Nomor

Kode Rekening
SPJ
Tahun Anggaran
Sumber Dana

:1.02.1.02.01.16.054.5.2.2.15.0001
: UP / GU / TU
: 2016
: DAK Non Fisik

KUITANSI

Telah diterima dari

: Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Uang Sebesar

Untuk pembayaran

: Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah a.n. Kd Emi Erliani

dalam rangka Pendataan Sasaran Imunisasi ke Kantor Camat
Gerokgak tanggal 4 Januari 2016 guna menunjang kegiatan
Penyelenggaraan Operasional Pelayanan Kesehatan Dasar
Puskesmas Gerokgak I sesuai SPT, SPPD dan perincian terlampir.

Terbilang

: Rp. 50.000, -

== Lima Puluh Ribu Rupiah ==

Singaraja, 4 Januari 2016

Setuju dibayar :
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

Mengetahui:
Atasan Langsung PPTK

PPTK

Lunas dibayar
Tanggal :
Bendahara

Yang Menerima

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP.19610412 198803 1 012

dr. Ketut Parining

NIP. 19700508 200904 2 001

I Ketut Merta
NIP.19631231 198703 1 269

Ni Made Srinanti
NIP. 19690703 199803 2 004

Kd Emi Erliani
NIP. 19880213 201001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No 15 Singaraja Telp. : (0362) 21789

Nomor : 870 /

SURAT TUGAS
01.5
/ I / 16.054 / Dinkes / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
: dr.I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP
: 19610412 198803 1 012
Pangkat / Gol Ruang : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan
: Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng
Menugaskan kepada :
1. Nama
: Kd Emi Eliani
NIP
: 19880213 201001 2 011
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk I / IId
Jabatan
: Staf
Untuk Tujuan

: Pendataan Sasaran Imunisasi di Kantor Camat Gerokgak

Selama

: 1 (satu) hari pada tanggal 4 Januari 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Singaraja, 4 Januari 2016
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP. 19610412 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No 15 Singaraja Telp. : (0362) 21789

SURAT PERINTAH MENGIKUTI RAPAT / SEMINAR DAN SEJENIS

Nomor : 094 / 197
/ I / 16.054
/ Dinkes / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
: dr.I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP
: 19610412 198803 1 012
Pangkat / Gol Ruang : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan
: Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng
Dengan ini memerintahkan kepada :
Nama
: Kd Emi Eliani
NIP
: 19880213 201001 2 011
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk I / IId
Jabatan
: Staf Puskesmas Gerokgak I
Untuk mengikuti rapat / undangan yang di selenggarakan oleh Puskesmas Gerokgak I
untuk tujuan Pendataan Sasaran Imunisasi pada wilayah kerja Puskesmas Gerokgka I di
Kantor Camat Gerokgak
Demikian untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Singaraja, 6 Januari 2017
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP. 19610412 198803 1 012

Bukti Kehadiran Mengikuti Pendataan Sasaran Imunisasi pada wilayah kerja Puskesmas
Gerokgak I di Kantor Camat Gerokgak
HARI

TANGGAL

Jumat

7 Januari 2016

PEJABAT / PETUGAS YANG MENERIMA

NAMA
JABATAN
TTD
Kadek Sukarma
Staf Kecamatan

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No 15 Singaraja Telp. : (0362) 21789

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 /
/ I / 16.054 / Dinkes / 2017
Pada hari ini Jumat
tangan dibawah ini
1. Nama
NIP
Jabatan

tanggal Enam bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang bertanda
: dr. I Gusti Nyoman Mahapramana
: 19610412 198803 1 012
: Kepala Dinas Kesehatan Kabipaten Buleleng

Selaku PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: Kd Emi Erliani
: 19880213 201001 2 001
: Staf ( bertindak atas nama daftar terlampir)

Selaku PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng Nomor : 870 /
/
I / 16.054 / Dinkes / 2016tanggal 5 Januari 2016 untuk tujuan Pendataan Sasaran
Imunisasi ke Kantor Camat Gerokgak. Menyatakan PIHAK KEDUA telah melaksanakan
kegiatan / tugas sesuai Surat tugas sebagaiman dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai laporan dari PIHAK KEDUA, dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan
menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar
rincian terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Singaraja, 7 Januari 2016
PIHAK KEDUA

Kd Emi Erliani
NIP. 19880213 201001 2 001

PIHAK PERTAMA
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP. 19610412 198803 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEROKGAK I
Jalan raya Seririt Gilimanuk-

Tlp. 0362 92496

LAPORAN
Kepada
Perihal

: Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

:Laporan Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Pendataan
Sasaran Imunisasi ke Kantor Camat Gerokgak

Sehubungan dengan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Pendataan Sasaran Imunisasi
ke Kantor Camat Gerokgak, berdasarkan Surat Perintah Mengikuti Rapat / Seminar dan Sejenis
dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng Nomor : 094 / 197
/ I / 16.054 / Dinkes / 2016
tanggal 4 Januari 2016 tanggal, maka dengan hormat kami laporkan hasil kegiatan kami sebagai
berikut:
Analisa data jumlah Penduduk tahun 2016
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Desa
Tukad Sumaga
Celukan Bawang
Tinga-Tinga
Pengulon
Patas
Gerokgak
Sanggalangit
Musi
Penyabangan

L
3448
2961
2552
2097
5455
3419
2635
1698
2853

P
3358
2908
2550
1752
5358
3407
2596
1759
2758

Demikian Laporan ini kami buat, untuk dapat digunakan sebaik baiknya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gerokgak I

Gerokgak,4 Januari 2016

Yang membuat laporan

Dr. Ketut Parining

NIP. 19700508 200904 2 001

Kadek Emi Erliani

NIP. 19880213 201001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No 15 Singaraja Telp. : (0362) 21789

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / 01.1
/ I / 16.054 / Dinkes / 2016
Pada hari ini Senin
tangan dibawah ini
1. Nama
NIP
Jabatan

tanggal Empat bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas yang bertanda
: dr. I Gusti Nyoman Mahapramana
: 19610412 198803 1 012
: Kepala Dinas Kesehatan Kabipaten Buleleng

Selaku PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: Kd Emi Erliani
: 19880213 201001 2 001
: Staf ( bertindak atas nama daftar terlampir)

Selaku PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Surat Perintah Mengikuti Rapat / Seminar dan Sejenis dari Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Buleleng Nomor : 094 / 197
/ I / 16.054 / Dinkes / 2016 tanggal 4
Januari 2016 untuk tujuan Pendataan Sasaran Imunisasi ke Kantor Camat Gerokgak.
Menyatakan PIHAK KEDUA telah melaksanakan kegiatan / tugas sesuai Surat tugas
sebagaiman dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai laporan dari PIHAK KEDUA, dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan
menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar
rincian terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Singaraja, 4 Januari 2016
PIHAK KEDUA

Kd Emi Erliani
NIP. 19880213 201001 2 001

PIHAK PERTAMA
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP. 19610412 198803 2 012