CONFIDENTIAL

FORMULIR PELAMAR

II. Susunan Keluarga (Termasuk Diri Anda)

HUBUNGAN
KELUARGA

NAMA

L /P

EDUCATION

PEKERJAAN TERAKHIR
KETERANGAN
JABATAN
PERUSAHAAN

Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

Contact Urgent
NAME

ADDRESS & PHONE

WORK

RELATION

III. Riwayat Pendidikan Formal / Informal

TINGKAT

NAMA SEKOLAH

TEMPAT/KOTA

JURUSAN

TAHUN
DARI
SAMPAI

LULUS/
TIDAK
(Y/T)

SMU/K

Y/T ( )

AKADEMI

Y/T ( )

S1

Y/T ( )

S2

Y/T ( )

S3

Y/T ( )

IPK

Nama
Pekerjaan yang Dilamar
I. Data Pribadi
Tempat lahir

:
:

Tgl lahir
Jenis Kelamin

:
: Pria ( ) / Wanita ( )

Status Nikah

Kacamata: Silinder:
Alamat sesuai dengan KTP :
Telp:
E-mail :

Agama :
Tinggi :
Berat
Tgl Menikah :

Kanan (+/-):
Silinder:

No.
NPWP:

Sendiri ( ) / Pasangan( ) :

Kiri (+/-):
Silinder:

A :
B/C :
Warga Negara :
Gol. Darah :
No.SIM

No. KTP:

HP :

Kota/Kab :
Kodepos
:
:
Kelurahan
:
Kecamatan :

Alamat tinggal sekarang :

Status Rumah

: Milik Sendiri( ) / Orang Tua( ) / Sewa/Kontrak( ) / Indekost ( )

Kendaraan Pribadi : Motor( ) / Mobil

( ) Tahun:
Merk:

Jenis:
Status: Milik Sendiri ( ) / Milik Orang tua ( ) / Milik Kantor ( ) / Lain-lain ( ) :

TANGGAL
LAHIR

Tuliskan judul karya tulis ilmiah / Skripsi / Thesis*):

Kursus / Training
KURSUS/LATIHAN KERJA/SEMINAR/TRAINING

PENYELENGGARA

LAMA KURSUS

TAHUN

Penguasaan Bahasa
BAHASA

MENDENGAR

MEMBACA

BERBICARA

MENULIS

Penghargaan: (karena prestasi/partisipasi)

Kegiatan Sosial
ORG

KEGIATAN

JABATAN

TAHUN

IV. Riwayat Pekerjaan

Perusahaan I (yang terakhir)
Nama / Telp Perusahaan

Perusahaan II

Perusahaan III

V. Referensi
NAMA

ALAMAT / TELEPON

PEKERJAAN

HUBUNGAN

VI. Pertanyaan
PERTANYAAN

YA

TIDAK

1. Apakah anda pernah melamar di group

kami/perusahaan ini sebelumnya? Bilamana dan
sebagai apa?
2. Apakah Anda pernah melamar di perusahaan selain
group perusahaan ini sebelumnya? Bilamana dan
sebagai apa?
3. Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan
tempat kerja Anda saat ini?
4. Apakah Saudara mempunyai pekerjaan sampingan/part
time? Ya/tidak. Bila ya, dimana, dan sebagai apa?

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

5. Apakah Anda mempunyai teman/sanak saudara yang

bekerja di group/perusahaan ini? Sebutkan?
6. Apakah saudara pernah menderita sakit
keras/kronis/kecelakaan berat/operasi? Ya/tidak. Bila
ya, kapan dan jenis penyakit/cideranya apa?
7. Apakah anda/keluarga pernah mengalami gangguan
jasmani tetap atau sering terjadi? Jelaskan!
8. Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan
psikologi/psikotest? Bilamana, dimana dan untuk tujuan
apa?
9. Apakah anda pernah terlibat tindak perkara
pidana/perdata? Bilamana dan karena apa?
10. Bilamana diterima,
a. Bersediakah anda bertugas ke luar kota?
b. Bersediakah ditempatkan di luar kota? Sebutkan
nama kotanya!
11. Pekerjaan yang anda sukai? a). Lapangan b). Kantor
c). Pabrik
12. Apakah anda setuju bila kami minta referensi pada
perusahaan tempat anda pernah bekerja?
13. Mengapa Anda ingin bekerja di perusahaan kami?
14. Lingkungan kerja seperti apa, yang Anda senangi?
15. Bila diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?
(sebutkan tgl, bulan, tahun)
16. Fasilitas apa saja yang Anda peroleh di tempat Anda
bekerja saat ini?
17. Berapa orang yang menjadi tanggungan anda? Apakah
ada tanggungan lain (termasuk kartu kredit)?
18. Bila diterima, berapa besar gaji yang Anda harapkan?

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

JAWABAN
PENJELASAN

19. Bila diterima, fasilitas apa yang Anda harapkan?

Dengan ini saya nyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, benar adanya.
Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran saya bertanggungjawab penuh atas akibatnya
Jakarta,

( Ubah dengan nama Anda )