Anda di halaman 1dari 12

PANDUAN

PENGINTEGRASIAN DAN KOORDINASI AKTIVITAS


ASUHAN PELAYANAN
BAB I
DEFINISI

Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan berfokus pada pasien (Patient


Centered Care PCC) adalah istilah yang saling terkait, yang mengandung aspek
pasien merupakan pusat pelayanan, Profesional Pemberi Asuhan memberikan asuhan
sebagai tim interdisiplin/ klinis dengan DPJP sebagai ketua tim klinis Clinical
Leader, PPA dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai, yang antara lain
terdiri dari dokter, perawat, bidan, nutrisionis/ dietesien, apoteker, penata anestesi,
terapis fisik dsb.
Panduan pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien suatu bentuk
acuan di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih merupakan salah satu layanan dan
koordinasi aktivitas administrasi asuhan pasien adalah proses asuhan pasien bersifat
dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan yang dapat melibatkan
berbagai unit kerja dan pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan
pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien , penggunaan
yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain, dan dengan hasil
asuhan pasien akan lebih baik di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.

BAB II
RUANG LINGKUP
Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi
2012 harus dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan berfokus
pada pasien (Patient Centered Care), asuhan diberikan berbasis
kebutuhan pelayanan pasien. Pasien adalah pusat pelayanan dan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan mengelilingi pasien.
Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien
adalah

rencana

pelayanan

diintegrasikan

dan

dikoordinasikan

diantara berbagai unit kerja dan pelayanan di rumah sakit.


Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit
kerja, depertemen dan pelayanan yang dilakukan di Rumah Sakit
AR Bunda dengan hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien
yang ada di Rumah.Sakit AR Bunda.
Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan/ asuhan berfokus
pada pasien (patient centered care adalah elemen penting dan
sentral dalam asuhan pasien di rumah sakit.Data dan informasi
asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh PPA. Mereka yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam
proses pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien.
Pelaksanaan asuhan terintergrasi dilakukan di IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan dan
HCU
Konsep inti (core concept) asuhan berfokus pada pasien
terbagi dalam 2 perspektif :
a.

Perspektif Pasien :
1. Martabat dan Respek
a) Profesional pemberi asuhan mendengarkan, menghormati
dan

menghargai

pandangan

serta

pilihan

pasien

keluarga.
b) Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan,

latar belakang

kultural pasien keluarga dimasukkan dalam perencanaan


pelayanan dan pemberian pelayanan kesehatan.

2. Berbagi informasi
a) Profesional pemberi asuhan mengkomunikasikan berbagi
informasi secara lengkap kepada pasien keluarga.
b) Pasien keluarga menerima informasi tepat waktu,
lengkap dan akurat.
3. Partisipasi
a) Pasien

keluarga

didorong

dan

didukung

untuk

berpasrtisipasi dalam asuhan, pengambilan keputusan


dan pilihan mereka.
4. Kolaborasi/ kerjasama
a) Rumah Sakit bekerjasama dengan pasien keluarga
dalam

pengembangan,

implementasi

dan

evaluasi

kebijakan dan program. Pasien keluarga adalah mitra


PPA.
b. Perspektif PPA :
1. Tim Interdisiplin
a) Profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi pasien.
b) Kompetensi yang memadai.
c) Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya.
d) Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu
kesatuan memberikan asuhan yang terintegrasi.
2. Interprofesionalitas
a) Kolaborasi interprofesional.
b) Kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional.
c) Termasuk bermitra dengan pasien.
3. DPJP adalah ketua tim klinis/ clinical leader
a) DPJP melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi, sintesis,
review dan mengintegrasikan asuhan pasien.
4. Personalized Care
a) Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-nilai
pasien.
b) Setiap dokter memperlakukan pasiennya sebagaimana ia
sendiri ingin diperlakukan.

BAB III
TATA LAKSANA

A. Anamnesa/Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan
kaidah PQRST, pemeriksaan fisik, data social budaya dan spiritual serta hasil
penunjang diagnostik
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat
dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama atau
sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat di tambahkan
oleh tenaga medis
3. Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam medis :
untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali dengan menulis A :
baru mengisi assesmen, untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis,analis dan farmasi
diawali menulis S:sebagai data subyektif hasil dari keluhan pasien dan O:sebagai
data obyektif dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostik.
B. Penegakan Diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan
diagnose berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan
yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan
2. Tenaga perawat menentukan diagnose keperawatan

berdasarkan data yang

menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah
Patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediaakan
3. Tenaga bidan menentukan diagnose

kebidanan berdasarkan data yang

menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah
Grafida,partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang
ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan
4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai dengan
profesi tim: dokter diawali menulis D: kemudian tulis diagnose bisa tetap atau
diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan,nutrionis,analis dan farmasi ditulis A:
isi diagnose baru atau tetap.
C. Perencanaan dalam asuhan
Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi dari
beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi,analis dan farmasi
1. Dokter mengisi perencanan therapy dalam bentuk intruksi
2. Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen yang
direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi
dan koordinasi

3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis


tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis
dalam pemberian obat
5. Analis menyusun perencanaan berdasarkan hasil assesmen pasien
6. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah
7. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter
mengisi

(intruksi)

kemudian

diisi

apa

yang

direncakan,

untuk

perawat/bidan, nutrionis, analis dan farmasi diawali menulis P (plant) baru isi
perencanaan lanjutannya
D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang
pengisian implementasi
1. Dokter, perawat/bidan, nutrionis,analis dan farmasi mengisi implementasi
langsung diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom
implentasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah
melaksanakan
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif
E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan
implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan
kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai
data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostic sebagai data
obyektif kemudian tim mendiskusikan;
1. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis, analis dan
farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau
dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru
F. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan keluarga
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien
maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga
pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan pada pasien
Tata laksana pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien :
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit
kerja dan pelayanan dengan berkoordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan
terkait di rumah sakit.
a. Rumah Sakit AR Bunda merencanakan membuat proses asuhan pasien yang
terintegrasi dan terkoordinasi dalam satu lembar rekam medis pasien.

b. Semua pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit AR Bunda dibuat


pengintegrasi dan koordinasi sistem pelaporan asuhan pasien menjadi tujuan
untuk menghasilkan proses asuhan yang efisien,dan lebih efektif sumber daya
manusia dan sumber lainnya.
c. Semua unit pelayanan yang memberikan asuhan pasien telah menyediakan
rekam medis pasien yang terintegrasikan.
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit kerja,
depertemen dan pelayanan.
a. Pimpinan mengunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan
dan mengkoordinasikan asuhan pasien.
b. Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan di rumah
sakit.
c. Membuat asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen, ada kombinasi
bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi.
d. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak pratisi
pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
e. Hasil rekam medis merupakan data yang akan ditindaklanjuti untuk dapat
melakukan asuhan pasien pada tahap selanjutnya.
f.

Hasil rekam medis ini sebagai acuan dalam melakukan tindakan asuhan pada
pasien.

3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain tentang kolaborasi
dicatat dalam rekam medis pasien yang ada di Rumah Sakit AR Bunda
a. Hasil rekam medis pasien dapat menjadi fasilitas dan menggambarkan
integrasi dan koordinasi asuhan.
b. Hasil rekam medis pasien merupakan data milik Rumah Sakit AR Bunda
hanya dapat dibuka jika diminta pengadilan.

DEFINISI
S (SUBJECTIVE)
atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan
dari anamnesa (auto anamnesa atau aloanamnesa).
O (OBJECTIVE)
atau

Objektif

pemeriksaan

adalah

hasil

pemeriksaan

tanda- tanda vital, skala

pemeriksaan penunjang pasien pada sa ini.

fisik

termasuk

nyeri dan hasil

A (ASSESSMENT)
atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis
diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari
menggabungkan

penilaian subyektif dan obyektif.

P (PLAN)
atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan
diagnosis (pemeriksaan

penunjang yang akan dilakukan untuk

menegakkan diagnosis pasti), rencana terap (tindakan, diet, obatobat

yang

akan

diberikan),

rencana

monitoring

(tindakan

monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi,


nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala
nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa

yang harus

dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana


posisi.. dst).
S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang
terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis
dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat
inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di
dalam status rawat jalan pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini,
riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian
tuliskan pada kolom S
Contoh :
S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale
sejak 5 tahun lalu
OBJECTIVE (O) :
Lakukan

pemeriksaan

fisik

dan

kalau

perlu

pemeriksaan

penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom


O.
Contoh :

O : Keadaan umum gelisah, Tensi..,Nadi.. .. ronki -/. Wheezing +/+ dst


ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis
Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S
dan O. Isi di kolom A
Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO dst
PLAN (P):
Penulisan

dibuat

kriteria

waktu

yang

dapat

diukur

dalam

menentukan prioritas masalah keperawatan


Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana
monitoring, dan rencana edukasi. Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa
GDP dan 2 jam pp
dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus , berikan medika
mentosa. Dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda
vital tiap 4 jam ukur saturasi O2 dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus. Kegiatan fisik terbatas
pada. Diet yg boleh. Dst DEFINISI
S (SUBJECTIVE)
atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan
dari anamnesa (auto anamnesa atau aloanamnesa).
O (OBJECTIVE)
atau

Objektif

pemeriksaan

adalah

hasil

pemeriksaan

tanda- tanda vital, skala

fisik

termasuk

nyeri dan hasil

pemeriksaan penunjang pasien pada sa ini.


A (ASSESSMENT)
atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis
diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari
menggabungkan
P (PLAN)

penilaian subyektif dan obyektif.

atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan


diagnosis (pemeriksaan

penunjang yang akan dilakukan untuk

menegakkan diagnosis pasti), rencana terap (tindakan, diet, obatobat

yang

akan

diberikan),

rencana

monitoring

(tindakan

monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi,


nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala
nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa

yang harus

dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana


posisi.. dst).
S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang
terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis
dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat
inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di
dalam status rawat jalan pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini,
riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian
tuliskan pada kolom S
Contoh :
S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale
sejak 5 tahun lalu
OBJECTIVE (O) :
Lakukan

pemeriksaan

fisik

dan

kalau

perlu

pemeriksaan

penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom


O.
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi..,Nadi.. .. ronki -/. Wheezing +/+ dst
ASSESSMENT (A) :

Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis


Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S
dan O. Isi di kolom A
Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO dst
PLAN (P):
Penulisan

dibuat

kriteria

waktu

yang

dapat

diukur

dalam

menentukan prioritas masalah keperawatan


Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana
monitoring, dan rencana edukasi. Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa
GDP dan 2 jam pp
dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus , berikan medika
mentosa. Dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda
vital tiap 4 jam ukur saturasi O2 dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus. Kegiatan fisik terbatas
pada. Diet yg boleh. Dst

BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi
aktivitas asuhan pasien ini meliputi :
1.

Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara


medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain.

2.

Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui


keadaan pasien serta dapat membuat asuhan yang berkesinambungan.

3.

Melakukan kombinasi bentuk perencanaan asuhan yang diberikan pada


pasien

4.

Membuat rekam medis pasien yang terintegrasi dalam satu laporan.

5.

Format rekam medis CPPT

6.

Juknis pengisian CPPT

7.

SPO CPPT

8.

SPO komunikasi

9.

SPO konsultasi

Ditetapkan di

: Prabumulih
Tanggal : 11 Juli 2016
DIREKTUR RUMAH

SAKIT
AR. BUNDA,

dr. H. Alip
Yanson, MARS.