REVIEW MANDIRI

KEMAMPUAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI

DALAM PENGELOLAAN PENYAKIT SECARA TUNTAS
(DIHUBUNGKAN DENGAN SARANA, PRASARANA DAN OBAT YANG ADA DI PUSKESMAS)
TAHUN 2016

NAMA PUSKESMAS
KAB/ KOTA

:
:

Page 1 of 10

KOMITMEN PUSKESMAS..
TERHADAP
REVIEW MANDIRI KEMAMPUAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI
DALAM PENGELOLAAN PENYAKIT SECARA TUNTAS
(DIHUBUNGKAN DENGAN SARANA, PRASARANA DAN OBAT YANG ADA DI PUSKESMAS)
TAHUN 2016

Memperhatikan :
1. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 5 Tahun 2014 tanggal 6 Februari 2014 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.HK.02.02/Menkes/62/2015 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi.
Maka kami berkomitmen sebagai berikut :
1. Dokter umum dan dokter gigi di Puskesmas akan menuntaskan diagnosis yang telah
ditetapkan (sebagaimana terlampir) dan tidak akan merujuk peserta dengan diagnosis
tersebut ke FKRTL, kecuali disebabkan salah satu kondisi sebagai berikut :
a. Memenuhi kriteria rujukan sesuai yang diatur dalam Panduan Praktek Klinik dokter
dan dokter gigi yang berlaku.
b. Tidak memadainya ketersediaan sarana-prasarana di Puskesmas sesuai Panduan
Panduan Praktek Klinik dokter dan dokter gigi yang berlaku sebagaimana terlampir.
2. Pengecualian sebagaimana dimaksud point 1 di atas, akan kami dinyatakan secara
tertulis pada surat rujukan oleh dokter dan dokter gigi yang merujuk dan diketahui
oleh Kepala Puskesmas (bila berhalangan dapat dinyatakan oleh pejabat
pengganti yang ditunjuk).
3. Rujukan yang diterbitkan oleh Dokter umum dan dokter gigi di Puskesmas adalah
berdasarkan luaran aplikasi P-Care.
4. Dalam kondisi aplikasi P-Care dalam kondisi offline (berdasarkan konfirmasi Petugas
BPJS Kesehatan) rujukan Rujukan yang diterbitkan oleh Dokter umum dan dokter gigi di
Puskesmas akan diterbitkan secara manual.
5. Bila ada peserta dengan diagnosis yang telah disepakati tersebut masih dirujuk ke
FKRTL tanpa disertai pengecualian sebagaimana maksud point 1 dan point 2 dan
tanpa mempergunakan rujukan luaran aplikasi P-Care sebagaimana tersebut pada
point 3 dan 4, maka maka petugas BPJS Center FKRTL dapat mengembalikan peserta
ke Puskesmas.
6. Kepala Puskesmas mendokumentasikan dan melaporkan hal-hal tersebut di atas
kepada Dinas Kesehatan dan BPJS Kesehatan, sebagai bahan evaluasi, perencanaan,
pembinaan dan pengawasan.
7. Apabila ada hal-hal khusus yang perlu diperhatikan, maka sebelum merujuk kami akan
melakukan komunikasi dan koordinasi dengan petugas FKRTL dan/ atau BPJS Center.
8. Komitmen dan review ini dapat dilakukan perbaikan atau revisi sebagaimana ketentuan
yang berlaku.

Page 2 of 10

, 2016
Kami yang berkomitmen :
No
Nama
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Jabatan

Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten ..

Kepala Puskesmas

....

....

Pembina ..
NIP. ....................................

Pembina ..
NIP. ....................................

LAMPIRAN 1
REKAPITULASI
REVIEW MANDIRI KEMAMPUAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI
DALAM PENGELOLAAN PENYAKIT SECARA TUNTAS
(DIHUBUNGKAN DENGAN SARANA, PRASARANA DAN OBAT YANG ADA DI PUSKESMAS)
TAHUN 2016

Page 3 of 10

JUMLAH DIAGNOSA LEVEL

KOMPETENSI 4A YANG
TUNTAS OLEH DOKTER DI
PUSKESMAS

JUMLAH DIAGNOSA LEVEL

KOMPETENSI 4A YANG
TIDAK TUNTAS OLEH
DOKTER DI PUSKESMAS

1 = (2+3)

144 diagnosa

.. diagnosa

... diagnosa

RINCIAN

terlampir pada lampiran 3

terlampir pada lampiran 4

JUMLAH DIAGNOSA LEVEL

KOMPETENSI IV A (SKDI)

Kepala Puskesmas

Dokter Penanggung Jawab

....

....

Pembina ..
NIP. ....................................

NIP. ....................................

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten ..

....
Pembina ..
NIP. ....................................

LAMPIRAN 2
REKAPITULASI
Page 4 of 10

REVIEW MANDIRI KEMAMPUAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI

DALAM PENGELOLAAN PENYAKIT SECARA TUNTAS
(DIHUBUNGKAN DENGAN SARANA, PRASARANA DAN OBAT YANG ADA DI PUSKESMAS)
TAHUN 2016

1 = (2+3)

JUMLAH DIAGNOSA GIGI

DAN MULUT YANG TUNTAS
DOKTER GIGI DI
PUSKESMAS
2

JUMLAH DIAGNOSA GIGI

DAN MULUT YANG TIDAK
TUNTAS OLEH DOKTER GIGI
DI PUSKESMAS
3

60 diagnosa

diagnosa

.. diagnosa

RINCIAN

terlampir pada lampiran 5

terlampir pada lampiran 6

JUMLAH DIAGNOSA LEVEL

KOMPETENSI DOKTER GIGI

Kepala Puskesmas

Dokter Gigi Penanggung Jawab

....

....

Pembina ..
NIP. ....................................

NIP. ....................................

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten ..

....
Pembina ..
NIP. ....................................

Page 5 of 10

LAMPIRAN 3
DAFTAR DIAGNOSA LEVEL KOMPETENSI 4A YANG TUNTAS OLEH DOKTER DI PUSKESMAS
TINGKAT
KEMAMPUAN

NO

DIAGNOSA

Tuberkulosis (TB)
Paru

4A

KODE
ICPC
A70

KODE DIAGNOSA
NAMA
KODE
NAMA
DIAGNOSA
ICD X
DIAGNOSA
Tuberculosis
A15
Respiratory
tuberculosis,
bacteriologiccaly
and histologically
confirmed

SARANA DAN PRASARANA

a. Laboratorium untuk
pemeriksaan sputum, darah
rutin.
b. Mantoux test.
c. Obat-obat anti tuberculosis.
d. Radiologi.

KRITERIA RUJUKAN
a. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB
dengan komorbid) seperti TB pada orang
dengan HIV, TB dengan penyakit metabolik, TB
anak perlu dirujuk ke layanan sekunder.Pasien
TB yang telah mendapat advis dari layanan
spesialistik dapat melanjutkan pengobatan di
fasilitas pelayanan primer.
b. Suspek TB MDR harus dirujuk ke layanan
sekunder.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten ..

Kepala Puskesmas

Dokter Penanggung Jawab

....

....

....

Pembina ..

Pembina ..

NIP. ....................................
Hal.6 dari 10

NIP. ....................................

NIP. ....................................

LAMPIRAN 4
DAFTAR DIAGNOSA LEVEL KOMPETENSI 4A YANG TIDAK TUNTAS OLEH DOKTER DI PUSKESMAS
KODE DIAGNOSA

NO

DIAGNOSA

Hipermetropia

KETERANGAN TIDAK TUNTAS KARENA

SARANA YANG
OBAT YANG
DIPERSYARATKAN DI PPK
DIPERSYARATKAN DI
TIDAK TERSEDIA
PPK TIDAK TERSEDIA
(sebutkan)
(sebutkan)

TINGKAT
KEMAMPUAN

4A

KODE
ICPC
F91

NAMA
DIAGNOSA
Refractive error

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten ..

KODE
ICD X
H52.0

NAMA
DIAGNOSA
Hypermetropia

LAIN-LAIN
(sebutkan)

a. Snellen chart tidak ada

b. Satu set lensa coba (trial
frame) tidak ada

Kepala Puskesmas

Dokter Penanggung Jawab

Hal.7 dari 10

....

....

....

Pembina ..
NIP. ....................................

Pembina ..
NIP. ....................................

NIP. ....................................

LAMPIRAN 5
DAFTAR DIAGNOSA GIGI DAN MULUT YANG TUNTAS OLEH DOKTER GIGI DI PUSKESMAS
NO

DIAGNOSA

1 Acute Necrotizing
Ulcerative
Gingivitis (Anug)

KODE
ICD X

A69.10

KODE DIAGNOSA
NAMA
KODE
DIAGNOSA
ICD 9 CM

Necrotizing
ulcerative
(acute) gingivitis

89.31
24.99
96.54

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten ..

NAMA
DIAGNOSA

SARANA DAN PRASARANA

Dental Examination;
other dental
operation(other);
Dental scaling,
polishing and
debridement

- Dental unit lengkap,

- alat diagnostik standar,
- spuit untuk spooling,
- kassa steril,
- antiseptik larutan H2O2 3 %,
- klorheksidin glukkonat 0.2%,
- antibiotik Amoxycillin 500 mg,
- Metronidazole 500 mg.

Kepala Puskesmas

TINGKAT
PEMBUKTIAN

KRITERIA RUJUKAN

Grade B

Dokter Gigi
Penanggung Jawab
Hal.8 dari 10

....

....

....

Pembina ..
NIP. ....................................

Pembina ..
NIP. ....................................

NIP. ....................................

LAMPIRAN 6
DAFTAR DIAGNOSA GIGI DAN MULUT YANG TIDAK TUNTAS OLEH DOKTER GIGI DI PUSKESMAS
KODE DIAGNOSA

NO

DIAGNOSA

Persistensi Gigi
Sulung

KODE
ICPC
K00.6

NAMA
DIAGNOSA
Retained
(persistent)
primary tooth

KODE
ICD X
89.31

NAMA
DIAGNOSA
Dental Examination

23.01

Extraction of deciduous
tooth

23.11

KETERANGAN TIDAK TUNTAS KARENA

SARANA YANG
OBAT YANG
DIPERSYARATKAN DI PPK
DIPERSYARATKAN DI
TIDAK TERSEDIA
PPK TIDAK TERSEDIA
(sebutkan)
(sebutkan)

- Dental unit tidak ada,

- Alat pemeriksaan standar

- Alat set pencabutan gigi

sulung
Removal of residual root. - Foto x-ray gigi periapikal bila
diperlukan

- Bahan anestasi dan

antiseptif/desinfektan
Tidak ada

LAIN-LAIN
(sebutkan)

Pasien yang tidak

kooperatif perlu
dilakukan rujukan
ke spesialis KGA

TINGKAT
PEMBUKTIAN

Grade B

Hal.9 dari 10

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten ..

Kepala Puskesmas

Dokter Gigi
Penanggung Jawab

....

....

....

Pembina ..
NIP. ....................................

Pembina ..
NIP. ....................................

NIP. ....................................

Hal.10 dari 10