LAMPIRAN-LAMPIRAN

1.
2.
3.
4.
5.

PENGKAJIAN ANTE NATAL

PENGKAJIAN INTRANATAL
LAPORAN PERSALINAN
FORMAT PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR
PANDUAN
PENYUSUNAN
LAPORAN
PENDAHULUANPOSTPARTUM

NORMAL
6. FORMAT PENGKAJIANPADA KLIEN POSTPARTUM (NORMAL/TINDAKAN)
7. FORMAT RENCANA KUNJUNGAN RUMAH
8. FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
9. FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK
10. FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
11. FORMAT PENILAIAN AFEKTIF
12. FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES YATSI TANGERANG

PENGKAJIAN ANTE NATAL

Namamahasiswa :.................................. Tanggalpengkajian:.....................................

NIM
: ................................. Ruangan
: ....................................
DATA UMUM KLIEN
Nama
:
Umur
:
Status perkawinan :
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU
GPA:...........
No
Masalahkehamil Tipepersalinan
an
RIWAYAT PERSALINAN SAAT INI
HPHT :............................
TP
: ............................
BB

TD

TFU

Letakja
nin

DJJ

Keadaanbayi

Masalahpadamasani
fas

TB :..............................
BB sebelumhamil: ................
Presnt

Usiagestasi

Keluhan

Data
lain

HASIL PEMERIKSAAN FISIK UMUM

13.
Pernapasan

Frekuensi/polanapas...........................

Suaranapas..........................................

Masalah (khusus) padasalurannapas.....

14.
Kardiovaskuler

Frekuensijantung..................

Bunyijantung.........................

Masalahkhususpada system kardiovaskuler.................

15.
Pencernaan

Mulut/ gigi................

Masalah (khusus )salurancerna............

16.

Eliminasi

17.

18.

19.

Fekal :Frekuensi ...................

Urin : Frekuensi ..................
Masalahkhusus......................
Seksual
Persepsi ....................................
Masalah ....................................
Nutrisi
Nafsumakan............................
Jumlah.....................................
Pantangan ...............................
Cairan

20.

Jenis................
Jumlah ..............
System reproduksi
Keputihan:
jumlah............warna...............bau......................
Masalahkhususlain .....................................


21.

22.

23.

Varisesvagina .............................................
Pigmentasi
Kloasma .....................
Linea nigra...................
Striae ............................
Polahidup yang meningkatkanresikokehamilan:
..............
..............
Persiapanpersalinan : (beritandajikasudahada/dilakukan)
Senamhamil
Rencanatempatmelahirkan
Perlengkapankebutuhanibudanbayi
Kesiapan mental ibudankeluarga
Pengetahuantentangtanda-tandamelahirkan,
caramenanganinyeri, proses persalinan
Perawatanpayudara

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

STIKES YATSI TANGERANG

PENGKAJIAN INTRANATAL
Namamahasiswa :.................................. Tanggalpengkajian:.....................................
NIM
: ................................. Ruangan
: ....................................
DATA UMUM

...........................

Umur
: ..............................

Pekerjaan
: .............................

DATA UMUM KESEHATAN

Inisialklien

:...............................Namasuami :....

Umur

..............................

Alamat

..............................

Pekerjaan
: .............................
Agama
: .............................
Sukubangsa
: .............................
Status perkawinan : .............................
Pendidikanterakhir:.............................

TB/BB
: .................
Beratbadansebelumhamil :.................
Masalahkesehatankhusus : ..................
Obat-obatan
: .....................
Alergi (obat/makanan/bahantertentu) : ......
Diet khusus
: .......................
Menggunakan :gigitiruan/kacamata/lensakontak); ........
Lain-lain sebutkan
: .......................
Frekuensi BAK
: .......................
Masalah
: .......................
Frekuensi BAB
: .......................
Masalah
: .......................
Kebiasaanwaktutidur
: .......................

DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilansekarangdirencanakan
(ya/tidak) :.......................

Status
obstetrikus
G.............P..............A.............usiakehamilan

HPHT : .................... taksiranpartus : .......................

Jumlahanak di rumah
No

Jeniskelamin

Cara lahir

BB lahir

Keadaan

Umur

Mengikutikelas prenatal: (ya/tidak)

Jumlahkunjunganpadakehamilanini: ........
Masalahkehamilan yang lalu
: .........
Masalahkehamilansekarang
: .........
Rencana KB
: .........
Makananbayisebelumya
:
ASI/PASI/lainlain........

Pelajaranapa
yang
diinginkansaatini(lingkari):
relaksasi/pernapasan/manfaat
ASI/caramemberiminumbotol/senamnifas/metode
KB/perawatan perineum/perawatanpayudara.
Setelahbayilahir, siapa yang diharapkanmembantu:
suami/teman/ortu
Masalahdalampersalinan yang lalu..........

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulaipersalinan (kontraksi/pengeluaranpervaginam):
tgl/jam: ........

Keadaankontraksi
(frekuensidalam
10
menit,
lamanya,kekuatan):...........

Frekuensidankualitasdenyutjantungjanin : ............

Pemeriksaanfisik :
kenaikan BB selamakehamilan:..........kg
tanda vital: TD..........mmHg, nadi : .........x/mnt, suhu.........c, p .........x/mnt
kepaladanleher (normal/tidak): ................
jantung : ..............
paru-paru :.............
payudara : ..............
abdomen (secaraumum&pemeriksaan obstetric).....................
kontraksi ;.....................
ekstremitas (edema/tidak)
refleks :..........................
Pemeriksaandalampertama;
jam...........oleh..............hasil...............
Ketuban
(utuh/pecah),
jikasudahpecahtgl/jam...........warna .............
Laboratorium ...................

DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilankeluargasetiapbulan; Rp............

BagaimanaperasaanAndaterhadapkehamilansekarang........................

Bagaimanaperasaansuamiterhadapkehamilansekarang.......................

Jelaskanrespon sibling terhadapkehamilansekarang

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

STIKES YATSI TANGERANG

LAPORAN PERSALINAN
PENGKAJIAN AWAL

Tanggal: ...................................jam : ......................

Tanda
TD:............................,nadi:.............,suhu......................p: ..................

Pemeriksaanpalpasiabdomen
:..................................

Hasilpemeriksaandalam
: .................................

Persiapan perineum
: .................................

Dilakukanklisma,ya/tidak, jelaskan.................................

Pengeluaranpervaginam
: ..................................

Perdarahanpervaginamya/tidaj, jelaskan: ..................................

Kontraksiuterus(frekuensi, lamanya,kekuatan)..................

Denyutjantungjanin (frekuensi, kualitas) ..........................

Status janin (hidup/tidak,jumlah, presentasi) :.....................

KALA PERSALINAN
KALA I

Mulaipersalinan: tgl:.......................jam: .....................

Tandadangejala: ..........................................

Tanda-tandavital : .........................................

Lama kalaI : ....................jam:................menit : ................detik.

Keadaanpsikososial: ............................................

Kebutuhankhususklien : .....................................

Tindakan ...............................................................

Pengobatan ............................................................
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal/jam

Kontraksi uterus

DJJ

keterangan

KALA II

Kala II mulai: tanggal.............jam....................

Lama kalaII : .............jam.........menit............detik.
Tandadangejala: ..................................
Jelaskanupayameneran : ......................
Keadaanpsikososial :.............................

vital:

Tindakan : .............................................

CATATAN KELAHIRAN

Bayilahir jam: ...........................

NilaiAPGAR :menit I..............................menit V............................

Perineum : ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( ) rupture, tingkat...............

Bonding ibudanbayi: ..........................

Tanda-tandavital
:
TD...............,
Nadi:
................suhu:.................p: ..................

Pengobatan : ............................................................
KALA III

Tandadangejala :....................
Plasentalahirjam : ...................
Cara lahirplasenta : ...................
Karakteristikplasenta : .................
Ukuran
: .................................
panjangtalipusat
: ..................................
pembuluhdarah:..................arteri....................vena
kelainan:...............................
Perdarahan: .......................ml, karakteristik: ................
Keadaanpsikososial: ...............................
Kebutuhankhususklien: ..............................
Tindakan : .......................................................
Pengobatan : .......................................................

KALA IV

Mulai jam
: .....................
Tanda-tanda vital : .....................
Keadaan uterus : .....................
Perdarahan
: .....................karakteristik.......................
Bonding ibudanbayi: ..................
Tindakan
: .......................

FORMAT PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS
NamaMahasiswa
NIM
Pembimbing
Hari/tanggal
Ruangan
Tanggalpengkajian

:
:
:
:
:
:

Namakeluarga
:
Tanggallahir/jam
Apgar score 1 menit
Apgar score 5 menit
Beratbadanlahir
Beratbadansekarang
Lingkar dada
Lingkarkepala
:
Panjangbadan
Denyutjantung
:
Suhu
Pernapasan
Bunyipernapasan
KEPALA
Moulding
Caput suksedum
Cephalhematom
Ubun-ubunbesar
Ubun-ubunkecil
Sutura
Mata
Telinga
Mulut
Hidung

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:

Pergerakanleher

TUBUH
Warna
Pergerakan
Lanugo
Pengeluaranmekonium
Keadaankulit
Bentuk dada
Keadaanperut

:
:
:
:
:
:
:

TUNGKAI
Jaritangan
Jari kaki
Pergerakan
Nadi brachial
Tremor
Rotasipaha
Garistelapak kaki
Posisi kaki

:
:
:
:
:
:
:
:

PUNGGUNG
Fleksibilitastulangpunggung :
Bentuktulangpunggung
:
Lubang anus
:
GENITALIA
Pria
Hipospadia
Epispadia
Testis
Wanita
Keluaran
Labia

:
:
:
:
:

REFLEKS
Menghisap
Moro
Menggenggam
Tonus leher

:
:
:
:

RINGKASAN RIWAYAT KEHAMILAN DAN INTERVENSI

Masalahmasakehamilan
:
Persalinan
Lamanyakala I
Lamanyakala II
Pecahketuban
Jenispersalinan

:
:
:
:

Catatan: padasaatmelakukanpemeriksaanpada BBL harushati-hatidanlembut.

Pembimbing,
(

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES YATSI TANGERANG

PANDUAN PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN

POSTPARTUM NORMAL
PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS

ASPEK YANG DINILAI

I.
ASPEK PENGETAHUAN
1.
Definisi postpartum
2.
Tujuanpengawasan postpartum
3.
Tahapan postpartum
4.
Adaptasifisiologis postpartum
a. Sistemkardiovaskuler
Volume darah
Cardiac output
Tekanandarah, nadidan temperature
Komponendarah
b. SistemRespirasi
Keseimbanganasambasa
Saturasioksigen
c. SistemReproduksi
Uterus
Cervikx
Tuba falopiidan ligament
Pelviks
Vagina dan perineum
Payudara
d. SistemPencernaan
e. SistemEndokrin
Fisiologilaktasi
Hormone plasentadanovarium
Perubahan hormone lainnya (GnRH, Tyroid hormone danCortikosteroid)
f. SistemUrinarius

 Fungsiginjal
Urethra dankandungkemih
g. SistemMuskuloskeletal
Otot abdomen
Otot uterus
Ototekstremitas
h. Sistem Neurosensory
5.
a.
b.
c.

d.

6.
a.

b.
c.

7.
8.
9.
II.

Adaptasipsikologis postpartum
Perubahanpsikologis yang terjadipadaibu postpartum
Tahapperubahanpsikologis postpartum menurut Rubin
Postpartum blues

Definisi

Tandadangejala

Etiologidanfaktorpredisposisi

Waktu

Intervensikeperawatan
Depresi postpartum

Definisi

Tandadangejala

Etiologidanfaktorpredisposisi

Waktu

Intervensikeperawatan
Adaptasikeluarga
Perantransisimenjadi orang tua

Faseantisipasi

Fase honeymoon
Konsepmenjadi orang tua
Penerimaanperanmenjadi orang tua

Adaptasi ayah

Adaptasiibu

Adaptasi sibling

Adaptasikakek- nenek
Ciri-ciri family centre maternity care di ruang postpartum
Discharge planning
Home care

ASPEK SIKAP
1.
Hubunganantaraperawat klien ( denganmemperhatikanaspek legal
etikkeperawatan )
a.
Inform Consent
b.
Akontability (tanggunggugat)
c.
Confidentiality (kerahasiaan)
d.
Empati
e.
Otonomidan mutuality
f.
Menjaga privacy klien
g.
Caring
2.
Hubunganantarasejawat
a.
Menghargaipendapatsesamasejawat
b.
Tindakankolaboratif
c.
Menghormatipembimbingsebagaimanalayaknya

III.
1.

ASPEK KETERAMPILAN
Pengkajian postpartum
a.
Identitasdiri
b.
Keluhanutama
c.
Riwayatkesehatansekarang
d.
RiwayatkesehatanDahulu

e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
2.

RiwayatkesehatanKeluarga
Riwayatpersalinandannifas yang lalu
Riwayatkontrasepsi
Riwayatpsikososial
Aktivitassehari hari
Pemeriksaanfisik
Pemeriksaanpenunjang
Intervensikeperawatandanrasional

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

STIKES YATSI TANGERANG

FORMAT PENGKAJIAN
PADA KLIEN POSTPARTUM (NORMAL/TINDAKAN)
NamaMahasiswa
Tanggalpengkajian
I.

II.

III.

:............................
: ...........................
IdentitasKlien
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Sukubangsa
Pendidikan
Alamat
Diagnosamedis
IdentitasPenanggungJawab
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Sukubangsa
Pendidikan
Hubungandenganklien
Alamat
Data UmumKesehatan

Status obstetrikus: G.........P..........A.................

No Tipepersalinan

BB waktulahir

Keadaanbayiwaktulah
ir

Umursekarang

KeluhanUtamaSaatPengkajian:
Masalah prenatal
Riwayatpersalinansekarang
RiwayatKesehatan Yang Lalu:
RiwayatKesehatanKeluarga:
Riwayat KB
Rencana KB

IV.

PolaAktivitasSehari-Hari
Jenisaktivitas
Di rumah
1.
Pemenuhannu
trisi
2.
Eliminasi
3.
Istirahatdanti
dur
4.
Ambulansi
5.
Kebersihandir
i

V.

Di rumahsakit

PemeriksanFisik Post Natal

Keadaanumum
Tanda vital
Kepala
Muka
Leher
Dada (jantung, paru, payudara)
Abdomen
Diastasis rectus abdominis (ukuran):
Uterus (tinggi, posisi, kontraksi)

Perineum
Utuh, episiotomi, rupture:
REEDA sign:
kebersihan
Genitalia
Jumlah
Warna
Konsistensi
Perdarahanpervagina
Fluor albus
Lochea
Luka episiotomi
Pemasanagnkateteris
asi

Hemoroid
:
Varises
:
Homans sign :
Ekstremitasatas
Ekstremitasbawah

VI.

PemeriksaanPsikososial

Konsepdiri
Perandiri

Nyeri

Bau

VII.

Identitasdiri
Hargadiri
Pengetahuantentangperawatandiri/luka/penyakitss
PemeriksaanPenunjang
Tanggal

Jenispemeriksaan

VIII.
IX.
X.

Hasil

Analisa data: data, etiologi, masalah

Daftar diagnose keperawatan
Rencanatindakankeperawatan: No Dx, tujuan, intervensi,
rasional

Namapasien
No medrek

:
:

ruangan
namamahasiswa

No Diagnosa

Tujuan

XI.

Intervensi

:
:
Rasional

Catatantindakandanperkembangankeperawatan

Namapasien
No medrek

:
:

No Diagnosa

ruangan
namamahasiswa
Tgl/jam

Implementasi

Evaluasi
(SOAP)

:
:
Paraf

RENCANA KUNJUNGAN RUMAH

Identitas klien
Tujuan Kunjungan Rumah
Rencana tindakan keperawatan (dalam bentuk kalimat nonoperatif)
1.

Orientasi

Salam dan perkenalan

Kaji dan/validasi informasi tentang klien
2.

Kerja

a.

Tindakan keperawatan sesuai diagnosa keperawatan

b.

Tindakan keperawatan untuk keluarga (sesuai tugas kesehatan keluarga)

3.

Terminasi
a. Evaluasi subyektif : respon keluarga terhadap kunjungan rumah
b. Evaluasi obyektif : kemampuan keluarga dalam merawat klien
c. Tindak lanjut : Kesepakatan keluarga untuk terlibat dalam perawatan (di rumah dan di rumah
sakit)
d. Rencana pertemuan berikut.

Lampirkan strategi pelaksanaan kunjungan rumah, format sama seperti strategi pelaksanaan untuk
individual.

PENILAIAN DALAM MELAKUKAN PENDIDIKAN KESEHATAN

ASPEK YANG DINILAI
KelompokPenyaji
A. Persiapan
1. Sistematikapenulisanjurnal
2. Konteksbahasa
3. Susunankalimat
4. Penggunaan AVA
B. PelaksanaanPresentasi
1. Penggunaanwaktu
2. Sistematikapenjelasan
3. Penggunaanbahasa
4. Penguasaansituasi/ lingkungan
5. Responterhadappertanyaan
6. Sistematikapenyampaianjawaban
7. Rasionalisasijawaban
8. Penyampaian ide-ide

NILAI

9. Penguasaanemosi
10. Peransertaanggotakelompok
C. Evaluasi
1. Kemampuanmenanggapisecarateoritis/ konseptual
2. Kemampuanmenyimpulkan
TOTAL
KET NILAI :A : (81-100), B (71-80), C (69-70), D < 69
Penyaji
Total:
Persentasi:
Penilai

(..)

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1

Bobak, I.M &Jensen,M.D (1993). Maternity and Gynecologic Care : The Nurse and the
Family. 5th .ed. St. Louis : Mosby-Year Book, Inc

Buckley, K &Kulb, N.W (1993). High Risk Maternity Nursing Manual. 2nd ed. Baltimore :
Wiliam and Wilkins

DepkesRI (2000). ProfilKesehatanIndonesia. Jakarta : Litbangkes, DepkesRI

Lowdermik, D.L, Perry, S.E &Bobak, I.M (1995). Maternal Infant Health Care Planning.
2nd ed. Pennsylvania ; Springhouse Corporation

Protrowsky, K.A (1997). Study Guide To Accompany Maternity and Womens Health Care.
St. Louis ; Mosby Year book, Inc

Reeder, S.J, Martin, L.L &Koniak-Griffin, D (1997). Maternity Nursing : Family, newborn
and Womens Health Care. 18th ed. Philadhelphia : Lipincot- Raven Publisher

LAMPIRAN LAMPIRAN
1. PENGKAJIAN NEONATUS
2. PENGKAJIAN ANAK
3. FORMAT PELAPORAN JURNAL
4. FORMAT LAOPRAN PENDAHULUAN
5. LAPORAN PERKEMBANGAN KLIEN (RESUME)
6. FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
7. FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI
8. FORMAT PENILAIAN AFEKTIF
9. FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
10. FORMAT PENILAIAN TERAPI BERMAIN
11. FORMAT PENILAIAN PERSENTASI
12. PROSEDUR UJIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
13. SKEMA BIMBINGAN

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes YATSI TANGERANG
ANGKATAN V
PENGKAJIAN NEONATUS
Data Bayi
- Nama Bayi
:
- Jenis kelamin :
- Tgl lahir/usia :

BB/PB
: ..
Apgar score : ..

Pengkajian Fisik Neonatus

Instruksi : Beri tanda cek () pada istilah yang sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.
1.
Reflek :
Moro ( )
Menggenggam ( )
Menghisap ( )
2.

Tonus/aktivitas
a.
Aktif
b.

3.

( )

Letargi ( )

Kejang

Menangis keras ( )
Sulit menangis ( )

Lemah ( )

Melengking ( )

Kepala/leher
Fontanel anterior
Datar
b.
Sutura sagitalis
c.
Gambaran wajah
d.
Molding
a.

4.

Mata: bersih ( )

5.

lunak ( )
tegas
( )
( ) menonjol ( )
cekung ( )
tepat ( ) terpisah ( )
menjauh ( )
simetris ( ) asimetris ( )
caput succedaneum ( )
cephalohematoma ( )

sekresi ( )

THT
a.
b.

( )

Telinganormal ( )
abnormal ( )
Hidung
normal ( )
abnormal ( )

6.
a.
b.
c.

Abdomen
Lunak ( )
tegas ( )
datar
( )
kembung ( )
Lingkar perut: .............cm
Liver : .........................kurang 2 cm ( )
lebih 2 cm ( )

7.
Toraks
a. Simetris
( )
b. Retraksi : derajat 1 ( )
c. Klavikula normal ( )
8.

a.
b.
c.

10.
a.
b.

Jantung
Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) ( )
Murmur
( )
PMI ( )
Waktu pengisian kafiler : .........................

Ekstremitas
Gerakan bebas( )
Nadi perifer
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

12.

derajat 3 ( )

Paru paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( )
asimetris ( )
b. Bunyi nafas di sumua lapang paru: terdengar ( )
menurun ( )
c. Suara nafas bersih
( )
ronchi ( )
rales ( )
d. Respirasi: spontan
( )
alat bantu : ....................

9.

11.

simetris ( )
derajat 2 ( )
abnormal ( )

Keras

Umbilikus
Normal
(
Inflamasi
(
Jumlah pembuluh darah (
Ekstremitas atas normal (
Extremitas bawah normal (
Genital
Perempuan normal

)
)
)
)
)

tidak terdengar ( )
sekresi ( )

frekuensi : ..............

ROM terbatas ( )
Lemah

tidak terkaji ( )
Tidak ada

abnormal
drainase

( )
( )

abnormal
abnormal

( ), sebutkan: ........
( ) tidak terkaji ( )

( )

laki-laki normal ( ) abnormal ( )

13.

Anus :

paten

( )

imperforata

( )

14.

Spinal:

normal

( )

abnormal

( )

15.

Kulit
a.
b.
c.

16.
a.
b.

Warna :
pink ( )
pucat
( ) jaundice ( )
Sianosis pada kuku
( )
sirkumoral
( )
Periorbital
( )
seluruh tubuh ( )
Kemerahan / rash
( )
Tanda lahir : ......................
Suhu
Lingkungan : penghangat radian
( )
pengaturan suhu ( )
Inkubator ( )
suhu ruang
( )
boks terbuka
( )
Suhu kulit : ................

DATA IBU
- Nama Ibu :
- Pekerjaan :.
- Pendidikan : ............................
- Alamat
:

Nama Ayah : ...............................

Pekerjaan : ..............................
Pendidikan : .............................

RIWAYAT PRANATAL (ANC)

Jumlah kunjungan
: .........................................
Bidan / dokter
: .........................................
Penkes yang didapat
: .........................................
HPHT
: .........................................
Kenaikan BB selama hamil : .........................................
Komplikasi kehamilan
: .........................................
Komplikasi obat
: .........................................
Obat-obatan yang didapat
: .........................................
Pengobatan yang didapat
: .........................................
Riwayat hospitalisasi
: .........................................
Golongan darah ibu hamil
: .........................................
Kehamilan direncanakan/tidak
: .........................................
PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)
o
Rubella
o
Hepatitis
o
Chlamidia
o
VDRL
o
GO
o
Herpes
o
HIV
RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)
Awal persalinan
: ..............................................
Lama persalinan
: ..............................................
Komplikasi persalinan
: ..............................................
Terapi yang diberikan
: ..............................................
Lama antara ruptur vagina & saat partus : ...................................
Jumlah cairan ketuban
: ..............................................
Anestesi yang diberikan
: ..............................................
Ada/ tidak mekoneum
: ..............................................
RIWAYAT KELAHIRAN
Indikasi dilakukan monitoring
Monitoring internal / eksternal
Pola FHR (Fetal Heart Rate)
Analisa gas darah
RIWAYAT KELAHIRAN
Lama kala II : ..................................................
Cara melahirkan
: Pervaginam ( )
Bantuan forceps/vacum extraksi ( )
Caesar
( )
Tempat melahirkan:
Rumah bersalin/rumah sakit ( )
Rumah
( )
Tempat lain
( )
Anestesi yang didapat : ...........................................
Obat-obatan
: ...........................................
Pola FHR kala II
: ...........................................
Presentasi
: distosia bahu ( )compound ( )
RIWAYAT POST NATAL

Usaha nafas : denganbantuan ( )

tanpabantuan ( )
Apgar score : menitpertama ( )
menitkelima ( )
Kebutuhanresusitasi:
Jenis :
Lama : ..
Adanya trauma lahir ( )
Adanya narcosis
( )
Keluarnya urin
( )
BAB ( )
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna:
Prosedur yang dilakukan:
Aspirasi gaster
( )
Suksion trakea
( )
Lain-lain
( )

RIWAYAT SOSIAL
Struktur keluarga (Genogram)
Budaya
Suku
: ...............
Agama
:................
Bahasa utama :..................
Perencanaan makanan bayi:...............................
Problem sosial yang penting :
Kurang sistem pendukung sosial
( )
Perbedaan bahasa
( )
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif
( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
Keuangan
( )
Lain-lain : .......................................................
-

Hubungan orang tua dan bayi

IBU
TINGKAH LAKU
AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Orang terdekat
Memanggil nama
yang dapat
Kontak mata
dihubungi : ...............................
Orang tua berespon terhadap penyakit :
ya ( )
tidak ( )
Respon : .............
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( )
tidak ( )
Respon : .............
Anak lain:
Jenis kelamin anak

Riwayat persalinan

Data tambahan

Riwayat imunisasi

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes YATSI TANGERANG
ANGKATAN IV
PENGKAJIAN ANAK
Data Dasar
-

Nama Anak : ...........................

Usia
: ...........................
Jenis kelamin
: ...........................
: ..........................
Anak ke- : .......dari ..........bersaudara
Tanggal masuk
: ............................
: ..........................
Diagnosa medis
: ............................
informasi : .......................

Keluhan Utama : ............................

Keadaan Sakit Saat ini : .................
Riwayat Kesehatan masa lalu
Riwayat kelahiran
Riwayat pemberian makan
Diet terakhir ( 24 jam terakhir)
Status eliminasi
Riwayat penyakit masa anak-anak
Imunisasi
Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan fisik
Perkembangan motorik halus
Perkembangan motorik kasar

- Nama Orang tua: ..........................

- Pendidikan
: ..........................
Alamat
-

Telphon

Sumber

Tidur
Perkembangan bahasa
Perkembangan sosial
Perkembangan kognitif
Riwayat sosial/ personal (termasuk genogram)

TINJAUAN SISTEM
1.
Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Keadaanumum ...............
TB/BB : ..........................
Suhu : ..........................
Pernapasan : ...................
Nadi :.............................
TD : ...............................
2.
Pengkajian Kardiovaskular

Nadi
Denyut apeks frekuensi, irama dan kualitas
Nadi perifer ada atau tidak ada; jika ada; frekuensi, irama, kualitas dan
perbedaan antar-ekstremitas
Tekanan darah semua ekstremitas

Toraks dan hasil auskultasi

Lingkar dada (toraks)
Adanya deformitas toraks
Bunyi jantung

Tampilan umum
Tingkat aktivitas
Perilaku gelisah dan ketakutan
Jari tabuh (clubbing) pada tangan dan kaki

Kulit
Warna
Elastisitas
Suhu

Edema
Periorbital
Ekstremitas
3.
Pengkajian Respiratori

Bernapas
Frekuensi pernapasan, kedalaman dan kesimetrisan
Pola napas- apnea, takipnea
Retraksi
Pernapasan cuping hidung
Posisi yang nyaman

Auskultasi toraks
Bunyi napas
Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang

Pemeriksaan toraks
Lingkar dada
Bentuk dada

Tampilan umu
Tingkat aktivitas
Perilaku apatis, gelisah, ketakutan :...............
4.
Pengkajian neurologik

Tingkat kesadaran (GCS)

Pemeriksaan kepala
Bentuk mum
Fontanel
Lingkar kepala (dibawah 2 tahun)

Reaksi pupil
Ukuran
Reaksi terhadap cahaya

5.

6.

Afek
Alam perasaan
Labilitas
Aktivitas kejang
Jenis
Lamanya
Fungsi sensoris
Reaksi terhadap nyeri
Reaksi terhadap suhu
Refleks
Refleks tendo dan superfisial
Refleks patologis
Kemampuan intelektual ( tergantung tingkat perkembangan)
Kemampuan menulis dan menggambar
Kemampuan membaca
Pengkajian Gastrointestinal
Hidrasi
Turgor kulit
Membran mukosa
Asupan dan haluaran
Abdomen
Nyeri
Kekakuan
Bising usus
Muntah ; jumlah, frekuensi dan karakteristiknya
Feses ; jumlah, frekuensi dan karakteristiknya
Kram
-

Pengkajian Renal
Fungsi ginjal
Nyeri tekan pinggang atau suprapubik
Disuria
Pola berkemih lancar atau menetes
Urgensi
Adanya asites
Adanya edema skrotum, periorbital, tungkai bawah

7.

Karakteristik urin dan urinasi

Urin tampak bening atau keruh
Warna
Bau; amonia, aseton
Berat jenis
Menangis setelah berkemih
Hidrasi
Turgor kulit
Membran mukosa
Asupan dan haluaran
Genetalia
Iritasi
Sekret

Pengkajian Muskuloskeletal

Fungsi motorik kasar

Ukuran otot; adanya atrofi atau hipertrofi otot
Tonus otot; spastisitas, rentang gerak terbatas
Kekuatan
Gerakan abnormal
o
Fungsi motorik halus
Manipulasi mainan
Menggambar

Kontrol postur
Mempertahankan posisi tegak
Bergoyang-goyang
o
Persendian
Rentang gerak
Kontraktur
Adanya edema dan nyeri
Tonjolan abnormal
o
Tulang belakang
Lengkung tulang belakang; skoliosis, kifosis
8.
Pengkajian Hematologik

Kulit

Warna

Adanya petekhi, memar

Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan atau fungsi
vena

Abdomen

Pembesaran hati

Pembesaran limpa
9.
Pengkajian Endokrin

Status hidrasi

Poliuria

Polifagia

Polidipsi

Kulit kering

Tampilan umum

Alam perasaan

Iritabilitas

Sakit kepala

Gemetar
o

10.

Obat-obatan saat ini

Nama obat

11.

Dosis

i.

Kontraindikas
i

Efek samping

Pemeriksaan laboratorium
Jenis pemeriksaan Nilai
normal

12.

Indikasi

Nilai saat ini

Interpretasi

Pemeriksaan diagnostik beserta kesannya ( Rontgen, USG, CT-Scan, dll)

FORMAT RESUME
IdentitasPasien
1. Nama
:
2. Umur
:
3. JenisKelamin
:
4. Status
:

5. Agama
6. Alamat
7. Pendidikan
8. Pekerjaan
9. Tanggalmasuk :
10. No. RM
11. Diagnosis medis
12. Penanggungjawab
13. Tanggalpengkajian
ii.

:
:
:
:
:
:
:
:

Data Fokus
Data fokus

Problem

Etiologi

DS :
DO :
iii.

DiagnosaKeperawatan
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________

iv.
No

RencanaKeperawatan
Diagnosa
NOC

v.
Tanggal/jam

NIC

CatatanKeperawatan
Diagnosa
Implementasi

Evaluasi
S:
O:
A:
P:

FORMAT PELAPORAN JURNAL

RESUME JURNAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.

NamaPeneliti
TempatdanWaktuPenelitian
TujuanPenelitian
MetodePenelitian
HasilPenelitian
Saran Penelitian

ANALISA JURNAL

paraf

1. Analisapenelitiandarijurnal;
a. Populasi (mis :sesuai/tidak, mewakili/tidak, perlakuanterhadapsampel?)
b. Intervensi (mis : sesuai/tidak, faktorpenggangguresiko)
c. Metodenya (mis : sesuai/tidak, valid/tidak)
d. Hasil (mis : progosis, aplikatif)
2. Hubunganhasilpenelitiandengankondisiriil di klinisatau di lapangan
Perbandinganisijurnal
1. Aplikasipadakasuspresentasi
2. Perbandinganisijurnaldenganpenelitian lain (metode, tempat) terkaitkasus
3. Perbandingandenganteori yang sudahada di teksbookterkaitkasus
Saran Penelitian
Referensi

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

MASALAH KESEHATAN
1. Definisi
2. Etiologi
3. Manifestasiklinik
4. Patofisiologi
5. Data penunjang
PROSES KEPERAWATAN
1. Diagnosakeperawatan
-

Rumusandiagnosakeperawatandisusunberdasarkanteoridalambentukaktual/PES
ataudalambentuk PE

Diagnosadilengkapidengan data obyektifdansubyektiserta data penunjang

2. Perencanaan
-

Kolomtujuanterdiridaritujuanumumdantujuankhususberdasarkan SMART

Kolomrencanatindakandisertairasionaltindakan

RUJUKAN / DAFTAR PUSTKA

Nama&TandaTangan
PembimbingAkademik

Nama&TandaTangan
PembimbingKlinik

Nama&TandaTangan
Mahasiswa

()
(

( )

FORMAT PENILAIAN KEPERAWATAN ANAK

KREATIVITAS MAHASISWA (TERAPI BERMAIN)

Nama
NIM
Judul

:
:
:

NO

ASPEK YANG DINILAI

1

SCORE
2
3

KET
4

IDE
1. Efisiensi

1.

2. Kemanfaatan
3. modifikasi
BENTUK KREATIVITAS

2.

1. Terkaitdenganpelayanankeperawatan
2. Mudahdalampenggunaan
PROPOSAL (PREPLANING TERAPI
BERMAIN)
1. Pendahuluan

3.

2. Tujuan
3. Waktu
4. Jenisterapisesuaidengankondisiklien
Jumlah

Ket:
1.
2.
3.
4.

Kurang
Cukup
Baik
Baik sekali

Nilaiakhir:

Tangerang, ............................
Penilai ,

9 x total score =
9
(.)

PENILAIAN PERSENTASI
ASPEK YANG DINILAI
KelompokPenyaji
A. Persiapan
1. Sistematikapenulisan
2. Konteksbahasa
3. Susunankalimat

NIL
AI

ASPEK YANG DINILAI

KelompokPenyanggah
A. Cara Penyampaian
1. Penggunaankesempatan
2. Penguasaanemosi
3.
Kejelasankalimatdalammenyampaikanperta
nyaan/anggapan

4. Penggunaan AVA
B. PelaksanaanPresentasi
1. Penggunaanwaktu

B. Isi Argumentasi
1. Ketepatanmateri yang

NIL
AI

2. Sistematikapenjelasan
3. Penggunaanbahasa
4. Penguasaansituasi/
lingkungan
5.
Responterhadappertanyaan
6.
Sistematikapenyampaianjaw
aban
7. Rasionalisasijawaban
8. Penyampaian ide-ide
9. Penguasaanemosi
10.
Peransertaanggotakelompok

ditanyakan/ditanggapi
2. Relevansipertanyaan/anggapan
3. Rasionalitaspertanyaan/ tanggapan
4. Kemampuananalisis

C. Evaluasi
1. Kemampuanmenerimajawabanpenyaji
2. Kemampuanmemberikan feedback

C. Evaluasi
1.
Kemampuanmenanggapisec
arateoritis/ konseptual
2.
Kemampuanmenyimpulkan
TOTAL
TOTAL
KET NILAI :A : (81-100), B (71-80), C (69-70), D < 60
Kelompok :
Penyaji
Penyanggah
Total:
Total :
Persentasi:
Persentasi

PROSEDUR UJIAN PRAKTIK KLINIK

PROSEDUR UJIAN KEPERAWATAN ANAK (TAHAP PROFESI)
A. Saatujianuntukmahasiswa yang sedangujian :
1. Mahasiswamenyiapkan format ujianpraktekklinik
2. Mahasiswatidakdiperkenankanuntukbertanyapadamahasiswa
lain/pembimbing/dokter/perawatruangan
3. Mahasiswatidakdiperkenankanmembawabukuataucatatan yang terkaitdengan
M.A KeperawatanAnak
4. Mahasiswamenyiapkanperalatan yang dibutuhkanuntukujianklinik
5. Pelanggaranatasketentuandiatasakanmenyebabkanmahasiswadidiskualifikasid
andianggaptidak lulus ujianklinikdanharusmengulangujian (her)
B. Saatujianuntukmahasiswa yang piket :
1. Tidakdiperkenankanmemberibantuanberupapetunjukapapunpadamahasiswa
yang sedangmengikutiujian
2. Tidakdiperkenankanmembawabuku-bukuataucatatan yang terkaitdengan M.A
KeperawatanAnak
3. Menjadiasistenmahasiswa yang mengikutiujianjikadibutuhkan
4. Memastikansemuaperalatan yang diperlukantelahsiapdigunakanuntukujian
C. Peralatan yang dibutuhkan :
1. Peralatanuntukpribadi : stetoskop, tensimeter, termometer, jam detik
2. Peralatan yang sesuaidenganketerampilan/prosedurklinik yang diujikan

LAMPIRAN-LAMPIRAN

24. PENGKAJIAN ANTE NATAL

25. PENGKAJIAN INTRANATAL
26. LAPORAN PERSALINAN
27. FORMAT PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR
28. PANDUAN
PENYUSUNAN
LAPORAN
PENDAHULUANPOSTPARTUM
NORMAL
29. FORMAT PENGKAJIANPADA KLIEN POSTPARTUM (NORMAL/TINDAKAN)
30. FORMAT RENCANA KUNJUNGAN RUMAH
31. FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
32. FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK
33. FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
34. FORMAT PENILAIAN AFEKTIF
35. FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES YATSI TANGERANG

PENGKAJIAN ANTE NATAL

Namamahasiswa :.................................. Tanggalpengkajian:.....................................
NIM
: ................................. Ruangan
: ....................................

DATA UMUM KLIEN

Nama
:
Umur
:
Status perkawinan :
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU
GPA:...........
No
Masalahkehamil Tipepersalinan
an
RIWAYAT PERSALINAN SAAT INI
HPHT :............................
TP
: ............................
BB

TD

TFU

Letakja
nin

DJJ

Keadaanbayi

Masalahpadamasani
fas

TB :..............................
BB sebelumhamil: ................
Presnt

Usiagestasi

Keluhan

Data
lain

HASIL PEMERIKSAAN FISIK UMUM

36.
Pernapasan

Frekuensi/polanapas...........................

Suaranapas..........................................

Masalah (khusus) padasalurannapas.....

37.
Kardiovaskuler

Frekuensijantung..................

Bunyijantung.........................

Masalahkhususpada system kardiovaskuler.................

38.
Pencernaan

Mulut/ gigi................

Masalah (khusus )salurancerna............

39.

Eliminasi

40.

41.

42.

Seksual
Persepsi ....................................
Masalah ....................................
Nutrisi
Nafsumakan............................
Jumlah.....................................
Pantangan ...............................
Cairan

43.

44.

Fekal :Frekuensi ...................

Urin : Frekuensi ..................
Masalahkhusus......................

Jenis................
Jumlah ..............
System reproduksi
Keputihan:
jumlah............warna...............bau......................
Masalahkhususlain .....................................
Varisesvagina .............................................
Pigmentasi
Kloasma .....................

45.

46.

Linea nigra...................
Striae ............................
Polahidup yang meningkatkanresikokehamilan:
..............
..............
Persiapanpersalinan : (beritandajikasudahada/dilakukan)
Senamhamil
Rencanatempatmelahirkan
Perlengkapankebutuhanibudanbayi
Kesiapan mental ibudankeluarga
Pengetahuantentangtanda-tandamelahirkan,
caramenanganinyeri, proses persalinan
Perawatanpayudara

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

STIKES YATSI TANGERANG

PENGKAJIAN INTRANATAL
Namamahasiswa :.................................. Tanggalpengkajian:.....................................
NIM
: ................................. Ruangan
: ....................................
DATA UMUM

...........................

Umur
: ..............................

Pekerjaan
: .............................

DATA UMUM KESEHATAN

Inisialklien

:...............................Namasuami :....

Umur

..............................

Alamat

..............................

Pekerjaan
: .............................
Agama
: .............................
Sukubangsa
: .............................
Status perkawinan : .............................
Pendidikanterakhir:.............................

TB/BB
: .................
Beratbadansebelumhamil :.................
Masalahkesehatankhusus : ..................
Obat-obatan
: .....................
Alergi (obat/makanan/bahantertentu) : ......
Diet khusus
: .......................
Menggunakan :gigitiruan/kacamata/lensakontak); ........
Lain-lain sebutkan
: .......................
Frekuensi BAK
: .......................
Masalah
: .......................
Frekuensi BAB
: .......................
Masalah
: .......................
Kebiasaanwaktutidur
: .......................

DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilansekarangdirencanakan
(ya/tidak) :.......................

Status
obstetrikus
G.............P..............A.............usiakehamilan

HPHT : .................... taksiranpartus : .......................

Jumlahanak di rumah
No

Jeniskelamin

Cara lahir

BB lahir

Keadaan

Umur

Mengikutikelas prenatal: (ya/tidak)

Jumlahkunjunganpadakehamilanini: ........
Masalahkehamilan yang lalu
: .........
Masalahkehamilansekarang
: .........
Rencana KB
: .........
Makananbayisebelumya
:
ASI/PASI/lainlain........
Pelajaranapa
yang
diinginkansaatini(lingkari):
relaksasi/pernapasan/manfaat
ASI/caramemberiminumbotol/senamnifas/metode
KB/perawatan perineum/perawatanpayudara.
Setelahbayilahir, siapa yang diharapkanmembantu:
suami/teman/ortu
Masalahdalampersalinan yang lalu..........

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulaipersalinan (kontraksi/pengeluaranpervaginam):
tgl/jam: ........

Keadaankontraksi
(frekuensidalam
10
menit,
lamanya,kekuatan):...........

Frekuensidankualitasdenyutjantungjanin : ............

Pemeriksaanfisik :
kenaikan BB selamakehamilan:..........kg
tanda vital: TD..........mmHg, nadi : .........x/mnt, suhu.........c, p .........x/mnt
kepaladanleher (normal/tidak): ................
jantung : ..............
paru-paru :.............
payudara : ..............
abdomen (secaraumum&pemeriksaan obstetric).....................
kontraksi ;.....................
ekstremitas (edema/tidak)
refleks :..........................
Pemeriksaandalampertama;
jam...........oleh..............hasil...............
Ketuban
(utuh/pecah),
jikasudahpecahtgl/jam...........warna .............
Laboratorium ...................

DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilankeluargasetiapbulan; Rp............

BagaimanaperasaanAndaterhadapkehamilansekarang........................

Bagaimanaperasaansuamiterhadapkehamilansekarang.......................

Jelaskanrespon sibling terhadapkehamilansekarang

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

STIKES YATSI TANGERANG

LAPORAN PERSALINAN
PENGKAJIAN AWAL

Tanggal: ...................................jam : ......................

Tanda
TD:............................,nadi:.............,suhu......................p: ..................

Pemeriksaanpalpasiabdomen
:..................................

Hasilpemeriksaandalam
: .................................

Persiapan perineum
: .................................

Dilakukanklisma,ya/tidak, jelaskan.................................

Pengeluaranpervaginam
: ..................................

Perdarahanpervaginamya/tidaj, jelaskan: ..................................

Kontraksiuterus(frekuensi, lamanya,kekuatan)..................

Denyutjantungjanin (frekuensi, kualitas) ..........................

Status janin (hidup/tidak,jumlah, presentasi) :.....................

vital:

KALA PERSALINAN
KALA I

Mulaipersalinan: tgl:.......................jam: .....................

Tandadangejala: ..........................................

Tanda-tandavital : .........................................

Lama kalaI : ....................jam:................menit : ................detik.

Keadaanpsikososial: ............................................

Kebutuhankhususklien : .....................................

Tindakan ...............................................................

Pengobatan ............................................................
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal/jam

Kontraksi uterus

DJJ

keterangan

KALA II

Kala II mulai: tanggal.............jam....................

Lama kalaII : .............jam.........menit............detik.
Tandadangejala: ..................................
Jelaskanupayameneran : ......................
Keadaanpsikososial :.............................
Tindakan : .............................................

CATATAN KELAHIRAN

Bayilahir jam: ...........................

NilaiAPGAR :menit I..............................menit V............................

Perineum : ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( ) rupture, tingkat...............

Bonding ibudanbayi: ..........................

Tanda-tandavital
:
TD...............,
................suhu:.................p: ..................
Pengobatan : ............................................................

Nadi:

KALA III

Tandadangejala :....................
Plasentalahirjam : ...................
Cara lahirplasenta : ...................
Karakteristikplasenta : .................
Ukuran
: .................................
panjangtalipusat
: ..................................
pembuluhdarah:..................arteri....................vena
kelainan:...............................
Perdarahan: .......................ml, karakteristik: ................
Keadaanpsikososial: ...............................
Kebutuhankhususklien: ..............................
Tindakan : .......................................................
Pengobatan : .......................................................

KALA IV

Mulai jam
: .....................
Tanda-tanda vital : .....................
Keadaan uterus : .....................
Perdarahan
: .....................karakteristik.......................
Bonding ibudanbayi: ..................
Tindakan
: .......................

FORMAT PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS
NamaMahasiswa
NIM
Pembimbing
Hari/tanggal
Ruangan
Tanggalpengkajian

:
:
:
:
:
:

Namakeluarga
:
Tanggallahir/jam
Apgar score 1 menit
Apgar score 5 menit
Beratbadanlahir
Beratbadansekarang
Lingkar dada
Lingkarkepala
:
Panjangbadan
Denyutjantung
:
Suhu
Pernapasan
Bunyipernapasan
KEPALA
Moulding
Caput suksedum
Cephalhematom
Ubun-ubunbesar
Ubun-ubunkecil
Sutura
Mata
Telinga
Mulut
Hidung
Pergerakanleher

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

TUBUH
Warna
Pergerakan
Lanugo
Pengeluaranmekonium
Keadaankulit

:
:
:
:
:
:
:
:

Bentuk dada
Keadaanperut

:
:

TUNGKAI
Jaritangan
Jari kaki
Pergerakan
Nadi brachial
Tremor
Rotasipaha
Garistelapak kaki
Posisi kaki

:
:
:
:
:
:
:
:

PUNGGUNG
Fleksibilitastulangpunggung :
Bentuktulangpunggung
:
Lubang anus
:
GENITALIA
Pria
Hipospadia
Epispadia
Testis
Wanita
Keluaran
Labia

:
:
:
:
:

REFLEKS
Menghisap
Moro
Menggenggam
Tonus leher

:
:
:
:

RINGKASAN RIWAYAT KEHAMILAN DAN INTERVENSI

Masalahmasakehamilan
:
Persalinan
Lamanyakala I
Lamanyakala II
Pecahketuban
Jenispersalinan

:
:
:
:

Catatan: padasaatmelakukanpemeriksaanpada BBL harushati-hatidanlembut.

Pembimbing,
(

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES YATSI TANGERANG

PANDUAN PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN

POSTPARTUM NORMAL
PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS

ASPEK YANG DINILAI

IV.
ASPEK PENGETAHUAN
1.
Definisi postpartum
2.
Tujuanpengawasan postpartum
3.
Tahapan postpartum
4.
Adaptasifisiologis postpartum
i. Sistemkardiovaskuler
Volume darah
Cardiac output
Tekanandarah, nadidan temperature
Komponendarah
j. SistemRespirasi
Keseimbanganasambasa
Saturasioksigen
k. SistemReproduksi
Uterus
Cervikx
Tuba falopiidan ligament
Pelviks
Vagina dan perineum
Payudara
l. SistemPencernaan
m. SistemEndokrin
Fisiologilaktasi
Hormone plasentadanovarium
Perubahan hormone lainnya (GnRH, Tyroid hormone danCortikosteroid)
n. SistemUrinarius
Fungsiginjal
Urethra dankandungkemih
o. SistemMuskuloskeletal
Otot abdomen
Otot uterus
Ototekstremitas
p. Sistem Neurosensory

5.
a.
b.
c.

d.

6.
a.

b.
c.

7.
8.
9.
V.

Adaptasipsikologis postpartum
Perubahanpsikologis yang terjadipadaibu postpartum
Tahapperubahanpsikologis postpartum menurut Rubin
Postpartum blues

Definisi

Tandadangejala

Etiologidanfaktorpredisposisi

Waktu

Intervensikeperawatan
Depresi postpartum

Definisi

Tandadangejala

Etiologidanfaktorpredisposisi

Waktu

Intervensikeperawatan
Adaptasikeluarga
Perantransisimenjadi orang tua

Faseantisipasi

Fase honeymoon
Konsepmenjadi orang tua
Penerimaanperanmenjadi orang tua

Adaptasi ayah

Adaptasiibu

Adaptasi sibling

Adaptasikakek- nenek
Ciri-ciri family centre maternity care di ruang postpartum
Discharge planning
Home care

ASPEK SIKAP
Hubunganantaraperawat klien ( denganmemperhatikanaspek legal
etikkeperawatan )
a.
Inform Consent
b.
Akontability (tanggunggugat)
c.
Confidentiality (kerahasiaan)
d.
Empati
e.
Otonomidan mutuality
f.
Menjaga privacy klien
g.
Caring
2.
Hubunganantarasejawat
a.
Menghargaipendapatsesamasejawat
b.
Tindakankolaboratif
c.
Menghormatipembimbingsebagaimanalayaknya
1.

VI.

ASPEK KETERAMPILAN
1.
Pengkajian postpartum
a.
Identitasdiri
b.
Keluhanutama
c.
Riwayatkesehatansekarang
d.
RiwayatkesehatanDahulu
e.
RiwayatkesehatanKeluarga
f.
Riwayatpersalinandannifas yang lalu
g.
Riwayatkontrasepsi
h.
Riwayatpsikososial
i.
Aktivitassehari hari
j.
Pemeriksaanfisik
k.
Pemeriksaanpenunjang

2.

Intervensikeperawatandanrasional

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

STIKES YATSI TANGERANG

FORMAT PENGKAJIAN
PADA KLIEN POSTPARTUM (NORMAL/TINDAKAN)
NamaMahasiswa
Tanggalpengkajian

:............................
: ...........................

I.

II.

IdentitasKlien
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Sukubangsa
Pendidikan
Alamat
Diagnosamedis

IdentitasPenanggungJawab
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Sukubangsa
Pendidikan
Hubungandenganklien
Alamat

Data UmumKesehatan
Status obstetrikus: G.........P..........A.................

III.

No Tipepersalinan

BB waktulahir

Keadaanbayiwaktulah
ir

KeluhanUtamaSaatPengkajian:
Masalah prenatal

Umursekarang

Riwayatpersalinansekarang
RiwayatKesehatan Yang Lalu:
RiwayatKesehatanKeluarga:
Riwayat KB
Rencana KB

IV.

PolaAktivitasSehari-Hari
Jenisaktivitas
Di rumah
6.
Pemenuhannu
trisi
7.
Eliminasi
8.
Istirahatdantid
ur
9.
Ambulansi
10.
Kebersihandir
i

V.

Di rumahsakit

PemeriksanFisik Post Natal

Keadaanumum
Tanda vital
Kepala
Muka
Leher
Dada (jantung, paru, payudara)
Abdomen
Diastasis rectus abdominis (ukuran):
Uterus (tinggi, posisi, kontraksi)

Perineum
Utuh, episiotomi, rupture:
REEDA sign:
kebersihan
Genitalia
Jumlah
Warna
Konsistensi
Perdarahanpervagina
Fluor albus
Lochea
Luka episiotomi
Pemasanagnkateteris
asi

VI.

VII.

Hemoroid
:
Varises
:
Homans sign :
Ekstremitasatas
Ekstremitasbawah
PemeriksaanPsikososial
Konsepdiri
Perandiri
Identitasdiri
Hargadiri
Pengetahuantentangperawatandiri/luka/penyakitss
PemeriksaanPenunjang
Tanggal

Jenispemeriksaan

Hasil

Nyeri

Bau

VIII.
IX.
X.

Analisa data: data, etiologi, masalah

Daftar diagnose keperawatan
Rencanatindakankeperawatan: No Dx, tujuan, intervensi,
rasional

Namapasien
No medrek

:
:

ruangan
namamahasiswa

No Diagnosa

Tujuan

XI.

Intervensi

:
:
Rasional

Catatantindakandanperkembangankeperawatan

Namapasien
No medrek

:
:

No Diagnosa

ruangan
namamahasiswa
Tgl/jam

Implementasi

Evaluasi
(SOAP)

:
:
Paraf

RENCANA KUNJUNGAN RUMAH

Identitas klien
Tujuan Kunjungan Rumah
Rencana tindakan keperawatan (dalam bentuk kalimat nonoperatif)
1.

Orientasi

Salam dan perkenalan

Kaji dan/validasi informasi tentang klien
4.

Kerja

a.

Tindakan keperawatan sesuai diagnosa keperawatan

b.

Tindakan keperawatan untuk keluarga (sesuai tugas kesehatan keluarga)

5.

Terminasi
a. Evaluasi subyektif : respon keluarga terhadap kunjungan rumah
b. Evaluasi obyektif : kemampuan keluarga dalam merawat klien
c. Tindak lanjut : Kesepakatan keluarga untuk terlibat dalam perawatan (di rumah dan di rumah
sakit)
d. Rencana pertemuan berikut.

Lampirkan strategi pelaksanaan kunjungan rumah, format sama seperti strategi pelaksanaan untuk
individual.

PENILAIAN DALAM MELAKUKAN PENDIDIKAN KESEHATAN

ASPEK YANG DINILAI
KelompokPenyaji
A. Persiapan
1. Sistematikapenulisanjurnal
2. Konteksbahasa
3. Susunankalimat
4. Penggunaan AVA
B. PelaksanaanPresentasi
1. Penggunaanwaktu
2. Sistematikapenjelasan
3. Penggunaanbahasa
4. Penguasaansituasi/ lingkungan
5. Responterhadappertanyaan
6. Sistematikapenyampaianjawaban
7. Rasionalisasijawaban
8. Penyampaian ide-ide
9. Penguasaanemosi
10. Peransertaanggotakelompok
C. Evaluasi
1. Kemampuanmenanggapisecarateoritis/ konseptual
2. Kemampuanmenyimpulkan
TOTAL

NILAI

KET NILAI :A : (81-100), B (71-80), C (69-70), D < 69

Penyaji
Total:
Persentasi:
Penilai

(..)

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
7

Bobak, I.M &Jensen,M.D (1993). Maternity and Gynecologic Care : The Nurse and the
Family. 5th .ed. St. Louis : Mosby-Year Book, Inc

Buckley, K &Kulb, N.W (1993). High Risk Maternity Nursing Manual. 2nd ed. Baltimore :
Wiliam and Wilkins

DepkesRI (2000). ProfilKesehatanIndonesia. Jakarta : Litbangkes, DepkesRI

10 Lowdermik, D.L, Perry, S.E &Bobak, I.M (1995). Maternal Infant Health Care Planning.
2nd ed. Pennsylvania ; Springhouse Corporation
11 Protrowsky, K.A (1997). Study Guide To Accompany Maternity and Womens Health Care.
St. Louis ; Mosby Year book, Inc
12 Reeder, S.J, Martin, L.L &Koniak-Griffin, D (1997). Maternity Nursing : Family, newborn
and Womens Health Care. 18th ed. Philadhelphia : Lipincot- Raven Publisher

ALAMPIRAN LAMPIRAN
14. PENGKAJIAN NEONATUS
15. PENGKAJIAN ANAK
16. FORMAT PELAPORAN JURNAL
17. FORMAT LAOPRAN PENDAHULUAN
18. LAPORAN PERKEMBANGAN KLIEN (RESUME)
19. FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
20. FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI
21. FORMAT PENILAIAN AFEKTIF
22. FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
23. FORMAT PENILAIAN TERAPI BERMAIN
24. FORMAT PENILAIAN PERSENTASI
25. PROSEDUR UJIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
26. SKEMA BIMBINGAN

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes YATSI TANGERANG
ANGKATAN V
PENGKAJIAN NEONATUS
Data Bayi
- Nama Bayi
:
- Jenis kelamin :
- Tgl lahir/usia :

BB/PB
: ..
Apgar score : ..

Pengkajian Fisik Neonatus

Instruksi : Beri tanda cek () pada istilah yang sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.
17.
Reflek :
Moro ( )
Menggenggam ( )
Menghisap ( )
18.

Tonus/aktivitas
a.
Aktif
b.

19.

( )

Letargi ( )

Kejang

Menangis keras ( )
Sulit menangis ( )

Lemah ( )

Melengking ( )

Kepala/leher
Fontanel anterior
Datar
b.
Sutura sagitalis
c.
Gambaran wajah
d.
Molding
a.

20.

Mata: bersih ( )

21.

( )

lunak ( )
tegas
( )
( ) menonjol ( )
cekung ( )
tepat ( ) terpisah ( )
menjauh ( )
simetris ( ) asimetris ( )
caput succedaneum ( )
cephalohematoma ( )

sekresi ( )

THT
a.
b.

22.
a.
b.
c.

Telinganormal ( )
abnormal ( )
Hidung
normal ( )
abnormal ( )
Abdomen
Lunak ( )
tegas ( )
datar
( )
kembung ( )
Lingkar perut: .............cm
Liver : .........................kurang 2 cm ( )
lebih 2 cm ( )

23.
Toraks
a. Simetris
( )
b. Retraksi : derajat 1 ( )

simetris ( )
derajat 2 ( )

derajat 3 ( )

c. Klavikula normal
24.

a.
b.
c.

26.
a.
b.

Jantung
Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) ( )
Murmur
( )
PMI ( )
Waktu pengisian kafiler : .........................

Ekstremitas
Gerakan bebas( )
Nadi perifer
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

28.

abnormal ( )

Paru paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( )
asimetris ( )
b. Bunyi nafas di sumua lapang paru: terdengar ( )
menurun ( )
c. Suara nafas bersih
( )
ronchi ( )
rales ( )
d. Respirasi: spontan
( )
alat bantu : ....................

25.

27.

( )

Keras

Umbilikus
Normal
(
Inflamasi
(
Jumlah pembuluh darah (
Ekstremitas atas normal (
Extremitas bawah normal (
Genital
Perempuan normal

)
)
)
)
)

tidak terdengar ( )
sekresi ( )

frekuensi : ..............

ROM terbatas ( )
Lemah

tidak terkaji ( )
Tidak ada

abnormal
drainase

( )
( )

abnormal
abnormal

( ), sebutkan: ........
( ) tidak terkaji ( )

( )

laki-laki normal ( ) abnormal ( )

29.

Anus :

paten

( )

imperforata

( )

30.

Spinal:

normal

( )

abnormal

( )

31.

Kulit
a.
b.
c.

32.
a.
b.

Warna :
pink ( )
pucat
( ) jaundice ( )
Sianosis pada kuku
( )
sirkumoral
( )
Periorbital
( )
seluruh tubuh ( )
Kemerahan / rash
( )
Tanda lahir : ......................
Suhu
Lingkungan : penghangat radian
( )
pengaturan suhu ( )
Inkubator ( )
suhu ruang
( )
boks terbuka
( )
Suhu kulit : ................

DATA IBU
- Nama Ibu :
- Pekerjaan :.
- Pendidikan : ............................
- Alamat
:
RIWAYAT PRANATAL (ANC)
Jumlah kunjungan
Bidan / dokter

Nama Ayah : ...............................

Pekerjaan : ..............................
Pendidikan : .............................

: .........................................
: .........................................

Penkes yang didapat

: .........................................
HPHT
: .........................................
Kenaikan BB selama hamil : .........................................
Komplikasi kehamilan
: .........................................
Komplikasi obat
: .........................................
Obat-obatan yang didapat
: .........................................
Pengobatan yang didapat
: .........................................
Riwayat hospitalisasi
: .........................................
Golongan darah ibu hamil
: .........................................
Kehamilan direncanakan/tidak
: .........................................

PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

o
Rubella
o
Hepatitis
o
Chlamidia
o
VDRL
o
GO
o
Herpes
o
HIV
RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)
Awal persalinan
: ..............................................
Lama persalinan
: ..............................................
Komplikasi persalinan
: ..............................................
Terapi yang diberikan
: ..............................................
Lama antara ruptur vagina & saat partus : ...................................
Jumlah cairan ketuban
: ..............................................
Anestesi yang diberikan
: ..............................................
Ada/ tidak mekoneum
: ..............................................
RIWAYAT KELAHIRAN
Indikasi dilakukan monitoring
Monitoring internal / eksternal
Pola FHR (Fetal Heart Rate)
Analisa gas darah
RIWAYAT KELAHIRAN
Lama kala II : ..................................................
Cara melahirkan
: Pervaginam ( )
Bantuan forceps/vacum extraksi ( )
Caesar
( )
Tempat melahirkan:
Rumah bersalin/rumah sakit ( )
Rumah
( )
Tempat lain
( )
Anestesi yang didapat : ...........................................
Obat-obatan
: ...........................................
Pola FHR kala II
: ...........................................
Presentasi
: distosia bahu ( )compound ( )
RIWAYAT POST NATAL
Usaha nafas : denganbantuan ( )
tanpabantuan ( )
Apgar score : menitpertama ( )
menitkelima ( )
Kebutuhanresusitasi:

Jenis :

Lama : ..
Adanya trauma lahir ( )
Adanya narcosis
( )
Keluarnya urin
( )
BAB ( )
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna:

Prosedur yang dilakukan:

Aspirasi gaster
( )
Suksion trakea
( )
Lain-lain
( )

RIWAYAT SOSIAL
Struktur keluarga (Genogram)
Budaya
Suku
: ...............
Agama
:................
Bahasa utama :..................
Perencanaan makanan bayi:...............................
Problem sosial yang penting :
Kurang sistem pendukung sosial
( )
Perbedaan bahasa
( )
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif
( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
Keuangan
( )
Lain-lain : .......................................................
-

Hubungan orang tua dan bayi

IBU
TINGKAH LAKU
AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Orang terdekat
Memanggil nama
yang dapat
Kontak mata
dihubungi : ...............................
Orang tua berespon terhadap penyakit :
ya ( )
tidak ( )
Respon : .............
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( )
tidak ( )
Respon : .............
Anak lain:
Jenis kelamin anak

Riwayat persalinan

Data tambahan

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Riwayat imunisasi

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes YATSI TANGERANG
ANGKATAN IV
PENGKAJIAN ANAK
Data Dasar
-

Nama Anak : ...........................

Usia
: ...........................
Jenis kelamin
: ...........................
: ..........................
Anak ke- : .......dari ..........bersaudara
Tanggal masuk
: ............................
: ..........................
Diagnosa medis
: ............................
informasi : .......................

- Nama Orang tua: ..........................

- Pendidikan
: ..........................
Alamat

Keluhan Utama : ............................

Keadaan Sakit Saat ini : .................
Riwayat Kesehatan masa lalu
Riwayat kelahiran
Riwayat pemberian makan
Diet terakhir ( 24 jam terakhir)
Status eliminasi
Riwayat penyakit masa anak-anak
Imunisasi
Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan fisik
Perkembangan motorik halus
Perkembangan motorik kasar
Tidur
Perkembangan bahasa
Perkembangan sosial
Perkembangan kognitif
Riwayat sosial/ personal (termasuk genogram)

TINJAUAN SISTEM
13.
Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Keadaanumum ...............

Telphon

Sumber

TB/BB : ..........................
Suhu : ..........................
Pernapasan : ...................
Nadi :.............................
TD : ...............................
14.
Pengkajian Kardiovaskular

Nadi
Denyut apeks frekuensi, irama dan kualitas
Nadi perifer ada atau tidak ada; jika ada; frekuensi, irama, kualitas dan
perbedaan antar-ekstremitas
Tekanan darah semua ekstremitas

Toraks dan hasil auskultasi

Lingkar dada (toraks)
Adanya deformitas toraks
Bunyi jantung

Tampilan umum
Tingkat aktivitas
Perilaku gelisah dan ketakutan
Jari tabuh (clubbing) pada tangan dan kaki

Kulit
Warna
Elastisitas
Suhu

Edema
Periorbital
Ekstremitas
15.
Pengkajian Respiratori

Bernapas
Frekuensi pernapasan, kedalaman dan kesimetrisan
Pola napas- apnea, takipnea
Retraksi
Pernapasan cuping hidung
Posisi yang nyaman

Auskultasi toraks
Bunyi napas
Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang

Pemeriksaan toraks
Lingkar dada
Bentuk dada

Tampilan umu
Tingkat aktivitas
Perilaku apatis, gelisah, ketakutan :...............
16.
Pengkajian neurologik

Tingkat kesadaran (GCS)

Pemeriksaan kepala
Bentuk mum
Fontanel
Lingkar kepala (dibawah 2 tahun)

Reaksi pupil
Ukuran
Reaksi terhadap cahaya

Afek
Alam perasaan
Labilitas

Aktivitas kejang
Jenis
Lamanya

Fungsi sensoris
Reaksi terhadap nyeri
Reaksi terhadap suhu

17.

18.

Refleks
Refleks tendo dan superfisial
Refleks patologis
Kemampuan intelektual ( tergantung tingkat perkembangan)
Kemampuan menulis dan menggambar
Kemampuan membaca
Pengkajian Gastrointestinal
Hidrasi
Turgor kulit
Membran mukosa
Asupan dan haluaran
Abdomen
Nyeri
Kekakuan
Bising usus
Muntah ; jumlah, frekuensi dan karakteristiknya
Feses ; jumlah, frekuensi dan karakteristiknya
Kram
-

Pengkajian Renal
Fungsi ginjal
Nyeri tekan pinggang atau suprapubik
Disuria
Pola berkemih lancar atau menetes
Urgensi
Adanya asites
Adanya edema skrotum, periorbital, tungkai bawah

19.

o
o
o

Karakteristik urin dan urinasi

Urin tampak bening atau keruh
Warna
Bau; amonia, aseton
Berat jenis
Menangis setelah berkemih
Hidrasi
Turgor kulit
Membran mukosa
Asupan dan haluaran
Genetalia
Iritasi
Sekret

Pengkajian Muskuloskeletal
Fungsi motorik kasar
Ukuran otot; adanya atrofi atau hipertrofi otot
Tonus otot; spastisitas, rentang gerak terbatas
Kekuatan
Gerakan abnormal
Fungsi motorik halus
Manipulasi mainan
Menggambar
Kontrol postur
Mempertahankan posisi tegak
Bergoyang-goyang
Persendian
Rentang gerak
Kontraktur
Adanya edema dan nyeri
Tonjolan abnormal
Tulang belakang
Lengkung tulang belakang; skoliosis, kifosis

20.

Pengkajian Hematologik

Kulit
Warna
Adanya petekhi, memar
Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan atau fungsi

vena

21.

22.

Abdomen

Pembesaran hati

Pembesaran limpa
Pengkajian Endokrin
Status hidrasi

Poliuria

Polifagia

Polidipsi

Kulit kering
Tampilan umum

Alam perasaan

Iritabilitas

Sakit kepala

Gemetar
Obat-obatan saat ini

Nama obat

23.

Dosis

Kontraindikas
i

Efek samping

Pemeriksaan laboratorium
Jenis pemeriksaan Nilai
normal

24.

Indikasi

Nilai saat ini

Interpretasi

Pemeriksaan diagnostik beserta kesannya ( Rontgen, USG, CT-Scan, dll)

FORMAT RESUME
i.
IdentitasPasien
14. Nama
:
15. Umur
:
16. JenisKelamin
:
17. Status
:
18. Agama
:
19. Alamat
:
20. Pendidikan
:
21. Pekerjaan
:
22. Tanggalmasuk :
23. No. RM
:
24. Diagnosis medis
:
25. Penanggungjawab
:
26. Tanggalpengkajian :

ii.

Data Fokus
Data fokus

Problem

Etiologi

DS :
DO :
iii.

DiagnosaKeperawatan
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________

iv.
No

RencanaKeperawatan
Diagnosa
NOC

v.
Tanggal/jam

NIC

CatatanKeperawatan
Diagnosa
Implementasi

Evaluasi
S:
O:
A:
P:

FORMAT PELAPORAN JURNAL

RESUME JURNAL
7. NamaPeneliti
8. TempatdanWaktuPenelitian
9. TujuanPenelitian
10. MetodePenelitian
11. HasilPenelitian
12. Saran Penelitian
ANALISA JURNAL
3. Analisapenelitiandarijurnal;
e. Populasi (mis :sesuai/tidak, mewakili/tidak, perlakuanterhadapsampel?)
f. Intervensi (mis : sesuai/tidak, faktorpenggangguresiko)
g. Metodenya (mis : sesuai/tidak, valid/tidak)
h. Hasil (mis : progosis, aplikatif)
4. Hubunganhasilpenelitiandengankondisiriil di klinisatau di lapangan
Perbandinganisijurnal
1. Aplikasipadakasuspresentasi

paraf

2. Perbandinganisijurnaldenganpenelitian lain (metode, tempat) terkaitkasus

3. Perbandingandenganteori yang sudahada di teksbookterkaitkasus
Saran Penelitian
Referensi

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

MASALAH KESEHATAN
6. Definisi
7. Etiologi
8. Manifestasiklinik
9. Patofisiologi
10. Data penunjang
PROSES KEPERAWATAN
3. Diagnosakeperawatan
-

Rumusandiagnosakeperawatandisusunberdasarkanteoridalambentukaktual/PES
ataudalambentuk PE

Diagnosadilengkapidengan data obyektifdansubyektiserta data penunjang

4. Perencanaan
-

Kolomtujuanterdiridaritujuanumumdantujuankhususberdasarkan SMART

Kolomrencanatindakandisertairasionaltindakan

RUJUKAN / DAFTAR PUSTKA

Nama&TandaTangan
PembimbingAkademik

Nama&TandaTangan
PembimbingKlinik

Nama&TandaTangan
Mahasiswa

()
(

( )

FORMAT PENILAIAN KEPERAWATAN ANAK

KREATIVITAS MAHASISWA (TERAPI BERMAIN)

Nama
NIM
Judul

:
:
:

NO

ASPEK YANG DINILAI

1

SCORE
2
3

KET
4

IDE
4. Efisiensi

1.

5. Kemanfaatan
6. modifikasi
BENTUK KREATIVITAS

2.

3. Terkaitdenganpelayanankeperawatan
4. Mudahdalampenggunaan
PROPOSAL (PREPLANING TERAPI
BERMAIN)
5. Pendahuluan

3.

6. Tujuan
7. Waktu
8. Jenisterapisesuaidengankondisiklien
Jumlah

Ket:
5.
6.
7.
8.

Kurang
Cukup
Baik
Baik sekali

Nilaiakhir:

Tangerang, ............................
Penilai ,

9 x total score =
9
(.)

PENILAIAN PERSENTASI
ASPEK YANG DINILAI
KelompokPenyaji
A. Persiapan
1. Sistematikapenulisan
2. Konteksbahasa
3. Susunankalimat

NIL
AI

ASPEK YANG DINILAI

KelompokPenyanggah
A. Cara Penyampaian
1. Penggunaankesempatan
2. Penguasaanemosi
3.
Kejelasankalimatdalammenyampaikanperta
nyaan/anggapan

4. Penggunaan AVA
B. PelaksanaanPresentasi
1. Penggunaanwaktu

B. Isi Argumentasi
1. Ketepatanmateri yang

NIL
AI

2. Sistematikapenjelasan
3. Penggunaanbahasa
4. Penguasaansituasi/
lingkungan
5.
Responterhadappertanyaan
6.
Sistematikapenyampaianjaw
aban
7. Rasionalisasijawaban
8. Penyampaian ide-ide
9. Penguasaanemosi
10.
Peransertaanggotakelompok

ditanyakan/ditanggapi
2. Relevansipertanyaan/anggapan
3. Rasionalitaspertanyaan/ tanggapan
4. Kemampuananalisis

C. Evaluasi
1. Kemampuanmenerimajawabanpenyaji
2. Kemampuanmemberikan feedback

C. Evaluasi
1.
Kemampuanmenanggapisec
arateoritis/ konseptual
2.
Kemampuanmenyimpulkan
TOTAL
TOTAL
KET NILAI :A : (81-100), B (71-80), C (69-70), D < 60
Kelompok :
Penyaji
Penyanggah
Total:
Total :
Persentasi:
Persentasi

PROSEDUR UJIAN PRAKTIK KLINIK

PROSEDUR UJIAN KEPERAWATAN ANAK (TAHAP PROFESI)
D. Saatujianuntukmahasiswa yang sedangujian :
6. Mahasiswamenyiapkan format ujianpraktekklinik
7. Mahasiswatidakdiperkenankanuntukbertanyapadamahasiswa
lain/pembimbing/dokter/perawatruangan
8. Mahasiswatidakdiperkenankanmembawabukuataucatatan yang terkaitdengan
M.A KeperawatanAnak
9. Mahasiswamenyiapkanperalatan yang dibutuhkanuntukujianklinik
10. Pelanggaranatasketentuandiatasakanmenyebabkanmahasiswadidiskualifikasid
andianggaptidak lulus ujianklinikdanharusmengulangujian (her)
E. Saatujianuntukmahasiswa yang piket :
5. Tidakdiperkenankanmemberibantuanberupapetunjukapapunpadamahasiswa
yang sedangmengikutiujian
6. Tidakdiperkenankanmembawabuku-bukuataucatatan yang terkaitdengan M.A
KeperawatanAnak
7. Menjadiasistenmahasiswa yang mengikutiujianjikadibutuhkan
8. Memastikansemuaperalatan yang diperlukantelahsiapdigunakanuntukujian
F. Peralatan yang dibutuhkan :
3. Peralatanuntukpribadi : stetoskop, tensimeter, termometer, jam detik
4. Peralatan yang sesuaidenganketerampilan/prosedurklinik yang diujikan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG

IDENTITAS

DEWASA
No. Rekam Medis ... ... ...

Diagnosa Medis ... ... ...

Nama

Jenis Kelamin

: L/P

Umur

Agama

Status Perkawinan

Pendidikan

Pekerjaan

Sumber informasi

Alamat

PRIMER SURVEY

TRIAGE

P1

P2

P4

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
Kriteria Hasil :
: Lidah

Obstruksi
Stridor

Cairan Benda Asing N/A

Snoring Gurgling

Suara Nafas :
N/A

Keluhan/data Lain: ... ...

Intervensi :
1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
2. Pengambilan benda asing dengan
forcep
3.
4.
Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d
2. Kerusakan pertukaran gas b/d

BREATHING
Gerakan dada: Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat

Dangkal

Kriteria Hasil :
Normal

Keluhan/data Lain:

Intervensi :
1. Pemberian terapi oksigen
ltr/mnt, via
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
3. Persiapan ventilator mekanik
4.
5.

CIRCULATION

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d
2. Inefektif perfusi jaringan b/d

Pola Nafas

: Teratur

Tidak Teratur

Retraksi otot dada : Ada N/A

Sesak Nafas : Ada

N/A

Nadi

: Teraba

Sianosis

: Ya Tidak

CRT

: < 2 detik > 2 detik

RR : ... ... x/mnt

Tidak teraba

Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif perfusi serebral b/d
2. Intoleransi aktivias b/d
3.

DISABILITY
Respon

: Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran

Kriteria Hasil :
Intervensi :
1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
3.
4.

Pendarahan : Ya Tidak ada

PRIMER SURVEY

P3

: CM Delirium Somnolen

... ... ...

GCS

: Eye ...

Verbal ...

Motorik ...

Pupil

: Isokor Unisokor Pinpoint

Kriteria Hasil :
Intervensi :
1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
menit
3.

Medriasis
Refleks Cahaya:

Ada

4.
5.

Tidak Ada

Keluhan Lain :

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d

2. Kerusakan mobilitas fisik b/d

3.

EXPOSURE

SECONDARY SURVEY

Deformitas : Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi
: Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema
: Ya Tidak
Keluhan Lain:

Kriteria Hasil :
Intervensi :
1. Perawatan luka
2. Heacting
3.
4.

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d

2. Nyeri Akut b/d

3.

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini :

Kriteria Hasil :
Intervensi :
1.
2.

Alergi :
Medikasi :
Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP :

S:

RR :

PEMERIKSAAN FISIK

Diagnosa Keperawatan:
1.
2.

Kepala dan Leher:

Kriteria Hasil :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...
Dada:

SECONDARY SURVEY

N:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...

Intervensi :
3.
4.

Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
1.
2.
Kriteria Hasil :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN CT-SCAN USG EKG
ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...

Intervensi :
1.
2.

Hasil :

Tanggal Pengkajian
Jam

Keterangan

TANDA TANGAN PENGKAJI:

NAMA TERANG :

FORMAT ASKEP KELOLAAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ICU

Nama mahasiswa
Nim

ASUHAN KEPERAWATAN PADA.........................

DENGAN .....................................................
DI .......................................................

A. PENGKAJIAN
Sumber data
:
Tanggal masuk
:
Tanggal / jam pengkajian
:
1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama
:
Umur
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
No. RM
:
Diagnosa Medik
:
b. Identitas penanggung Jawab
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Hubungan
:
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat penyakit keluarga
3. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :

:
:
:
:

:
:

b. Breathing :
c. Circulation :
d. Dissability :
e. Equipment :

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. AMPLE
Allergi
Medication
Past illnes
Pernah dioperasi

( ) ya, yaitu,............, kapan,..........

( ) tidak

Last meal
Event
b. Pemeriksaan Keadaan Umum
Tingkat kesadaran
Tgl
Eye (E)

Status Kesadaran
Tgl
Composmenti
s

Motorik (M)

Apatis

Somnolen

Verbal (V)

De lirium

Total

Sopor

c. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Kepala
Leher
Dada

Abdomen

Paru-paru
I :
P :
P :
A:
Jantung
I :
P:
P:
A:
I :
A:
P:
P:

Genetalia
Ektremitas
Integumen
d. Status eliminasi
Urine
Tgl
Frek BAK

Warna

Retensi

Inkontinensia

Koma

Fekal
Tgl

Frek BAB

Warna

e. Status nutrisi dan cairan

1) BB : kg, TB : cm, LLA : cm, IMT:
2) Asupan Nutrisi
Tgl
Hari KeJumlah Porsi

3) Balance cairan
Tgl
Intake
Parenteral
RL (cairan steril)
Makan+minum

Total :

Konsistensi

Jumlah Buah

Output
Urine
IWL
Feses
Muntah
Drain
Darah

Balance cairan

Total :

f. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium
2) Hasil Ekg
Kesan
3) Hasil Rontgen, USG, Echo Cardiogram, EEG, EMG
Kesan
4) Pemeriksaan lab Urine dan Feses
5) Pemeriksaan Kultur
g. Therapy
Tgl
Jenis therapy

Indikasi

h. Buat Pathway klinik sesuai kasus yang diambil

NO

DATA
FOKUS

ANALISA DATA
MASALAH

ETIOLOGI

Diagnosa Keperawatan
1. ..................................
2. ..................................
3. ..................................

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEP
NOC

NO.DX

NO.
DX

TGL/JAM

IMPLEMENTASI EVALUASI
IMPLEMENTASI
EVALUASI
(TGL& JAM)

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

MASALAH KESEHATAN
11. Definisi
12. Etiologi
13. Manifestasi klinik
14. Patofisiologi
15. Data penunjang

NIC

PRF

PROSES KEPERAWATAN
5. Diagnosa keperawatan
-

Rumusan diagnosa keperawatan disusun berdasarkan teori dalam bentuk aktual/PES

atau dalam bentuk PE

Diagnosa dilengkapi dengan data obyektif dan subyekti serta data penunjang

6. Perencanaan
-

Kolom tujuan terdiri dari tujuan umum dan tujuan khusus berdasarkan SMART

Kolom rencana tindakan disertai rasional tindakan.

Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Akademik

Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Klinik

Nama & Tanda Tangan

Mahasiswa

FORMAT INTERPRETASI EKG

LAPORAN
INTERPRETASI EKG

DISUSUN OLEH :
NAMA
NIM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN II

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YATSI TANGERANG

2016/2017ELEKTROKARDIOGRAFI
A. DEFINISI
B. SISTEM KONDUKSI JANTUNG
C. ELEKTROFISIOLOGI SEL OTOT JANTNG
D. ELEKTROKARDIOGRAM
E. INDIKASI PENGGUNAAN EKG
F. PROSEDUR
G. DAFTAR PUSTAKA

INTERPRETASI EKG
Nama
No. CM
Diagnosa medis
Tanggal perekaman
HASIL :

:
:
:
:

1. Irama
2. Frekuensi

aVF

3. Axis

Axis :

aVF

4. Gelombang P
Lebar

Tinggi

Positif di lead, negative di

Interpretasi P
5. Gelombang QRS
Lebar

detik

Interpretasi QRS
6. Gelombang Q
Tinggi

Interpretasi Q :
7. Interval PR
Lebar

8. Segment ST
9. Kesimpulan