL
KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONES
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama WP
:0
NPWP
:0
Alamat
:
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Nama WP
:
NPWP
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak se
pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2.
No.
Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang tersebut,
untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam negeri ke luar negeri sebesar Rp
Kode
Harta
Nama Harta
TOTAL
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan den
TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN

M WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
(hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
yataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada
tang Pengampunan Pajak.
n yang ada pada Undang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan

a di dalam negeri ke luar negeri sebesar Rp dengan rincian sebagai berikut:
Nilai (Dalam Mata Uang

Asing)
nar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan seksama.

Tulungagung, 19 January 2017
Meterai
Rp6.000
Nilai (Rp)
Meterai
Rp6.000
SURAT PENGAKUAN KEPE

Nama WP
:0
NPWP
:0
Alamat
:
Nama WP
:
NPWP
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan bahwa:

1.
Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan
2.
Adalah benar saya mempunyai/memiliki harta sesuai dengan perincian di bawah ini namun saya tidak memiliki b
NO
KODE
HARTA
(1)
(2)
NAMA HARTA
TAHUN
PEROLEHAN
NILAI NOMINAL/
NILAI WAJAR
(RUPIAH)
NEGARA
(3)
(4)
(5.B)
(6)
TOTAL
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
Demikian Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
NGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
engan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
idak memiliki bukti/dokumen terkait kepemilikan harta, dengan perincian sebagai berikut:
ATAS NAMA
(8)

JENIS
JUMLAH/KUA
NPWP
NOMOR DOKUMEN
DOKUMEN
N-TITAS
(9)
(10)
(11)
(12)
SATUAN
KETERANGAN
(13)
(14)
Meterai
Rp. 6000

Nama
NPWP
NIK
Alamat
SURAT PENGAKUAN
:
:
:
:
.
.
.
.
Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan harta sebagai berikut:

NO
(1)
KODE
HARTA
NAMA HARTA
(2)
(3)
TAHUN
PEROLEHAN
NILAI NOMINAL/
NILAI WAJAR
(RUPIAH)
NEGARA
(4)
(5.B)
(6)
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
TOTAL
adalah benar dimiliki oleh Wajib Pajak berikut ini:

Nama Wajib Pajak
:
NPWP
:
Alamat
:
Surat Pengakuan Nominee ini dibuat dalam rangka pengajuan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai
Demikian Surat Pengakuan Nominee ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Wajib Pajak
AT PENGAKUAN NOMINEE
ATAS NAMA
(8)

JENIS
JUMLAH/KUA
NPWP
NOMOR DOKUMEN
DOKUMEN
N-TITAS
(9)
(10)
(11)
(12)
SATUAN
KETERANGAN
(13)
(14)
nan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.

Pihak Yang Diatasnamakan,
Meterai
Rp. 6000
SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:0
:0
:
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan
Nama Wajib Pajak

NPWP
Alamat
:
:
:
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai d
ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang Pengampunan Pajak.
2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp pada tahun terakhir dengan rincia
peredaran usaha sebagai berikut:
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Bulan
Nilai Peredaran U
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL
Rp
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Tulungagung, 19 Janua
Wajib Pajak
Meterai
Rp. 6000
TAAN BESARAN PEREDARAN USAHA
l/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan

Nomor 11 tentang Pengampunan Pajak.
sampai dengan Rp pada tahun terakhir dengan rincian besaran
Nilai Peredaran Usaha (Rp)
Rp
SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJ

Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:0
:0
:
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Ba
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, dengan in
telah mencabut permohonan:
pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:
SPT masa/tahun pajak .
pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/a
didalamnya terdapat pokok pajak yang terutang atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
STP nomor . dengan nomor BPS
pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas:
STP nomor . dengan nomor BPS
keberatan atas:
Bukti Potong nomor . dengan nomor BPS
pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:
........ nomor . dengan nomor BPS
banding atas:
SK Keberatan nomor . .. dan/atau
gugatan atas:
.; dan/atau
peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor .....
yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan terse
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemuk
benar, saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundangan yang berla
Tulungagung, 31 Oktober
Meterai
Rp. 6000
CABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN
sa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Harta untuk Pengampunan Pajak, dengan ini saya menyatakan bahwa saya
trasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/atau Surat Tagihan Pajak yang
s:
n dan/atau Putusan atas permohonan tersebut.
enarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak

ai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Tulungagung, 31 Oktober 2016
SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN

DAN/ATAU PENGAJUAN UPAYA HUKUM
Nomor
Lampiran
Hal
: .
: .
: Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya Hukum
Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Tulungagung
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
NPWP
Jabatan
Alamat
Nomor Telepon
Bertindak selaku
:
:
:
:
:
:
0
0
Wajib Pajak
dari Wajib Pajak

Nama
NPWP
Alamat
:
:
:
0
0
-/Wajib Pajak
Wakil
bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan:

a.
b.
c.
Nomor dan tanggal BPS

Perihal
Nomor dan tanggal BPS
Perihal
dan seterusnya.
:
:
:
:
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuhi
Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 1
Pajak.
Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum kam
Tulungagung, 19 January
Wajib Pajak
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pajak;
2. Kepala Kanwil DJP .
Keterangan:
1. Beri tanda X pada
yang sesuai.
2. *)
: Diisi salah satu yang sesuai.
3. **)
: Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan keberatan ditandatangani oleh kuasa, ha
HONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN

ATAU PENGAJUAN UPAYA HUKUM
mohonan dan/atau Pengajuan Upaya Hukum
Kuasa
uan upaya hukum adalah untuk memenuhi syarat penyampaian Surat Pernyataan
uan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan
onan dan/atau pengajuan upaya hukum kami sampaikan untuk dapat disetujui.
cabutan pengajuan keberatan ditandatangani oleh kuasa, harus dilampiri Surat Kuasa Khusus
SURAT KUASA
Nama WP
NPWP
NIK
Alamat
:0
:0
:0
:
Nama WP
NPWP
Alamat
:
:
:
Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama WP
NPWP
NIK
Alamat
:
:
:
:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Khusus untuk menyampaikan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan keten
Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
Penerima Kuasa
Tulungagung, 19 Janua
Pemberi Kuasa
Meterai
Rp. 6000
...........................................
SURAT KUASA
ya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
uk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang.
nya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
CONTOH!!!
NAMA WP: dr. SUGENG RAWUH, SPOG
NPWP : 11.222.333.4-629.000
A.1
A.2
B.1

NO
KODE
NAMA HARTA
HARTA
(3)
TAHUN
PEROLEHAN
NILAI YANG
DILAPORKAN DALAM
SPT PPh TERAKHIR
(4)
(5)
NEGARA
(6)
(1)
(2)
011
UANG TUNAI
2000
125,000,000
IDN
012
TABUNGAN DI BANK BRI
2001
151,500,000
IDN
032
SAHAM PT TELKOM TBK
2002
202,000,000
IDN
043
MOBIL TOYOTA KIJANG
2003
150,000,000
IDN
061
RUMAH TINGGAL DI JALAN GATOT SUBROTO
2004
300,000,000
IDN
TAHUN
PEMINJAMAN
NILAI YANG
DILAPORKAN DALAM
SPT PPh TERAKHIR

NO
KODE
JENIS UTANG
UTANG
(1)
(15)
101
101
(17)
(5.A)
NEGARA
(18)
KPR BANK BTN
2003
100,000,000
IDN
PINJAMAN KE KOPERASI SIMPAN PINJAM ABC
2004
150,000,000
IDN
(16)
KODE
TAHUN
NO
NAMA HARTA
HARTA
PEROLEHAN
WAJAR
(RUPIAH)
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
JALAN GATOT SUBROTO GG.1
NO.123-A, BEJI, BOYOLANGU,
BANK BRI TULUNGAGUNG
JALAN DIPONEGORO 345
TULUNGAGUNG
TULUNGAGUNG
JALAN GATOT
SUBROTO GG.1
TULUNGAGUNG
JALAN GATOT
SUBROTO GG.1
TULUNGAGUNG

ALAMAT
(19)

JENIS DOKUMEN
ATAS NAMA
NPWP
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
SUGENG RAWUH
112223334629000
125,000,000
RUPIAH
SUGENG RAWUH
112223334629000
REKENING BRI
1111-222-333-4
151,500,000
RUPIAH
SUGENG RAWUH
112223334629000
100,000
SUGENG RAWUH
112223334629000
BPKB
J0112233 / AG-9999-XX
UNIT
SUGENG RAWUH
112223334629000
SHM
SHM NO.123 DS.BEJI /

32.04.00.00.000.00
200
M2
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
KETERANG
AN
(23)
(24)
(25)
NAMA PEMBERI UTANG
INFORMASI UTANG
NPWP
DOKUMEN PENDUKUNG
(20)
(21)

TULUNGAGUNG
SUGENG RAWUH
112223334629000
SURAT PERJANJIAN UTANG RUMAH TINGGAL A1 NO SHM NO.123 DS BEJI 5

TULUNGAGUNG
SUGENG RAWUH
112223334629000
SURAT PERJANJIAN UTANG
ATAS NAMA
NPWP
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
(22)

JENIS DOKUMEN
SK PNS
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(1)
(2)
(4)
(5.B)
NEGARA
(6)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
012
TABUNGAN DI BANK MANDIRI
2010
234,500,000
IDN
BANK MANDIRI JALAN PANGLIMA

SUDIRMAN 123 TULUNGAGUNG
SUGENG RAWUH
112223334629000
REKENING BANK MANDIRI
2222-333-444-5
300,000,000
RUPIAH
034
OBLIGASI RITEL INDONESIA SERI 002
2011
100,000,000
IDN
SUGENG RAWUH
112223334629000
WARKAT
33334444
061
RUMAH TINGGAL DI JALAN SUKARNO-HATTA
2012
400,000,000
IDN

TULUNGAGUNG
JALAN GATOT
SUBROTO GG.1
SUGENG RAWUH
112223334629000
SHM
SHM NO.456
DS.NGANTRU /
32.04.00.00.000.00
200
M2
DRS. MONGGO PINARAK
990009990629000
BPKB
J0223344 / AG-9999-YY
UNIT
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
KETERANG
AN
(3)

TULUNGAGUNG
4
B.2
LEMBAR -
043
MOBIL TOYOTA YARIS
2013
250,000,000
IDN
NO
KODE
JENIS UTANG
TAHUN
NILAI UTANG
UTANG
PEMINJAMAN

TULUNGAGUNG

ALAMAT
(19)
NAMA PEMBERI UTANG
INFORMASI UTANG
NPWP
DOKUMEN PENDUKUNG
LEMBAR -
(1)
(15)
(17)
(5.C)
NEGARA
(18)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
101
KPR BANK BCA
2012
200,000,000
IDN

TULUNGAGUNG
SUGENG RAWUH
112223334629000
RUMAH B1 NO 3
SERTIFIKAT
101
KREDIT MOBIL ADARO FINANCE
2013
100,000,000
IDN

TULUNGAGUNG
SUGENG RAWUH
112223334629000
MOBIL B1 NO 4
BPKB
(16)
(14)
-
(25)
NAMA HARTA
Uang Tunai
Tabungan
Giro
Deposito
Setara Kas Lainnya
Piutang
Piutang Afiliasi
Persediaan Usaha
Piutang Lainnya
Saham Yang Dibeli Untuk Dijual Kembali
Saham
Obligasi Perusahaan
Obligasi Pemerintah Indonesia (Obligasi Ritel Indonesia Atau Ori, Surat Berharga Syariah Negara)
Surat Utang Lainnya
Reksadana
Instrumen Derivatif (Right, Warran, Kontrak Berjangka, Opsi)
Penyertaan Modal Dalam Perusahaan Lain Tidak Atas Saham (Cv, Firma)
Investasi Lainnya
Sepeda
Sepeda Motor
Mobil
Alat Transportasi Lainnya
Logam Mulia (Emas Batangan, Emas Perhiasan, Platina Batangan, Platina Perhiasan, Logam Mulia L
Batu Mulia (Intan, Berlian, Batu Mulia Lainnya)
Barang-Barang Seni Dan Antik (Barang-Barang Seni, Barang-Barang Antik)
Kapal Pesiar, Pesawat Terbang, Helikopter, Jetski, Peralatan Olahraga Khusus
Peralatan Elektronik, Furnitur
Harta Bergerak Lainnya
Tanah Dan/Atau Bangunan Tempat Tinggal
Tanah Dan/Atau Bangunan Tempat Usaha
Tanah Atau Lahan Untuk Usaha (Lahan Pertanian, Perkebunan, Perikanan Darat, Dan Sejenisnya)
Harta Tidak Bergerak Lainnya
Paten
Royalti
Merek Dagang
Harta Tidak Berwujud Lainnya
Hutang Bank/Lembaga Keuangan Bukan Bank (Kpr, Leasing Kendaraan Bermotor, Dan Sejenisnya)
Kartu Kredit
Utang Afiliasi (Pinjaman Dari Pihak Yang Memiliki Hubungan Istimewa Sesuai Pasal 18 Ayat (4) UU P
Utang Lainnya
KODE
HARTA
011
012
013
014
019
021
022
023
029
031
032
033
034
035
036
037
038
039
041
042
043
049
051
052
053
054
055
059
061
062
063
069
071
072
073
079
101
102
103
104

NAMA WP:
NPWP :
NO
(1)
KODE
HARTA
(2)
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
(3)
(4)
(1)
KODE
UTANG
(14)
JENIS UTANG
(5.A)

LOKASI HARTA
NEGARA
ALAMAT
(6)
(7)
ATAS NAMA
NPWP
(8)
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(23)
SUBTOTAL (A.1)
NO
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM

SPT PPh TERAKHIR
(RUPIAH)
TAHUN PEMINJAMAN
(15)
(16)
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM

SPT PPh TERAKHIR (75%)
(RUPIAH)
(5.A)
750
INFORMASI UTANG
NEGARA
ALAMAT
(17)
(18)
NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
(19)
DOKUMEN
PENDUKUNG
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
SUBTOTAL (A.2)
NO
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.B)
SUBTOTAL (B.1)
NEGARA
(6)
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
ATAS NAMA
NPWP
(8)
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
(9)
(10)
JUMLAH/
KUANTITAS
(11)
SATUAN
KETERANGAN
(12)
(13)
(26)
INFORMASI UTANG
NO
(1)
KODE
UTANG
(14)
JENIS UTANG
(15)
TAHUN PEMINJAMAN
(16)
NILAI UTANG
(5.C)
SUBTOTAL (B.2)
(27)
Nilai yang dapat diperhitungkan sebagai pengurang

(Max 75% dari SUBTOTAL (B.1) untuk WP Badan atau Max 50% dari SUBTOTAL (B.1)
untuk WP Orang Pribadi)
(28)
TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - Nilai yang dapat

diperhitungkan sebagai pengurang
(29)

NEGARA
ALAMAT
NAMA PEMBERI
UTANG
(17)
(18)
(19)
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
(20)
(21)
(22)
(23)

NAMA WP:
NPWP :
C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.B)
SUBTOTAL (C.1)
ATAS NAMA
NPWP
(8)
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
(9)
(10)
JUMLAH/
KUANTITAS
(11)
SATUAN
KETERANGAN
(12)
(13)
(30)
NO
KODE
UTANG
JENIS UTANG
TAHUN PEMINJAMAN
NILAI UTANG
(1)
(14)
(15)
(16)
(5.C)
SUBTOTAL (C.2)
(31)

(Max 75% dari SUBTOTAL (C.1) untuk WP Badan atau Max 50% dari SUBTOTAL (C.1)
(32)
TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - Nilai yang dapat

NEGARA
(6)
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)

NEGARA
ALAMAT
(17)
(18)
NAMA PEMBERI
UTANG
(19)
NPWP
INFORMASI UTANG
DOKUMEN
TERKAIT PEROLEHAN
PENDUKUNG
HARTA
(20)
(21)
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
(22)
KETERANGAN
(23)
(33)
D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.B)
SUBTOTAL (D.1)

ATAS NAMA
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
(8)
(9)
(10)
JUMLAH/
KUANTITAS
(11)
SATUAN
KETERANGAN
(12)
(13)
(34)
NO
KODE
UTANG
JENIS UTANG
TAHUN PEMINJAMAN
NILAI UTANG
(1)
(14)
(15)
(16)
(5.C)
SUBTOTAL (D.2)
(35)

(Max 75% dari SUBTOTAL (D.1) untuk WP Badan atau Max 50% dari SUBTOTAL (D.1)
(36)
TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - Nilai yang dapat

NEGARA
(6)
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
(37)

NEGARA
ALAMAT
(17)
(18)
NAMA PEMBERI
UTANG
(19)
INFORMASI UTANG
DOKUMEN
TERKAIT PEROLEHAN
PENDUKUNG
HARTA
(20)
(21)
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
(22)
KETERANGAN
(23)

Formulir Amnesti Pajak Integrasi v4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Amnesti Pajak Integrasi v4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Pengisian

Disarankan setelah selesai melakukan pengisian data, lakukan "copy" format

Pengisian pada sheet FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL dilakukan setelah

Silahkan menghapus data contoh pada tiap-tiap "sheet"

SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK P

SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NAMA WAJIB PAJAK

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK

NAMA KONSULTAN PAJAK

D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

C. TAMBAHAN HARTA BERSIH

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

ARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

AK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3)

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a)

GERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

AKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN

DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

DANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)

mpirannya adalah benar.

TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PEN

SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NAMA WAJIB PAJAK

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK

NAMA KONSULTAN PAJAK

ENAAN UANG TEBUSAN

C. HARTA BERSIH YANG

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)

x YANG MASIH HARUS DIBAYAR

YANG LEBIH DIBAYAR

V DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

V FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR

RTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

AK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3)

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a)