No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal
dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22
minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun
lahir hidup)
1. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan
diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota
1. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya
kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi
tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat
AMP di kabupaten/kota.
1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
1.
1

a.Nama responden
b.Hubungan responden dengan
neonatus
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus

1.
2

a.Nama responden
b.Hubungan responden dengan
neonatus
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus

Diisi
Tim

..
1. Ayah 2Ibu 3.
Kakak
4.Keluarga lain
5Lainnya
1. Ya
2. Tidak
..
1.Ayah 2. Ibu 3.
Kakak
4.Keluarga
lain5.Lainnya
1. ya

2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan
Diisi Tim
2.1

a.Tanggal kematian

..//..
hh/bb/tt

b.Jam kematian
2.2

2.3

/
jam/menit
1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
3.Polindes/poskesdes
4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas
8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan
10.Lainnya:
Sebab neonatus
1. Sakit (termasuk trauma lahir)
meninggal
2. Cedera/kecelakaan 9. Tidak
tahu
Tempat
kematia
n

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN

No
3.1
3.2

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

Nama neonatus
.................................................
............
Nama ibu
.

4.

Umur ibu

3.3
3.4
3.5

Pekerjaan ibu
Pendidikan
ibu

Hal 1 dari 27

Diisi Tim

tahun

1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat

SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

3.12

6.Tamat Akademi /Universitas

9. Tidak
tahu
Status pernikahan 1. Nikah
2, Tidak nikah
Nama bapak
..
Umur bapak
tahun
Pekerjaan bapak

Pendidikan
1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat
bapak
SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas
9. Tidak
tahu
Alamat
Desa/Kelurahan: .............................
RT/RW:..............................................
Kecamatan:..........................................
Kabupaten/Kodya:............................
Lantai rumah
Tanah
2. Bukan tanah

3.13

Listrik

Ya

3.14

Sumber air bersih

1. Ya

3.15

Telepon

Ya

2. Tidak

3.16

Stiker P4K

Ya

2. Tidak

3.17

Memiliki buku KIA

Ya

2. Tidak

3.18

a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit

terdekat
b. Bisa ditempuh dalam
a.Jarak rumah ke petugas
kesehatan/Puskesmas
b. Bisa ditempuh dalam

3.6
3.7
3.8
3.9
3.1
0
3.11

3.19

2. Tidak
2. Tidak

................. km
.................
menit
..................km
...............
menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai
1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan
mencari pengobatan
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...................................................................................................
...........................................................................................................
................................................
...........................................................................................................
...............................................
...........................................................................................................
................................................
...........................................................................................................
.................................................
...........................................................................................................
...............................................
...........................................................................................................
.................................................
...........................................................................................................
................................................

Hal 2 dari 27

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

...........................................................................................................
...........................................................................................................
..................................................................................................
...........................................................................................................
.................................................

4b.

KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim

4.1

a.Tanggal kelahiran
b.Jam kelahiran

4.2

4.3
4.4

4.5

4.6
4.7

4.8

a.Tunggal atau kembar

..//..
hh/bb/tt
/
jam/menit
Tunggal 2. Kembar.

b.Jika kembar, jumlahnya

1.Hidup

& bagaimana kondisi

Jika mati, buat formulir

2. Mati

kembarannya
kematian
Jenis kelamin
Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas
Tempat
1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahira 3.Polindes/poskesdes
4.Puskesmas pembantu
n
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas
8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan
10.Lainnya:
a.Berat lahir
gram
b. Jika tidak ditimbang,

1.Sangat kecil 2.Kecil

besar bayi menurut

3.Normal

pendapat ibu

4. Besar

5. Sangat

besar
Umur gestasi,
...............minggu,
saat neonatus lahir
atau .bulan
Kelainan bawaan
1. Ya
2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala
1.Ya
2.
b. Wajah
Tidak
1.Ya
2.
c. Punggung
Tidak
d. Mulut dan atau bibir
1.ya
2.
e. Mata
Tidak
f. Telinga
1.ya
2.
g. Saluran pencernaan
Tidak
h. Saluran kencing
1.ya
2.
i. Jantung
Tidak
j. Kaki dan atau tangan
1.ya
2.
k. Lainnya
Tidak
Apakah tahu nama kelainan
1.ya
2.
tersebut diatas
Tidak
1.ya
2.
Tidak
1.ya
2.
Tidak
1.ya
2.
Tidak
...................................
....................................
Trauma lahir
1. Ya 2.
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses
Tidak
persalinan)

Hal 3 dari 27

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:

a. Kepala
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan
c. Tulang patah
d. Kulit memar/luka
e. Lainnya
4.9

1.Ya
2.
Tidak
1.Ya
2. Tidak
1.Ya
2.
Tidak
1.Ya
2. Tidak
..
Lahir dalam keadaan
1. Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung
2.Lahirmati
ke no 4 dst
9.Tidak tahu
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d
dst

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang

sesuai
4.1
0

Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum

lahirkan
1Ada 2.Tidak ada, mulai
Gerakan janin
kapan..
Denyut jantung janin
c. Janin hidup saat proses 1.Ada 2.Tidak ada, mulai
kapan
persalinan

4.1
1

Pada bayi yang lahir

didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas
Jika ya,
b. Mengelupas seberapa
banyak
c. Berbau

1. Ya

Diisi Tim

2. Tidak
1.Ya
2. Tidak
1.Sedikit 2. luas tubuh
3.Lebih dari luas tubuh
1. Ya
2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang
sesuai
4.1
2

4.1
3

4.1
4

4.1
5

a.Penilaian nafas saat

lahir
b.Jika bernafas,
lingkari jawaban yang
sesuai
Air ketuban tidak jernih
atau bercampur
mekonium

1.Bernafas
bernafas
1. Normal
3.Tidak tahu

Bayi ditolong agar

bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa
yang dilakukan

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya
tahu

2. Tidak
2.Megap-megap

2. Tidak

3.Tidak

.
.

Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1
b.Salep mata
c.Mandi > 6 jam
d.Inisiasi menyusu Dini
(IMD)
e.Diselimuti dan diberi topi
f.Perawatan tali pusar
g.Immunisasi

Hal 4 dari 27

Diisi Tim

1.Ya
tahu
1.Ya
tahu
1.Ya
tahu
1.Ya
tahu

2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

Diperiksa petugas
kesehatan
h.umur 6-48 jam
i. umur 3-7 hari
j. umur 8-28 hari

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak

tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.
Ya,sebutkan ....................
...
2. Tidak
1. Ya
1. Ya
1. Ya

2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

No

Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia

berapa

4.1
6

Kulit bayi:
a.Merah muda
b.Kebiruan
c.Pucat
d.Bernanah
e.Kuning

4.1
7

4.1
8

4.1
9

4.2
0

Diisi Tim

1.Ya
2. Tidak
1.Ya,pada usia ..............
2.Tidak
1.Ya,pada usia ..............
2.Tidak
1.Ya,pada usia .............
.
Jika kulit kuning: 2.Tidak
1.Ya,pada usia ..............
2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada
usia ...
Tali pusar:
1. Normal
2. Tidak
Jika tidak normal:
normal
a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas sampai
1. Ya, pada usia.......... 2.
kulit
Tidak
c.Berbau
1. Ya, pada usia.......... 2.
d.Nanah
Tidak
e. Perdarahan
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
f.Perawatan tali pusar yang
1.Bersih dan kering
telah
2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal
3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik
5.Lainnya..............
Perawatan tali pusar
1. Ya 2. Tidak
sebelum sakit.
1.Bersih dan kering
Jika ya, lingkari yang sesuai
2.Alkohol
3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik
5.Lainnya ............
Menangis
1.Normal
2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada
usia.......
Jika menangis tidak
normal:
a.Lemah /merintih
1.Ya,pada usia ..........
b.Melengking
2.Tidak
1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
Gerakan
1. Normal aktif
bayi
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada

Hal 5 dari 27

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

4.2
1
4.2
2
4.2
3
4.2
4

Jika no 2&
3,
mulai kapan
Suhu tubuh
(dengan
perabaan)
Kejang

usia
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
pada usia...
1. Normal 2.Dingin , pada usia
3.Demam, pada usia.

Ubun-ubun

1. Rata
2. Cekung, pada usia .
3. Cembung/membonjol, pada usia

1.Ya

2. Tidak

Mata
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong
b.Bengkak
c.Belekan
d.Kuning

1.Normal
1. Ya, pada
2.Tidak
1. Ya, pada
2.Tidak
1. Ya, pada
2.Tidak
1. Ya, pada
2.Tidak

4.2
5

Mulut bayi
a.Mencucu
b.Kebiruan
c.Mengeluarkan air liur
terus
d.Bercak putih

4.2
6

Telinga
a.Mengeluarkan cairan
b.Jika jawaban ya, apakah
berbau

4.2
7

Gangguan nafas
Jika jawaban ada:
a.Megap-megap
b.Tarikan kuat dinding dada
c.Cuping hidung kembangkempis
d.Nafas cepat
e.Sesak nafas

2. Tidak normal
usia ..
usia ..
usia ..
usia ..

1. Ya, pada usia ..

2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ada
2. Tidak ada

4.2
9
4.3

1. Ya, pada usia

2.Tidak
1. Ya, pada usia
2.Tidak
1. Ya, pada usia
2.Tidak
1. Ya, pada usia
2.Tidak
1. Ya, pada usia
2.Tidak
Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( tanggal & jam)
c.Siapa yang melakukan?
..

..
..
.

Gangguan minum
1. Ya, pada usia.
2.
Tidak
Menyusu/minum
1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

0
4.3

ASI

4.2
8

1. Ya

2. Tidak

Hal 6 dari 27

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

4.3
2

Minuman/makanan lain
1.Ada,pada usia ..
yang diberikan selain ASI
Sebutkan
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.3 Muntah
1. Ya
2. Tidak
Jika jawaban ya
3
a.Muntah sejak lahir
1.Ya, pada usia ..............
2.
a. Warna muntahan hijau
Tidak
b. Muntah lendir
1.Ya, pada usia ..............
2.
Tidak
c. Muntah, jika diberi minum
1.Ya, pada usia ..............
2.
Tidak
1. Ya, pada usia .............. 2.
Tidak
4.3 Perut
1. Normal 2.Tidak normal
4
Jika jawaban tidak
normal:
1.Ya,pada usia .........
a.Kembung
2.Tidak
b.Tegang
1.Ya,pada usia .........
c. Ada benjolan
2.Tidak
1.Ya,pada usia .........
2.Tidak
4.3 Berak:
5
a. Tidak berak dalam 24 jam
1.Ya
2. Tidak
pertama
1.Ya, pada usia.. 2.
Tidak
b. Frekuensi lebih sering dari
1.Ya, pada usia.. 2.
biasanya
Tidak
c. Warna tinja dempul
1.Ya, pada usia.. 2.
d.Lendir
Tidak
e.Ada darah
1.Ya, pada usia.. 2.
Tidak
4.3 Kencing:
6 1. a.Tidak kencing dalam 24 jam
1.Ya
2. Tidak
pertama
3. 1.Ya, pada usia.. 2.
2. b.Kencing <6x/hari pada umur> 3
Tidak
hari
4.3 Neonatus pernah
1. Ya
7
mendapatkan pengobatan
2. Tidak,
selama sakit
alasannya
Jika jawaban ya,

Isilah informasi dibawah ini

4.3 Informasi rujukan
8
a. Kemana neonatus dirujuk?
.
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?

c. Kapan mencari pertolongan tsb?

Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan
sebelum dirujuk
dll).........................................................................................
...
..............................................................................................
.................
..............................................................................................
..................
e. Jarak ke tempat rujukan
...................km
f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau
neonatus
sampai ke tempat penolong?
Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan
sejak tiba di
tempat tsb?
......jam ......menit

Hal 7 dari 27

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

h. Jika pertolongan terlambat,

alasannya?.......................................
i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan,
termasuk
obat ).....................................................................................
...........
..............................................................................................
.............
j. Hasil pertolongan yang dilakukan
........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada
siapa?
..............................................................................................
......................
5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG
5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No

Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai

Gravida/Partus/Abortus
G.....P......A......

5.2

Apakah ibu memeriksakan

Ya
2.Tidak
kehamilan
Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3
s/d 4.7
Tempat ibu
1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
memeriksaka 3.BPS
4.Rumah bersalin
n kehamilan
5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit
8.Dokter praktek swasta
Siapa yang paling sering1. Perawat 2.Bidan
memeriksa kehamilan
3.Dokter umum
4.Dokter
ibu
spesialis
9. Tidak tahu
Berapa kali ibu
Trimester I ....kali,II.....kali,
memeriksakan
III........kali
kehamilan
Total: .............................. kali

5.3

5.
4
5.
5
5.
6

5.7

Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:

a.
Penolong......................................................................................
.................
b.Tempat ...
c. Dana .....................................................
.
d.Pendonor darah ..................................

e.Transport
Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb 10 g%
b. Letak lintang pada usia
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
5.8

Diisi Tim

kehamilan > 32 minggu

Letak sungsang pada
primigravida
Kehamilan ganda
Perkiraan janin besar/kecil
Edema muka/tangan
Tekanan darah tinggi
Sakit kepala yang tidak hilang
Berkurang atau hilangnya
gerakan janin

j. Apakah selama hamil, ibu

merokok /alkohol/ obat/NAPZA

Hal 8 dari 27

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak

tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya
1.Ya
1.Ya
1.Ya
1.Ya
1.Ya
1.Ya

2. Tidak 9. Tidak tahu

2. Tidak 9. Tidak tahu
2. Tidak 9. Tidak tahu
2. Tidak 9. Tidak tahu
2. Tidak 9. Tidak tahu
2. Tidak 9. Tidak tahu
2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2.Tidak

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan
5.9

Perdarahan sebelum

5.1
0
5.1

melahirkan
Keluar air ketuban sebelum
mulas
Partus macet/kelainan letak

1
5.1
2

Diisi
Tim
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9.Tidak
tahu
1.Ya 2.Tidak 9.Tidak
tahu
1.Ya 2.Tidak 9.Tidak
tahu

5.1

Pre-eklamsi (Nyeri
kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
Kejang-kejang karena eklamsi

3
5.1

Panas tinggi

tahu
1.Ya 2.Tidak 9. Tidak

4
5.1

Keluar cairan berbau

tahu
1.Ya 2.Tidak 9. Tidak

5
5.1

Kesadaran menurun

tahu
1.Ya 2.Tidak 9. Tidak

6
5.1
7

Penyakit ibu lainnya

a.INFEKSI
Beri lingkaran pada
jawaban
yang sesuai,
bisa lebih dari satu
b. NON INFEKSI
Beri lingkaran pada
jawaban
yang sesuai,
bisa lebih dari satu

1.Ya 2.Tidak 9. Tidak

tahu
1.Malaria
2.TBC
3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Sitomegalovirus /Herpes)
sebutkan
4.Hepatitis B
5.Lainnya ...................

1.Penyakit jantung 2.Penyakit

ginjal 3.Anemia
4.Kelainan darah 5.Kelainan
tiroid
6.Asma
7.Diabetes
8.Penyakit
keganasan ibu
i. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

5.18

Lama persalinan

5.19
5.20
5.21

5.22

5.23

Diisi Tim

............. jam atau ...........

menit
Berapa jam ibu merasa perut mulas
..............Jam
(lama dan teratur) sampai melahirkan?
Pada waktu bersalin, apa
Kepala 2. Kaki 3. Bokong
yang keluar dahulu
Tangan 9. Tidak tahu
Cara
1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
persalinan
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea
6.Lainnya..
Penolong persalinan
Dukun 2. Keluarga
(Lingkari,
3.Bidan
4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan)
5.SpOG
6.
Lainnya, .............
Mencari pengobatan untuk Ya
2.TIdak
ibu
Jika jawaban ya,
a.

a.Tempat yang dihubungi

b.Kapan?
c.Jarak ketempat rujukan

Hal 9 dari 27

b
c
d

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

d.Pengobatan yang didapat e

e.Hasil pertolongan
6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU
No
6,
1
6.
2

6.
3

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

Tanggal persalinan
terdahulu (terakhir)
Hasil kehamilan
terdahulu (terakhir):

Diisi Tim

.././..hh/bb/tt
1. Belum pernah hamil
2. Lahir hidup, cukup bulan, masih
hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan,
meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan,
meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
1. 0-6hari
2. 7-28 hari
3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12
bulan

b.Jika jawaban 3 atau

5,
(lahir hidup,
meninggal):
c. bayi lahir dengan kelainan
bawaan?
Masalah pada kehamilan terdahulu
(yang terakhir)
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/
pandangan mata kabur /tekanan
darah tinggi)
b.Eklampsi ( kejang)
c.Robekan jalan lahir
d.Janin besar
e.Operasi sesar
l. Lainnya

1.Ya, sebutkan ..........

2.Tidak
Jawaban bisa lebih
dari satu
1.Ya
2. Tidak
1.Ya
2. Tidak
1.Ya
2. Tidak
1.Ya
2. Tidak
1.Ya
2. Tidak
1.Ya
2. Tidak
...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem

Contoh

Personal/Kelu
arga/Masyara
kat

Terlambat mencari bantuan

Lingkari

Menolak pengobatan atau

dirawat
Status sosial ekonomi

Sistem di masyarakat
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga,
RW Siaga, P4K)
Kondisi lain yang relevan
(mis. bayi tidak diinginkan,
kekerasan dalam rumah
tangga)
Hubungan pasien dengan
keluarga, masyarakat dan
petugas kesehatan
Hubungan keluarga dengan
masyarakat dan petugas
kesehatan
Kebiasaan setempat jika ada
bayi yang memerlukan
pertolongan

Hal 10 dari 27

OVP 24Mei 2010

Diisi Tim

1.

Ya 2.
Tidak
3.Tidak tahu
2.
Ya 2.
Tidak
9. Tidak tahu
1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
1.Baik
2.Tidak baik
9. Tidak tahu
1.Baik
2.Tidak baik
9. Tidak tahu
1.Ada
2.Tidak ada
9.Tidak tahu

RAHASIA

No Kasus

Sistem
Logistik
(Transportasi,
Komunikasi,
Akses ( Jarak,
Budaya,
Sosial
ekonomi))
Administrasi

Tidak tersedianya transportasi

dari rumah ke fasilitas
kesehatan
Tidak tersedianya transportasi
antar fasilitas kesehatan
Lokasi fasilitas sulit dijangkau
Tidak tersedianya biaya untuk
persalinan/rujukan
Kesulitan dalam pengurusan
Surat Keterangan Tidak
Mampu (Askes Gakin)

1. Ya 2. Tidak
9. Tidak tahu
1.
9.
1.
9.
1.
9.
1.
9.

Ya 2.
Tidak
Ya 2.
Tidak
1. Ya
Tidak
Ya 2.
Tidak

Tidak
tahu
Tidak
tahu
2. Tidak
tahu
Tidak
tahu

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan
bayi : ..................................................................................................................
...........
2. Keadaan
ibu : ...................................................................................................................
..........
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan
bayi : .................................................................................................................
..........

2. Keadaan
ibu ...........................................................................................................

........
9.

FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan
Fax
Telepon
Tanggal

Hal 11 dari 27

Tanda tangan:

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

DI FASILITAS KESEHATAN
CATATAN:
2. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal
dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22
minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun
lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan
diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi
verbal (OPV) dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari)
pada formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya
kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi
tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat
AMP di kabupaten/kota.
1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

1.
1
1.
2
1.
3
1,
4

1.
5

1.
6

Diisi
Tim

Provinsi
Kabupaten/Kotamady
a
Institusi

1.Pemerintah 2. Swasta

Lokasi
kejadian

1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah

bersalin 4.Puskesmas non PONED
5.Puskesmas PONED
6. RS Type D 7.
RS Type C 8. RS Type B 9. RS Type B 10.
RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan
12. Lainnya ..
Kapan neonatus
a.Masuk //
berada di fasilitas
hh/bb/tt
kesehatan ini
b.Keluar /. ../
hh/bb/tt
Tempat neonatus
meninggal sama dengan
tempat lahir

1.Ya

2. Tidak

Hal 12 dari 27

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

1. a. Tanggal kematian
b.Jam kematian
7

..//..hh/bb/tt
/
jam/menit

Nomer rekam medik neonatus

BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi

no register
1. Kondisi ibu. Jika mati, 1. Hidup 2. Mati,
kapan
kapan..
9
2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

1.
8

No

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

2.1

Nama neonatus

2.2

Nama ibu

2.3
2.4
2.5

Umur ibu
Pekerjaan ibu
Pendidikan ibu

2.6
2.7
2.8
2.9

2.1
0

Diisi
Tim

tahun

1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD

3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat
SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
Nama bapak
..
Umur bapak

tahun
Pekerjaan bapak

Pendidikan
1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
bapak
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat
SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
Alamat
Desa/Kelurahan: .......................
......
RT/RW:.......................................
.......
Kecamatan:...............................
..........Kabupaten/Kodya: ..........
...............

3. NEONATUS
3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi
1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)
A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di
fasilitas
kesehatan ini)
B.Selama perawatan
C.Sebelum
kematian

Hal 13 dari 27

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

3 b. KONDISI SAAT LAHIR

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
3.1 a.Tanggal kelahiran
..//..hh/bb/tt
b.Jam kelahiran
/
jam/menit
3.2 Tunggal/kembar,berapa
Tunggal 2. Kembar,
jumlahnya
3.3 Jenis kelamin
Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas
3.4 Tempat lahir.
1.Ya
2.Tidak
a.Apakah neonatus lahir difasilitas
kesehatan ini?
b.Jika tidak, 1.Rumah
2.Rumah dukun 3.BPS
lingkari
4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin
jawaban
6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas
yang sesuai
PONED 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan
ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:

3.5 Berat lahir

.gram
3.6 Umur gestasi, saat neonatus ..minggu,
lahir
atau .bulan
3.7 Pertumbuhan janin
1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil
masa
Kehamilan 3. Besar masa
kehamilan
3.8 Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan
1.Ya
2.
jelaskan kelainan yang didapatkan ( bisa Tidak
lebih dari satu)
a.
a. Kepala
b.
b. Punggung
c.
c. Mulut dan atau bibir
d.
d. Mata
e..
e. Telinga
f.
f. Saluran pencernaan
g.
g. Saluran kencing
h.
h. Jantung
i.
i. Kaki dan atau tangan
j.
j. Down syndrom
k.
k. Kelainan kromosom lain l.
l. Kelainan metabolik
m
m. Lainnya......................... n
n.Nama kelainan tersebut
diatas
3.9 Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir
1.Ya
2.
akibat proses persalinan).Jika ya,
Tidak
lingkari dan jelaskan jejas yang
didapatkan ( bisa lebih dari satu)
a..
a. Kepala
b..
b. Tangan/kaki tidak bisa
c..
digerakkan
d.
c. Patah tulang
e.
d. Kulit memar/luka
e. Lainnya
3.1 Lahir dalam keadaan
1.Lahir hidup
2.Lahir
0
Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 mati 9.Tidak tahu
dst
sedangkan jika lahir hidup, isilah
3d,427dst
Hal 14 dari
OVP 24Mei 2010

Diisi Tim

RAHASIA

No Kasus

3c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
3.1
1
3.1
2

3.1
3
3.1
4

Diisi
Tim

a. Pada saat ibu masuk ke

fasilitas kesehatan ini,adakah 1. Ada 2. Tidak
gawat janin
Jika ada gawat
janin
1.Sebelum persalinan 2. Waktu
a. Kapan
persalinan
diketahui
b. Jika sebelum persalinan,
............ minggu
jelaskan waktu umur gestasi atau .............bulan
Janin hidup saat proses
1.Ya
2. Tidak
persalinan
a.Tanda
1.Ya
2. Tidak
maserasi/mengelupas
a.Sedikit
b. luas
Jika ya,
tubuh c. Lebih dari
b. Mengelupas seberapa
luas tubuh
banyak
1. Ya
2. Tidak
c.Berbau

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Hal 15 dari 27

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum
pulang
No 4. Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
3.2 Tanggal bayi
6. ......./....../....... Hh/bb/tt
2
masuk
....... : ....... Jam: menit
Jam
3.2
3
3.2
4

3.2
5
3.2
6
3.2
7
3.2
8
3.2
9
3.3
0

3.3
1

3.3
2
3.3
3
3.3
4

3.3
5
3.3
6

Berat waktu
masuk
Neonatus
dirujuk
Jika jawaban
ya,
lingkari
yang merujuk
ke fasilitas
kesehatan ini
Alasan bayi
dirujuk

5. Diisi Tim

. gram

1. Ya

2. Tidak
1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah
Bersalin
4.Dokter umum 5.
Puskesmas non PONED
6. Puskesmas PONED
7.RS tipe D
8. RS tipe C
9.RS tipe B
10. RS
swasta
11.Dokter spesialis
12. Lainnya.
..
.
.
.
Kondisi saat masuk di fasilitas
1.Hidup
2.Mati
kesehatan ini
Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2
dibawah ini
Gangguan minum
Ya
2.Tidak
Riwayat kejang

1.Ya

2.Tidak

Kejang pada saat masuk

1.Ya

2.Tidak

Kulit bayi:
a.Merah muda
1.Ya
2. Tidak
b.Kebiruan
1.Ya
2.Tidak
c.Pucat
1.Ya
2.Tidak
d.Bernanah
1.Ya
2.Tidak
e.Kuning
1.Ya
2.Tidak
Tangisan
1.Normal
2.Tidak normal 3.Tidak
bayi
menangis
Jika jawaban menangis tidak
normal:
1.Ya 2.Tidak
a.Lemah /merintih
1.Ya 2.Tidak
b.Melengking
Gerakan bayi
1. Normal aktif
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
Suhu tubuh
C
Gangguan nafas
1.Ya
Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit
1. Ya
-Frekuensi nafas > 60/menit
1. Ya
- Megap-megap
1. Ya
- Tarikan kuat dinding dada
1. Ya
- Tidak terdengar udara masuk (dengan
1. Ya
stetoskop
Frekuensi jantung/
1.Tidak ada
2. < 100
menit
160
4. > 160
Tidak diperiksa
Perfusi jaringan
1. < 3 detik
2. > 3 detik
(capillary refill)
9. Tidak diperiksa
a.Pengembang
1.Ya, sebutkan tanggal &jam
cairan (volume
2.Tidak
expander)

Hal 16 dari 27

OVP 24Mei 2010

2.Tidak
2.Tidak
2.Tidak
2.Tidak
2.Tidak
2.Tidak
3. 1009.

RAHASIA

No Kasus

b.Vasopressor
3.3
7

3.3
8
3.3
9

3.4
0

3.4
1
3.4
2

1. Ya, sebutkan tanggal &jam .

2. Tidak
Memerlukan
1. Ya
2. Tidak
resusitasi
..
Jika ya, jelaskankan
............................................................
apa yang dilakukan
..........
............................................................
..........
............................................................
..........
............................................................
..........
............................................................
.........
............................................................
..........
............................................................
.........
Oksigen, jelaskan
1. Ya, berapa liter/menit ................
2.Tidak
Pemeriksaan tali
1. Normal
2. Tidak normal
pusat
Jika tidak normal, jelaskan:
...........................................................
...........................................................
.................................
Pemeriksaan perut
1. Normal
2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...................................................
Status HIV
1.Positif 2.Negatif 9.Tidak
diperiksa
Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke
fasilitas ini
................................................................................
................................................................................
............................................................................

3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

No 7.Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

3.4
1

Keadaan umum
Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya
b.Kebiruan
1.Ya,pada
c.Pucat
1.Ya,pada
d.Bernanah
1.Ya,pada
e.Kuning
1.Ya,pada

2. Tidak
usia ..............
usia ..............
usia .............
usia ..............

8.Diisi Tim

2.Tidak
2.Tidak
. 2.Tidak
2.Tidak

Jika kulit
kuning:
3.4
2

1.Muncul pada umur < 24 jam

2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada
usia ...
Tali pusar:
1. Normal
2. Tidak
Jika tidak normal:
normal
a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas sampai
1. Ya, pada usia..........
kulit
Tidak
c.Berbau
1. Ya, pada usia..........
d.Nanah
Tidak
e.Perdarahan
1. Ya, pada usia..........
Tidak
1. Ya, pada usia..........
Tidak
1. Ya, pada usia..........

Hal 17 dari 27

OVP 24Mei 2010

2.
2.
2.
2.
2.

RAHASIA

No Kasus

3.4
3
3.4
4

Perawatan tali
pusar
yang tidak normal
Perawatan tali
pusar sebelum
sakit

Tidak
1.Bersih dan kering 2.Alkohol
3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik
5.Lainnya.......
1.Tidak ada 2.Bersih dan kering
2.Alkohol 3.Yodium povidon
4.Salep antibiotik 5.Lainnya ......

Menangis
Jika menangis tidak
normal:
a.Lemah /merintih
b.Melengking

1.Normal
2.Tidak
normal
3.Tidak menangis, pada
usia.......

3.4

1.Ya,pada usia ..........

2.Tidak
1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
Gerakan
1.Normal aktif
bayi
2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada
Jika jawaban usia
2& 3,kapan
3Tidak ada gerakan meski dirangsang,
pada usia
Suhu tubuh a.TerC ,pada

rendah

3.4
5

usia ........................
b.Ter-

3.4

tinggi
Kejang

7
3.4

Perdarahan intrakranial

8
3.4
9

3.5
0
3.5
1

3.5
2

3.5
3

C, pada
usia........................
1.Ya, pada usia.. .
Tidak

2.

1. Ya,pada usia..

2.
Tidak
9. Tidak tahu
Komplikasi pasca asfiksia 1.Ada
2. Tidak
9.
Jika ada, sebutkan

.
................................................
.............
Ubun-ubun
4. Rata 2.Cekung, pada usia

5. Cembung/membonjol, pada usia

Mata
1.Normal
2. Tidak normal
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong
1. Ya, pada usia ..
b.Bengkak
2.Tidak
c.Belekan
1. Ya, pada usia ..
d.Kuning
2.Tidak
1.Ya, pada usia ..
2.Tidak
1.Ya, pada usia ..
2.Tidak
Mulut bayi
a.Mencucu
1. Ya, pada usia ..
b.Kebiruan
2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur
1. Ya, pada usia ..
terus
2.Tidak
d.Bercak putih
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
Telinga
a.Mengeluarkan cairan
1. Ya, pada usia ..
b.Cairan berbau
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..

Hal 18 dari 27

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

3.5

Suhu tubuh a.Ter-rendah

b.Tertinggi

2.Tidak
C ,pada
usia .........................
... C, pada
usia........................

Gangguan pernafasan
Gangguan nafas
1.Ya 2.Tidak
Jika ya:
5
- Frekuensi nafas < 40/menit
1. Ya 2.Tidak
-Frekuensi nafas > 60/menit
1. Ya 2.Tidak
- Megap-megap
1. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada
1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk
1. Ya 2.Tidak
(stetoskop)
3.5 a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas
1Ya
10.
kesehatan ini
2Tidak
6
3.5 b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan
11.
tanggal & jam
7
..
.............................................................................................
.....................
.............................................................................................
.............................................................................................
...............................................

......
......
......
....

3.5

3.5
8
3.5
9

Oksigen
Jika ya, jelaskan
berapa l/menit, cara
dan kapan saja
Memerlukan alat bantu
pernafasan
Jika ya, teruskan ke
a.CPAP

1. Ya
2. Tidak
12.
.
.
untuk

1.Ya

2.Tidak

1. Ya, pada
usia..................................
2. Tidak
-b.Ventilator mekanik
1. Ya,pada usia
2. Tidak
Gangguan kardiovaskuler
3.6 Frekuensi jantung/
1.Tidak ada
2. < 100 3.
menit
100- 160
4. > 160
0
9. Tidak diperiksa
3.6 Perfusi jaringan
1. < 3 detik
2. > 3 detik
(capillary refill)
9. Tidak diperiksa
1
Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini
(lanjutan)
3.6 Memerlukan
1.Ya, kapan.
pengembang cairan
2. Tidak
2
(volume expander)
3.6
3
3.6
4
3.6

Memerlukan
vasopressor

1. Ya,kapan.
2. Tidak

Perut dan saluran pencernaan

Gangguan minum
1.Ya, pada usia.
Tidak
Menyusu/minum

Hal 19 dari 27

2. Kuat

2.

2. Lemah 3. Tidak

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

5
3.6

ASI

bisa
2. Ya

2. Tidak

6
3.6

Adakah
1.Ada,pada usia ..
minuman/makanan lain
2.Tidak
7
yang diberikan selain ASI
Jika jawaban ada,

sebutkan
3.6 Muntah
2. Ya
2. Tidak
Jika jawaban ya
8
a.Muntah sejak lahir
1.Ya, pada usia ..............
2.
d. Warna muntahan hijau
Tidak
e. Muntah lendir
1.Ya, pada usia ..............
2.
Tidak
f. Muntah, jika diberi
1.Ya, pada usia ..............
2.
minum
Tidak
1. Ya, pada usia ..............
2.
Tidak
3.6 Perut
2. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak
9
normal:
1.Ya,pada usia .........
a.Kembung
2.Tidak
b.Tegang
1.Ya,pada usia .........
c. Ada benjolan
2.Tidak
1.Ya,pada usia .........
2.Tidak
3.7 Berak:
d. Tidak berak dalam 24 jam
1.Ya
2. Tidak
0
pertama
1.Ya, pada usia..
2.Tidak
e. Frekuensi lebih sering dari
biasanya
1.Ya, pada usia..
f. Warna tinja dempul
2.Tidak
d.Lendir
1.Ya, pada usia..
e.Ada darah
2.Tidak
1.Ya, pada usia..
2.Tidak
Ginjal dan saluran kencing
3.7 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24
1.Ya
2. Tidak
1 13.
jam pertama
1.Ya, pada
usia..2.Tidak
14.
b.Kencing <6x/hari pada
umur> 3 hari
Infeksi
3.7 a. Infeksi umum/sepsis
1. Ya
2. Tidak
2
b. Infeksi intrakranial
1. Ya
2. Tidak
c. Pneumonia
1. Ya
2. Tidak
d. Enterokolitis nekrotikans
1 Ya
2.Tidak
/EKN
3.7 Infeksi superfisial
3
- Infeksi kulit
1. Ya
2. Tidak
- Infeksi talipusar
1. Ya
2. Tidak
- Infeksi mata
1. Ya
2. Tidak
- Infeksi mulut
1. Ya
2. Tidak
Lainnya

3.7 Morbiditas lain:

4
a.Perdarahan
1. Ya
2. Tidak
b.Kolestasis
1. Ya
2. Tidak
c.Retinopathy of
1. Ya
2. Tidak
prematurity /ROP d.
..
Lainnya .....
3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN
No

Hal 20 dari 27

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

3.7
5

3.7
6

3.7
7
3.7
8
3.7
9

3.8
0

3.8
1
3.8
2
3.8
3
3.8
4
3.8
5

3.8
6

3.8
7

a.Hemoglobin Jika
diperiksa,
b.Hasil
terendah/tertinggi
c.Kapan
a.Hematokrit,Jika
diperiksa,
b.hasil
terendah/tertinggi
c.Kapan
a.Leukosit,Jika diperiksa,
b.Hasil
terendah/tertinggi
c.Kapan
a.Trombosit ,Jika
diperiksa, b.Hasil
terendah
c.Kapan
a.Skrining perdarahan.
b.Jika diperiksa,
sebutkan macam dan
hasil tertinggi
c.Kapan
Bilirubin.Jika diperiksa,
hasil tertinggi dan
kapan
a. total
b. indirek
c. direk

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

............ / ........... g/dl
..................................................
.............
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
../..%
...
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
/.mm3
.

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

.mm3
.

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

..................................................
..............
..................................................
..............
..................................................
..............
1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa

a.
,
b.,

c...

a.Kalsium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa

2. Tidak
b.Hasil terendah
diperiksa
c.Kapan
.mg/dl
..
a.Natrium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa
2. Tidak
b.hasil terendah
diperiksa
c.Kapan
.mg/dl
a.Gula darah sewaktu,Jika
1Diperiksa 2.Tidak
diperiksa,
diperiksa
b.Hasil tertinggi/terendah

/.mg/dl
c.Kapan

a.Albumin Jika diperiksa, 1. Diperiksa

2. Tidak
b.Hasil terendah
diperiksa
c.Kapan

/.mg/dl

Biakan
1. Diperiksa
2. Tidak diperiksa
kuman
..
Jika
..
diperiksa,
..
a.Material
..
dari:

b. Hasil

c. Sensitifitas
Foto Rontgen 1. Diperiksa
2. Tidak diperiksa
Jika ya,
jelaskan
...
a. Maca

m
...

b. Hasil
..
Pencitraan
..
lainnya yang .....
dikerjakan
....

Hal 21 dari 27

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

dan hasilnya
3.8
8
3.8
9
3.9
0

....

....
a.Pungsi lumbal 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa
..
hasil
..
c.Kapan
a.Pulse oksimetri
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa, hasil
%
terendah
..
c.Kapan
Analisa gas darah /AGD
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa, lampirkan
hasil

3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan

macamnya dan kapan
3.91
3.92
3.93
3.94

3.99

Akses vena
Tranfusi
Parenteral nutrisi
Pipa lambung
untuk minum
FototerapI
Tranfusi tukar
Surfaktan
Antibiotik
Jika ya,
jelaskan macam
,kapan
dan lamanya
Bedah

3.10
0

Lainnya dan
kapan

3.95
3.96
3.97
3.98

1.Ya, 2.Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya,
2. Tidak
1.Ya, 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya
2.Tidak
1.Ya
2.Tidak
1.Ya
2. Tidak
.
.
.
.
1.Ya 2. Tidak

....

4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No
Gravida /Partus/Abortus G.....P......A.......
4.2
4.3
4.4
4.5

Diisi Tim

Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 Ya 2.Tidak

s/d 4.5
Pemberi asuhan antenatal 2. Perawat 2.Bidan 3.Dokter
umum 4.Dokter spesialis
Jumlah asuhan antenatal
Trimester I ...kali,
II...kali,III....kali
Total: .............................. kali
Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal

j. Hb < 10g%
k. Letak lintang pada usia

kehamilan
> 32 minggu
l. Letak sungsang pada
primigravida
m. Kehamilan ganda
n. Perkiraan janin besar/kecil
o. Edema muka/tangan
p. Tekanan darah S>140, D>90
q. Sakit kepala yang tidak hilang

Hal 22 dari 27

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak

tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya
tahu
1.Ya
tahu
1.Ya
tahu
1.Ya

OVP 24Mei 2010

2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak

RAHASIA

No Kasus

tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
.......................................
........

r. Penyakit lain

4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

4.6

Keluar air ketuban sebelum

mulas

1.Ya, berapa jam........ 2.

Tidak

4.7
4.8

Partus macet
Perdarahan
Antepartum
/Intrapartum

1.Ya, 2. Tidak

4.1

1.Tidak ada
2.Plasenta
previa
3.Plasenta letak rendah 4. Solusio
plasenta
9.Tidak jelas
Pre-eklamsi/Eklamsi
1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia
Pre-eklamsi. Nyeri kepala/
3.Eklamsia 4.HELPP
pandangan mata
syndrome
kabur/tekanan darah tinggi
9.Tidak jelas
Eklamsi dengankejang
Panas tinggi
1.Ya 2.Tidak

0
4.1

Keluar cairan berbau

1.Ya 2.Tidak

1
4.1

Kesadaran menurun

1.Ya 2.Tidak

4.9

2
4.1
3
4.1
4
4.1
5

4.1
6

4.1
7
4.1
8

Polihidramnion

1. Ada

Oligohidramnio 1. Ada
n
Gangguan mekanik

2. Tidak ada 3. Tidak jelas

2.Tidak ada

3 Tidak jelas

a.Penekanan tali
1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat
pusat
3. Lilitan tali pusat
b.Ruptur
1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam
uteri
3.Ada ruptur uteri
c.Malpresenta 1.Tidak ada
2.Occiput posterior 3.
si
Sungsang
4.Letak muka 5.Oblique
6. Presentasi
ganda
7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)
d.Distokia
1. Ada
2.Tidak ada
bahu
Kondisi
1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan fetojanin
maternal
spesifik
3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation

Kondisi
plasenta
spesifik

1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin

3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa
5.Lainnya

Penyakit maternal
a.Infeksi
b. Non infeksi

1.Ada,sebutkan................................

2.Tidak
1.Ada,sebutkan.................................
2.Tidak
4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No

Beri lingkaran dan isi pertanyaan

4.19

Lama
persalinan

Hal 23 dari 27

1.Fase laten:.....jam/
.......menit

OVP 24Mei 2010

Diisi Tim
/
/

RAHASIA

No Kasus

2.Fase aktif: ......jam/.......menit

/
/

3.Kala
2:............jam/........menit
4.Kala
3:............jam/........menit
Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong
4.Versi ekstraksi
5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio
sesaria
Jika seksio sesaria,jawab
1.Ya
2. Tidak
4.19;20;21;21;22 a.Direncanakan 9.Tidak tahu
sebelum persalinan
b.Dilakukan atas
1. Ibu 2. Neonatus
indikasi
3. Atas permintaan orang tua
c.Bersifat emerjensi
1.Ya
2. Tidak 9.Tidak tahu
Jika seksio sesar
1. Sebelum proses persalinan
emerjensi,
2. Setelah proses persalinan
d.Kapan emerjensi
terjadi
Penolong persalinan 2. Dukun 2. Keluarga 3.Bidan
(bisa lebih dari 1
4.Dokter 5.SpOG
pilihan)
6.Lainnya,....

4.20

4.21
4.22
4.23
4.24

4.25

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR)

No
5.
1
5.
2

5.
3

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

Diisi Tim
Tanggal persalinan
/../ hh/bb/tt
terdahulu
Hasil kehamilan
1.Belum pernah hamil
terdahulu
2. Lahir hidup, cukup bulan, masih
hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan,
meninggal
4. Lahir hidup,kurang bulan,masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan,
Jika jawaban 3 atau 5,
meninggal
(lahir hidup, meninggal
6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak
Bayi lahir dengan
tahu
kelainan bawaan?
a.0-6 hari
b.7-28 hari
c.29 hari - < 12 bulan d. > 12
bulan
1.Ya,
sebutkan ........................2.Tidak
Masalah pada kehamilan terdahulu
Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir)
satu
a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/
pandangan mata kabur /tekanan
1.Ya
2. Tidak
darah tinggi)
b.Eklampsi ( kejang)
1.Ya
2. Tidak
c.Robekan jalan lahir
1.Ya
2. Tidak
d.Janin besar
1.Ya
2. Tidak
k. Operasi sesar
1.Ya
2. Tidak
l. Lainnya

6. SARANA DAN PRASARANA

Sistem

Hal 24 dari 27

Contoh

Lingkari

OVP 24Mei 2010

Diisi
Tim

RAHASIA

No Kasus

Fasilitas,
peralatan
atau
bahan yang
diperlukan
(termasuk
berfungsinya
)

a.Balon-sungkup
neonatus

1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,

fungsi tidak baik 3.Tidak
ada
1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
b.Alat isap lendir
fungsi tidak baik 3.Tidak
neonatus
ada
1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
c.Tempat resusitasi
fungsi tidak baik 3.Tidak
yang
ada
hangat
Tenaga
Sumberdaya manusia yang
kesehatan
kompeten dalam tata laksana
(termasuk
neonatus
1.Ada 2.Tidak ada
berfungsinya a. Resusitasi neonatus
1.Ada 2.Tidak ada
petugas)
b. Manajemen laktasi
1.Ada 2.Tidak ada
1.Ada 2.Tidak ada
c. Manajemen BBLR
1.Ada 2.Tidak ada
d.Manajemen Terpadu Bayi Muda
e.Emergensi neonatus

7.MASALAH NON MEDIS

Sistem

Contoh

Sistem Logistik
(Transportasi, Komunikasi,
Akses ( Jarak, Budaya,
Sosial ekonomi))

Administras
i

Lingkari
Komunikasi antar
fasilitas
kesehatan

1. Ada
2. Tidak
ada
9. Tidak tahu

Surat pengantar

1. Ada
2. Tidak
ada
1.Ada kesulitan
2. Tidak ada
kesulitan
9. Tidak tahu

Mengurus Surat Keterangan

Tidak Mampu (Askes Gakin)

Diisi
Tim

8.RESUME
2. Keadaan
neonatus ......................................................................................................
..........................................
.....................................................................................................................
........................
3. Keadaan
ibu ................................................................................................................
............................
.....................................................................................................................
......................
4. Proses persalinan
.....................................................................................................................
.......................
.....................................................................................................................
.......................

Hal 25 dari 27

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

9.PENYEBAB KEMATIAN
Selang waktu
terjadinya
masalah sampai
kematian

Extende
d
Wiggl

Kode
ICD
10**

es
worth
*
Hari

Jam

Katego
ri

1.

KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir

mati)
A. Penyebab utama bayi
....

...

..

B. Penyebab lain bayi : .

...

...

..

..

...

..

..

..

....

..

..

..

..

..

..

...

...

..

..

.
.

...

.........

..
..

..
C. Penyebab utama ibu :

D. Penyebab lain ibu

....

E. Kondisi bayi lainnya

.
2.

KEMATIAN 7 HARI KEATAS

1.Penyebab langsung
a. .

Penyebab antara
b.
c. .

Penyebab dasar
d.
2.Kondisi lain yang berkontribusi
namun tdak berhubungan dengan
1a-d

.....

..........

....

.........

......

.....
* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .

Hal 26 dari 27

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatalneonatal.
10. OTOPSI: Dilakukan
Tidak dilakukan
Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya
kemudian
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
................................................................
11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama
Jabatan
Telepon

Tanggal

Hal 27 dari 27

Fax

Tanda tangan:

OVP 24Mei 2010

RAHASIA