Anda di halaman 1dari 16

SOP PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

SOP

No. Dokumen
No. Revisi
TanggalTerbit
Halaman

PUSKESMAS
CIBUGEL

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan

4. Referensi
5. Prosedur

6. Langkahlangkah

: SOP/UKP/
:
: 17 Nopember
2016
:

DADAN MULYADAN,
SKM
NIP. 19700319
199403 1 004
Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang harus
dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi.
Sebagai Pedoman
1. UU Kesehatan 36 tahun 2009
2. UU praktek kedokteran 2004
3. Permenkes 128 tahun 2004
Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
1. Rekam medis
2. Blangko persetujuan rujukan
3. Blangko penolakan rujukan
4. Surat rujukan
5. Buku register rujukan
1. Petugas memberi penjelasan alasan pasien di rujuk pada pasien /
keluarga pasien
2. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang
dapat melayani pasien.
3. Petugas menanyakan pada pasien dan keluarga pasien tentang
keputusan mereka.
4. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan rujukan
untuk pasien yang bersedia dirujuk atau surat penolakan rujukan
bagi pasien yang tidak bersedia dirujuk.
5. Perawat menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah Sakit
tujuan (menerima/ menolak)
6. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas
menyampaikan informasi pada fasilitas rujukan yang dituju
bahwa akan ada penderita yang dirujuk. Petugas juga membuat
dan melengkapi surat rujukan sesuai dengan SOP rujukan.
7. Jika fasilitas kesehatan tidak menerima pasien, petugas
memberitahu pasien untuk memilih fasilitas rujukan lainnya
8. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima pasien atau
pasien dan keluarga pasien tidak bersedia untuk dirujuk, maka
pasien ditangani sesuai SOP alternatif penanganan pasien yang

memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.


9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat dirujuk.
Untuk pasien dalam keadaan stabil dengan keadaan umum baik
dan tidak memenuhi kriteria emergensi, pasien ke fasilitas
rujukan tanpa didampingi petugas / diantar ambulance. Apabila
pasien dalam keadaan emergensi, tangani pasien sesuai dengan
SOP rujukan pasien emergensi.
7. Unit
terkait

8. Dokumen
terkait

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.

BP Umum
BP Gigi
KIA/ KB
VK
UGD
Rawat inap
Pukesmas Pembantu
SOP rujukan
SOP rujukan pasien emergensi
SOP transportasi rujukan
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan

Rekaman Historis Perubahan


No

Isi Perubahan

Tgl. Mulai
diberlakukan

PENGATURAN JIKA TERJADI


PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
No.
:
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi
:
TILIK
TanggalTerbit :
Halaman
:
TertandaKepalaPuskesmas
PEMERINTA
H
KABUPATEN
SUMEDANG

No

Kegiatan
1. Apakahpenanggung jawab UKM dan atau
Pelaksana program menerima informasi
tentang perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan.
2. Apakahpenanggung jawab UKM dan
Pelaksana program membahas tentang
perubahan jadwal waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan.
3. Apakahpenanggung jawab UKM dan
Pelaksana program menyepakati
perubahan jadwal waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan.
4. Apakahpelaksana program yang ditunjuk
menginformasikan kepada sasaran
dengan membuat surat pemberitahuan
tentang perubahan jadwal waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
5. Apakahpelaksana program
menyampaikan surat kepada sasaran
program UKM.

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ..

DADAN
MULYADAN, SKM
NIP.
19660414198803
1009

Ya

Tida
k

Tidakberl
aku

CARA MENYEPAKATI
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM DENGAN
MASYARAKAT
DAN/ATAU SASARAN
No.
:
Dokumen
No. Revisi
:
SOP
TanggalTerbit :
Halaman
:
TertandaKepalaPuskesmas
PEMERINTAH
KABUPATEN
SUMEDANG
Pengertian

DADAN MULYADAN,
SKM
NIP.
1966041419880310
09
adalahupayabersamadalammembuatkesepakatantentangwakt
udantempatpelaksanaankegiatandenganmasyarakatatausasar
an program UKM, denganmemperhatikanmasukandarilintas
program
danlintassektorsupayakegiatandapatdilaksanakansesuaidenga

Tujuan

nrencana.
Prosedurinibertujuanuntukmembuatkesepakatantentangwaktu
dantempatpelaksanaankegiatandengansasaran program UKM

Kebijakan

ataumasyarakat di PuskesmasMantrijeron.
SK KepalaPuskesmas No. 019.E Tahun 2015 tentang Cara

Referensi

MenyepakatiWaktudanTempatPelaksanaanKegiatan UKM.
PedomanPerencanaan Tingkat Puskesmas,

Prosedur/

DirjenBinaKesehatanMasyarakat. DEPICES RI. 2006


1. PenanggungjawabdanPelaksana program melihat RPK

Langkah-

danmembahaswaktudantempatpelaksanaankegiatan.

langkah

2. Pelaksana program
mengkomunikasikanrencanapelaksanaankegiatan
(waktudantempat) dalamtemukaderbulanan.
3. Pelaksana program
memberikesempatankepadakaderuntukmenyampaikanusul
anwaktudantempatpelaksanaankegiatan.
4. PenanggungjawabdanPelaksana program
membuatkesepakatandalammenentukanwaktudantempatp

Unit terkait

elaksanaankegiatan.
Penanggungjawab UKM

Pelaksana program

RekamanHistorisPerubahan
No

Isi Perubahan

Tgl.
Mulaidiberlakukan

No. Kode

No. Revisi

TanggalBerlaku

Elemen

DAFTAR TILIK
CARA MENYEPAKATI
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM DENGAN MASYARAKAT
DAN/ATAU SASARAN

Diberikankepada

No. Copy Dokumen

TanggalPemberian

Disiapkanoleh :
Penanggungjawab UKM

Diperiksaoleh
WakilManajemen
PuskesmasCibugel

Disahkanoleh
KepalaPuskesmasCibugel

Hj. KARTI
KOMARYATI.AMKeb
NIP. 19740303 199302 2 003

WINA WIARTI, SKM


NIP19670624 198903 2
004

DADAN MULYADAN,
SKM
NIP.
196604141988031009

CARA MENYEPAKATI
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM DENGAN
MASYARAKAT
DAN/ATAU SASARAN
No.
:
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi
:
TILIK
TanggalTerbit :
Halaman
:
TertandaKepalaPuskesmas
PEMERINTA
H
KABUPATEN
SUMEDANG

DADAN
MULYADAN, SKM
NIP.
19660414198803
1009

N
Kegiatan
o
1. ApakahpenanggungjawabdanPelaksana program
melihat RPK
danmembahaswaktudantempatpelaksanaankegiatan.
2. Apakahpelaksana program
mengkomunikasikanrencanapelaksanaankegiatan
(waktudantempat) dalamtemukaderbulanan.
3. Apakahpelaksana program
memberikesempatankepadakaderuntukmenyampaika
nusulanwaktudantempatpelaksanaankegiatan.
4. ApakahpenanggungjawabdanPelaksana program
membuatkesepakatandalammenentukanwaktudante
mpatpelaksanaankegiatan.
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ..

Ti
Y d
a a
k

Tidak
berlak
u

MONITORING PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
No.
:
Dokumen
No. Revisi
:
SOP
TanggalTerbit :
Halaman
:
TertandaKepalaPuskesmas
PEMERINTAH
KABUPATEN
SUMEDANG
Pengertian

DADAN MULYADAN,
SKM
NIP.
1966041419880310
09
adalahupayapemantauansecaraberkalaterhadapkegiatankegiatan UKM apakahsudahsesuaidenganperencanaankegiatan

Tujuan

UKM.
Prosedurinibertujuanuntukmemantaudanraeraastikankegiatan

Kebijakan

UKM dapatdijalankandenganbaiksesuairencana.
SK KepalaPuskesmasMantrijeron No. 019.F Tahun 2015 tentang

Referensi
Prosedur/

Monitoring danEvaluasiPelaksanaanKegiatan UKM


1. Pelaksana program membuatlaporankegiatan UKM

Langkahlangkah

sesuaidengan format yang telahdisepakati.


2. Pelaksana program menyerahkanlaporankegiatan UKM
kepadaPenanggungJawab UKM Puskesmas.
3. PenanggungJawab UKM Puskesmasmelakukan monitoring
pelaksanaankegiatandenganmelihathasillaporankegiatan
UKM danmembandingkanpelaksanaankegiatandengan RPK.
4. PenanggungJawab UKM Puskesmasmelaporkanhasil
monitoring

Unit terkait

penyelenggaraankegiataankepadaKepalaPuskesmas.
Pelaksana program

PenanggungJawab UKM Puskesmas

Koordinator admen/ Ka TU.

RekamanHistorisPerubahan
No

Isi Perubahan

Tgl.
Mulaidiberlakukan

No. Kode

No. Revisi

TanggalBerlaku

Elemen

DAFTAR TILIK
MONITORING PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM

Diberikankepada

No. Copy Dokumen

TanggalPemberian

Disiapkanoleh :
Penanggungjawab UKM

Diperiksaoleh
WakilManajemen
PuskesmasCibugel

Disahkanoleh
KepalaPuskesmasCibugel

Hj. KARTI
KOMARYATI.AMKeb
NIP. 19740303 199302 2 003

WINA WIARTI, SKM


NIP19670624 198903 2
004

DADAN MULYADAN,
SKM
NIP.
196604141988031009

MONITORING PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
No.
:
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi
:
TILIK
TanggalTerbit :
Halaman
:
TertandaKepalaPuskesmas
PEMERINTA
H
KABUPATEN
SUMEDANG

N
o

Kegiatan
1. Apakahpelaksana program
membuatlaporankegiatan UKM
sesuaidengan format yang telahdisepakati.
2. Apakahpelaksana program
menyerahkanlaporankegiatan UKM
kepadaPenanggungJawab UKM Puskesmas.
3. ApakahPenanggungJawab UKM
Puskesmasmelakukan monitoring
pelaksanaankegiatandenganmelihathasillap
orankegiatan UKM
danmembandingkanpelaksanaankegiatande
ngan RPK.
4. ApakahPenanggungJawab UKM
Puskesmasmelaporkanhasil monitoring
penyelenggaraankegiataankepadaKepalaPu
skesmas.

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ..

DADAN
MULYADAN, SKM
NIP.
19660414198803
1009

Ya

Tida Tidakberl
k
aku

EVALUASI
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
No.
:
Dokumen
No. Revisi
:
SOP
TanggalTerbit :
Halaman
:
TertandaKepalaPuskesmas
PEMERINTAH
KABUPATEN
SUMEDANG
Pengertian

DADAN MULYADAN,
SKM
NIP.
1966041419880310
09
adalahpenilaian basil akhirterhadapkegiatan-kegiatan UKM
apakahsudabsesuaidenganpcrcncanaanatau target kegiatan

Tujuan

UKM.
Prosedurinibertujuanuntukmenilaidanmemastikankegiatan

Kebijakan

UKM dapatdijalankandenganbaiksesuairencana.
SK KepalaPuskesmasMantrijeron No. 019.F Tahun 2015 tentang

Referensi
Prosedur/

Monitoring danEvaluasiPelaksanaanKegiatan UKM.


1. Pelaksana program membuatlaporankegiatan UKM.

Langkah-

2. Pelaksana program menyerahkanlaporankegiatan UKM

langkah

kepadaPenanggungJawab UKM Puskesmas.


3. PenanggungJawab UKM Puskesmasmelakukan monitoring
pelaksanaankegiatandenganmelihathasillaporankegiatan
UKM danmembandingkanpelaksanaankegiatandengan RPK.
4. PenanggungJawab UKM
Puskesmasmelakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu,
ketepatansasaran, dantempatpelaksanaankegiatan UKM
berdasarkanhasil monitoring.
5. Penanggungjawab UKM Puskesmasmelaporkanhasil
monitoring danevaluasipenyelenggaraankegiataan UKM
kepadaKepalaPuskesmas.
6. KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab UKM
melakukanbimbinganterhadaphambatan dal am
penyelenggaraankegiatan UKM.
7. KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab UKM
memberikanpembinaandanpengarahanuntukmengatasiham
batandalampenyelengaraankegiatan UKM.
8. Pelaksana program

menindaldanjutihasildaripembinaandanpengarahanKepalaP
Unit terkait

uskesmasdanPenanggungjawab UKM Puskesmas.


Pelaksana program

PenanggungJawab UKM Puskesmas

Koordinator admen/ Ka TU.

RekamanHistorisPerubahan
No

Isi Perubahan

Tgl.
Mulaidiberlakukan

No. Kode

No. Revisi

TanggalBerlaku

Elemen

DAFTAR TILIK
EVALUASI
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Diberikankepada

No. Copy Dokumen

TanggalPemberian

Disiapkanoleh :
Penanggungjawab UKM

Diperiksaoleh
WakilManajemen

Disahkanoleh
KepalaPuskesmasCibugel

PuskesmasCibugel

Hj. KARTI
KOMARYATI.AMKeb
NIP. 19740303 199302 2 003

WINA WIARTI, SKM


NIP19670624 198903 2
004

DADAN MULYADAN,
SKM
NIP.
196604141988031009

EVALUASI
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
No.
:
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi
:
TILIK
TanggalTerbit :
Halaman
:
TertandaKepalaPuskesmas
PEMERINTA
H
KABUPATEN
SUMEDANG

DADAN
MULYADAN, SKM
NIP.
19660414198803
1009

N
Kegiatan
o
1. Pelaksana program membuatlaporankegiatan UKM.
2. Pelaksana program menyerahkanlaporankegiatan
UKM kepadaPenanggungJawab UKM Puskesmas.
3. PenanggungJawab UKM Puskesmasmelakukan
monitoring
pelaksanaankegiatandenganmelihathasillaporankegia
tan UKM
danmembandingkanpelaksanaankegiatandengan
RPK.
4. PenanggungJawab UKM
Puskesmasmelakukanevaluasiterhadapketepatanwakt
u, ketepatansasaran, dantempatpelaksanaankegiatan
UKM berdasarkanhasil monitoring.
5. Penanggungjawab UKM Puskesmasmelaporkanhasil

Ti Tidak
Y
d
berlak
a
ak u

monitoring danevaluasipenyelenggaraankegiataan
UKM kepadaKepalaPuskesmas.
6. KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab UKM
melakukanbimbinganterhadaphambatan dal am
penyelenggaraankegiatan UKM.
7. KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab UKM
memberikanpembinaandanpengarahanuntukmengat
asihambatandalampenyelengaraankegiatan UKM.
8. Pelaksana program
menindaldanjutihasildaripembinaandanpengarahanK
epalaPuskesmasdanPenanggungjawab UKM
Puskesmas.
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ..

Anda mungkin juga menyukai