SOP
No. Dokumen
No. Revisi
TanggalTerbit
Halaman
PUSKESMAS
CIBUGEL
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkahlangkah
: SOP/UKP/
:
: 17 Nopember
2016
:
DADAN MULYADAN,
SKM
NIP. 19700319
199403 1 004
Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang harus
dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi.
Sebagai Pedoman
1. UU Kesehatan 36 tahun 2009
2. UU praktek kedokteran 2004
3. Permenkes 128 tahun 2004
Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
1. Rekam medis
2. Blangko persetujuan rujukan
3. Blangko penolakan rujukan
4. Surat rujukan
5. Buku register rujukan
1. Petugas memberi penjelasan alasan pasien di rujuk pada pasien /
keluarga pasien
2. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang
dapat melayani pasien.
3. Petugas menanyakan pada pasien dan keluarga pasien tentang
keputusan mereka.
4. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan rujukan
untuk pasien yang bersedia dirujuk atau surat penolakan rujukan
bagi pasien yang tidak bersedia dirujuk.
5. Perawat menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah Sakit
tujuan (menerima/ menolak)
6. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas
menyampaikan informasi pada fasilitas rujukan yang dituju
bahwa akan ada penderita yang dirujuk. Petugas juga membuat
dan melengkapi surat rujukan sesuai dengan SOP rujukan.
7. Jika fasilitas kesehatan tidak menerima pasien, petugas
memberitahu pasien untuk memilih fasilitas rujukan lainnya
8. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima pasien atau
pasien dan keluarga pasien tidak bersedia untuk dirujuk, maka
pasien ditangani sesuai SOP alternatif penanganan pasien yang
8. Dokumen
terkait
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
BP Umum
BP Gigi
KIA/ KB
VK
UGD
Rawat inap
Pukesmas Pembantu
SOP rujukan
SOP rujukan pasien emergensi
SOP transportasi rujukan
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Isi Perubahan
Tgl. Mulai
diberlakukan
No
Kegiatan
1. Apakahpenanggung jawab UKM dan atau
Pelaksana program menerima informasi
tentang perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan.
2. Apakahpenanggung jawab UKM dan
Pelaksana program membahas tentang
perubahan jadwal waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan.
3. Apakahpenanggung jawab UKM dan
Pelaksana program menyepakati
perubahan jadwal waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan.
4. Apakahpelaksana program yang ditunjuk
menginformasikan kepada sasaran
dengan membuat surat pemberitahuan
tentang perubahan jadwal waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
5. Apakahpelaksana program
menyampaikan surat kepada sasaran
program UKM.
DADAN
MULYADAN, SKM
NIP.
19660414198803
1009
Ya
Tida
k
Tidakberl
aku
CARA MENYEPAKATI
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM DENGAN
MASYARAKAT
DAN/ATAU SASARAN
No.
:
Dokumen
No. Revisi
:
SOP
TanggalTerbit :
Halaman
:
TertandaKepalaPuskesmas
PEMERINTAH
KABUPATEN
SUMEDANG
Pengertian
DADAN MULYADAN,
SKM
NIP.
1966041419880310
09
adalahupayabersamadalammembuatkesepakatantentangwakt
udantempatpelaksanaankegiatandenganmasyarakatatausasar
an program UKM, denganmemperhatikanmasukandarilintas
program
danlintassektorsupayakegiatandapatdilaksanakansesuaidenga
Tujuan
nrencana.
Prosedurinibertujuanuntukmembuatkesepakatantentangwaktu
dantempatpelaksanaankegiatandengansasaran program UKM
Kebijakan
ataumasyarakat di PuskesmasMantrijeron.
SK KepalaPuskesmas No. 019.E Tahun 2015 tentang Cara
Referensi
MenyepakatiWaktudanTempatPelaksanaanKegiatan UKM.
PedomanPerencanaan Tingkat Puskesmas,
Prosedur/
Langkah-
danmembahaswaktudantempatpelaksanaankegiatan.
langkah
2. Pelaksana program
mengkomunikasikanrencanapelaksanaankegiatan
(waktudantempat) dalamtemukaderbulanan.
3. Pelaksana program
memberikesempatankepadakaderuntukmenyampaikanusul
anwaktudantempatpelaksanaankegiatan.
4. PenanggungjawabdanPelaksana program
membuatkesepakatandalammenentukanwaktudantempatp
Unit terkait
elaksanaankegiatan.
Penanggungjawab UKM
Pelaksana program
RekamanHistorisPerubahan
No
Isi Perubahan
Tgl.
Mulaidiberlakukan
No. Kode
No. Revisi
TanggalBerlaku
Elemen
DAFTAR TILIK
CARA MENYEPAKATI
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM DENGAN MASYARAKAT
DAN/ATAU SASARAN
Diberikankepada
TanggalPemberian
Disiapkanoleh :
Penanggungjawab UKM
Diperiksaoleh
WakilManajemen
PuskesmasCibugel
Disahkanoleh
KepalaPuskesmasCibugel
Hj. KARTI
KOMARYATI.AMKeb
NIP. 19740303 199302 2 003
DADAN MULYADAN,
SKM
NIP.
196604141988031009
CARA MENYEPAKATI
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM DENGAN
MASYARAKAT
DAN/ATAU SASARAN
No.
:
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi
:
TILIK
TanggalTerbit :
Halaman
:
TertandaKepalaPuskesmas
PEMERINTA
H
KABUPATEN
SUMEDANG
DADAN
MULYADAN, SKM
NIP.
19660414198803
1009
N
Kegiatan
o
1. ApakahpenanggungjawabdanPelaksana program
melihat RPK
danmembahaswaktudantempatpelaksanaankegiatan.
2. Apakahpelaksana program
mengkomunikasikanrencanapelaksanaankegiatan
(waktudantempat) dalamtemukaderbulanan.
3. Apakahpelaksana program
memberikesempatankepadakaderuntukmenyampaika
nusulanwaktudantempatpelaksanaankegiatan.
4. ApakahpenanggungjawabdanPelaksana program
membuatkesepakatandalammenentukanwaktudante
mpatpelaksanaankegiatan.
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ..
Ti
Y d
a a
k
Tidak
berlak
u
MONITORING PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
No.
:
Dokumen
No. Revisi
:
SOP
TanggalTerbit :
Halaman
:
TertandaKepalaPuskesmas
PEMERINTAH
KABUPATEN
SUMEDANG
Pengertian
DADAN MULYADAN,
SKM
NIP.
1966041419880310
09
adalahupayapemantauansecaraberkalaterhadapkegiatankegiatan UKM apakahsudahsesuaidenganperencanaankegiatan
Tujuan
UKM.
Prosedurinibertujuanuntukmemantaudanraeraastikankegiatan
Kebijakan
UKM dapatdijalankandenganbaiksesuairencana.
SK KepalaPuskesmasMantrijeron No. 019.F Tahun 2015 tentang
Referensi
Prosedur/
Langkahlangkah
Unit terkait
penyelenggaraankegiataankepadaKepalaPuskesmas.
Pelaksana program
RekamanHistorisPerubahan
No
Isi Perubahan
Tgl.
Mulaidiberlakukan
No. Kode
No. Revisi
TanggalBerlaku
Elemen
DAFTAR TILIK
MONITORING PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
Diberikankepada
TanggalPemberian
Disiapkanoleh :
Penanggungjawab UKM
Diperiksaoleh
WakilManajemen
PuskesmasCibugel
Disahkanoleh
KepalaPuskesmasCibugel
Hj. KARTI
KOMARYATI.AMKeb
NIP. 19740303 199302 2 003
DADAN MULYADAN,
SKM
NIP.
196604141988031009
MONITORING PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
No.
:
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi
:
TILIK
TanggalTerbit :
Halaman
:
TertandaKepalaPuskesmas
PEMERINTA
H
KABUPATEN
SUMEDANG
N
o
Kegiatan
1. Apakahpelaksana program
membuatlaporankegiatan UKM
sesuaidengan format yang telahdisepakati.
2. Apakahpelaksana program
menyerahkanlaporankegiatan UKM
kepadaPenanggungJawab UKM Puskesmas.
3. ApakahPenanggungJawab UKM
Puskesmasmelakukan monitoring
pelaksanaankegiatandenganmelihathasillap
orankegiatan UKM
danmembandingkanpelaksanaankegiatande
ngan RPK.
4. ApakahPenanggungJawab UKM
Puskesmasmelaporkanhasil monitoring
penyelenggaraankegiataankepadaKepalaPu
skesmas.
DADAN
MULYADAN, SKM
NIP.
19660414198803
1009
Ya
Tida Tidakberl
k
aku
EVALUASI
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
No.
:
Dokumen
No. Revisi
:
SOP
TanggalTerbit :
Halaman
:
TertandaKepalaPuskesmas
PEMERINTAH
KABUPATEN
SUMEDANG
Pengertian
DADAN MULYADAN,
SKM
NIP.
1966041419880310
09
adalahpenilaian basil akhirterhadapkegiatan-kegiatan UKM
apakahsudabsesuaidenganpcrcncanaanatau target kegiatan
Tujuan
UKM.
Prosedurinibertujuanuntukmenilaidanmemastikankegiatan
Kebijakan
UKM dapatdijalankandenganbaiksesuairencana.
SK KepalaPuskesmasMantrijeron No. 019.F Tahun 2015 tentang
Referensi
Prosedur/
Langkah-
langkah
menindaldanjutihasildaripembinaandanpengarahanKepalaP
Unit terkait
RekamanHistorisPerubahan
No
Isi Perubahan
Tgl.
Mulaidiberlakukan
No. Kode
No. Revisi
TanggalBerlaku
Elemen
DAFTAR TILIK
EVALUASI
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
Diberikankepada
TanggalPemberian
Disiapkanoleh :
Penanggungjawab UKM
Diperiksaoleh
WakilManajemen
Disahkanoleh
KepalaPuskesmasCibugel
PuskesmasCibugel
Hj. KARTI
KOMARYATI.AMKeb
NIP. 19740303 199302 2 003
DADAN MULYADAN,
SKM
NIP.
196604141988031009
EVALUASI
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
No.
:
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi
:
TILIK
TanggalTerbit :
Halaman
:
TertandaKepalaPuskesmas
PEMERINTA
H
KABUPATEN
SUMEDANG
DADAN
MULYADAN, SKM
NIP.
19660414198803
1009
N
Kegiatan
o
1. Pelaksana program membuatlaporankegiatan UKM.
2. Pelaksana program menyerahkanlaporankegiatan
UKM kepadaPenanggungJawab UKM Puskesmas.
3. PenanggungJawab UKM Puskesmasmelakukan
monitoring
pelaksanaankegiatandenganmelihathasillaporankegia
tan UKM
danmembandingkanpelaksanaankegiatandengan
RPK.
4. PenanggungJawab UKM
Puskesmasmelakukanevaluasiterhadapketepatanwakt
u, ketepatansasaran, dantempatpelaksanaankegiatan
UKM berdasarkanhasil monitoring.
5. Penanggungjawab UKM Puskesmasmelaporkanhasil
Ti Tidak
Y
d
berlak
a
ak u
monitoring danevaluasipenyelenggaraankegiataan
UKM kepadaKepalaPuskesmas.
6. KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab UKM
melakukanbimbinganterhadaphambatan dal am
penyelenggaraankegiatan UKM.
7. KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab UKM
memberikanpembinaandanpengarahanuntukmengat
asihambatandalampenyelengaraankegiatan UKM.
8. Pelaksana program
menindaldanjutihasildaripembinaandanpengarahanK
epalaPuskesmasdanPenanggungjawab UKM
Puskesmas.
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ..