ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN R DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI DI RUANG ANGGREK RUMAH

SAKIT JIWA MATARAM
TANGGAL 14 OKTOBER 2013-19 OKT0BER 2013
Ruang Rawat

:Anggrek

No cm

:-

Diagnosa

:Skizoprenia paranoid

Tanggal di rawat

:21 september 2013

Tanggal pengkajian

:08 oktober 2013

1.dentitas klien
Nama

: TnR

Umur

:22 tahun

Suku Bangsa

:Indonesia

Agama

:Islam

Pendidikan

:SLTP

Status perkawinan

:Belum kawin

Alamat

:Karang Taliwang, Cakranegara

Nama Keluarga

:NyM

Umur

:34 Tahun

Hubungan

:Bibik

Alamat

:Karang taliwang, Cakranegara,mataram

1. Alasan Masuk
Klien masuk rumah sakit jiwa mataram ke 3 kalinya dengan keluhan sering
bicara sendiri, melihat bayangan, merasa badannya aneh,klien takut bertemu dengan
orang lain suka membenturkan kepalanya, gelisah,dan mengamuk.
Masalah Keperawatan :
Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran
Harga diri rendah
Resiko perilaku kekerasan

2. Keluhan saat di kaji

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan seperti orang ribut,

klien mendengar suara-suara tersebut saat menyendiri dan melamun
Masalah Keperawatan :
Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran
3. Faktor Predisposisi
a. Riwayat penggunaan NAFZA
Klien mengatakan pernah menggunakan ganja sejak usia belasan tahun,terakhir
menggunakan ganja kurang lebih 4 tahun yang lalu dan pemakaian paling sering
b.
c.
d.
e.

sejak masuk SMA dan setelah berhenti sekolah

Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
Klien mengatakan sering control namun pengobatan kurang berhasil
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan punya masalalu yang kurang menyenangkan yaitu pernah di

pukul atau di keroyok oleh orang

4. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital:
TD

:110/70 mmHg

:80x/menit

:36

RR

:20x/menit

Keluhan fisik : Klien mengatakan tidak ada keluhan dengan fisiknya

5. Psikososial
1. Genogram

Keterangan
: Laki-Laki
: Perempuan
: laki-laki atau perempuan meninggal
: garis keturunan
: garis perrkawinan
: menunjukkan klien
--- : tinggal serumah
Penjelasan :
Klien mengatakan seorang anak tunggal, klien belum menikah dan tinggal satu rumah dengan
orang tuanya

2. konsep diri
a. Citra Tubuh
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak di sukai
b. Identitas Klien

Klien menyadari bahwa ia adalah seorang laki-laki, klien mampu menebut

nama dan alamatnya.
c. Peran
Klien mengatakan dia adalah anak laki-laki tunggal,klien bekerja sebagai
tukang ojek.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang, supaya bisa berkumpul dengan
keluarga.
e. Harga diri
Klien mengatakan ada perasaan malu dengan dirinya karna di tau
menyalahgunakan napza.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a) Orang yang berarti
Klien mengatakan orang ang berarti adalah orang tuanya karna dia yang paling dekat
dengannya.
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien sering ikut dalam kegiatan kelompok/masyarakat seperti gotong royong.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan saat ini sudah bisa berkomunikasi dan bercakap-cakap dengan
orang lain.sudah nampak mau berkomunikasi dengan teman di ruangan.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
klien mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan meyakini adana allah SWT
sebagai tuhanya
b. kegiatan ibadah
Saat di rawat di rumah sakit klien tidak pernah melaksanakan shalat 5 waktu.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klen cukup rapi, klien mandi 2x sehari menggunakan sabun dan sampo, kuku tangan dan
kaki tampak pendek dan bersih.
2. Pembicaraan
Klien bicara lembut,kontak mata kurang mengalihkan pandangan, dan saat di ajak
berkomunikasi klien kooperatif.

3. Aktivitas motorik
Klien tampak tenang, mampu beraktivitas secara mandiri seperti mandi, makan, minum
obat dan bersih-bersih.
4. Alam perasaan
Klien tampak sedih dan kebingungan
5. Afek
Klien tampak berespon jika di berikan stimulus, seperti jikadi beri stimulus yang lucu
klien tertawa.
6. Interaksi selama wawancara
Kontak mata kurang. Mengalihkan pandangan saat di ajak berbicara dan berbicara
seperlunya.
7. Persepsi
Klien mengatakan kadang-kadang mendengar suara-suara bisikan orang ribut dan klien
mendengar suara tersebut pada saat klien menyendiri dan respon klien yaitu tidak
menghiraukan halusinasinya tersebut.
8. Isi pikir
Isi pikir klien realitis/ sesuai kenyataan tidak ada waham.
9. Proses pikir
Tidak ada gangguan proses pikir, pembicaraan koheren : nyambung klien bicara
seperlunya.
10. Tingkat kesadaran
Kesadaran compos mentis / baik, tidak ada disorientasi waktu tempat dan orang.
11. Memori
Klien dapat mengingat kejadian pada masa lalu.dan mengimgat kejadian yang membuat
dia masuk Rsjp NTB.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Perhatian klien mudah beralih, klien mampu berhitung sederhana misalnya 1-10.
13. Kemampuan Penilaian
Klien mampu mengambil keputusan sederhana seperti mencuci tangan sebelum makan
dan mencuci piring dengan sendiri setelah selesai makan.
14. Daya Tilik Diri
Klien tidak mengingkari penyakit yang di deritanyadan mengtakan pernah mengalami
penyakit seperti ini sebelumnya.

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1) Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan

Klien mampu menggunakan pakaian pada tempatnya/sesuai dengan tempat dimana di

gunakan, penggunaan obat masih dengan bimbingan perawat.
2) Kegiatan sehari-hari
a. Perawatan diri
Klien mampu melakukan perawatan diri,kelihatan dari pakaian cukup rapi,mandi
2x sehari,mengosok gigi,dan kuku tangan dan kaki klien tampak bersih
b. Nutrisi
Klien mengatakan makan 3x sehari dan merasa puas dengan makanan di RSJP
NTB
c. Tidur
Tidur nyenyak dan malam tidur 8 jam lamanya
3) Klien menikmati pekerjaan yang di lakukan di rumahnya seperti jadi tukang ojek
VIII. MEKANISME KOPING
Klien pernah memakai obat-obatan reaksi lambat dalam melakukan kegiatan dan
sering menyendiri di kamar.
Masalah Keperawatan : Koping individu inefektif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL dan LINGKUNGAN
1. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan orang lain, klien
mengatakan sering ikut serta dalam kegiatan lingkungan masyarakat.
2. Masalah pendidikan
Klien sekolah sampai SLTP dan mampu berhitung sederhana seperti 1-10
3. Masalah dengan perumahan
Klien tidak ada masalah dengan keluarga di rumah tapi sejak mengkonsumsi
narkoba,klien sering menyendiri di kamar
4. Masalah dengan ekonomi
Kehidupan ekonomi klien berkecukupan,klien bekerja sebagai tukang ojek
X. PENGETAHUAN
Klien mengetahui tentang dirinya yang di rawat di RSJP saat ini, klien tahu apa
penyebabnya di bawa ke RSJ tapi saat ini klien hanya ingin cepat pulang supaya bisa
berkumpul dengan keluarga.
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Skizoprenia Paranoid
Terapi Medik :
- Trihexypenidil 3x2 mg
- Haloperidol 3x5 mg
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran,penglihatan
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Regiment teraupetik inefektif

4. Koping individu inefektif

5. Respon pasca trauma
6. Harga diri rendah
XIII.

POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi sensori: Halusinasi pendengaran, Penglihatan

Isolasi sosial

Respon Pasca Trauma

Harga Diri Rendah

Regimen terapeutik inefektif

Koping Individu in Efektif

XIV.
N
O
1

ANALISA DATA
DATA FOKUS

PROBLEM

DS: Klien mengatakan kadang-kadang Gangguan Persepsi sensori: Halusinasi

mendengar suara-suara. Suara itu Pendengaran
terdengar saat menyendiri dan
melamun
DO: klien tampak gelisah

DS:Klien mengatakan merasa malu Harga Diri Rendah

dengan

keadaannya

sekarang

yang pernah menyalahgunakan

napza
DO:Kontak mata kurang saat diajak
berkomunikasi
3

DS: Klien mengatakan pernah

Koping Individu in efektif

menggunakan obat napza berupa

ganja
DO: klien lebih suka menyendiri dan
agak

jarang

bercanda-canda/

berkomunikasi bila tidak diajak

4

XV.

berkomunikasi
DS : klien berbicara seperlunya
DO :
- Kontak mata kurang
- Kluen tampak gelisah

Isolasi Sosial

INTERVENSI KEPERAWATAN

No
D

Hari/tgl

Tujuan

X
1

Senin

TUM:

1 Bina hubungan saling percaya

14

Klien dapat mengontrol halusinasi

dengan prinsip komunikasi

oktober

yang dialaminya

trafiutik:

20013

Tuk : 1
Klien dapat membina hubungan
saling percaya.
Dengan criteria hasil:

Ekspresi wajah bersahabat

Menunjukan rasa senang
Ada kontak mata
Mau berjabat tangan
Mau menyebutkan nama
Mau berjabat tangan
Mau duduk berdampingan
Bersedia mengungkapkan

Intervensi

Sapa klien dengan ramah

Perkenalkan nama panggilan

dan tujuan
Tanyakan nama lengkap dan

nama panggilan yang di sukai

Tunjukan sikap jujur dan
menempati janji Setiap

berinteraksi
Tunjukan sikap empati dan

menerima apa adanya

Tanyakan masalah
danperasaan klien yang di

masalah yang di hadapi

hadapi
2 Adakah kontak sering dan

TUK 2:
Klien dapat mengenal
halusinasinya
Dengan criteria hasi: klien
mampu menyebut
isi,frekuensi situasi dan
kondisi yang menimbulkan
halusinasi dan respon saat

bertahap
Jika menemukan klien yang

halusinasi:
Tanyakan apakah klien

mengalami sesuatu
Jika menjawab ia,tanyakan apa

yang sedang di alaminya

Katakan bahwa prawat percaya
klienmengalami hal tersebut

mengalami halusinasi

namun prawat tidak

seperti
marahmtakut,sedih,senang,c

mengalaminya
Katakana bahwa klien akan

membantu oleh prawat

Jika klien tidak senang

emas jengkel

berhalusinasi diskusikan
mengenai: isi,waktu,frekuensi
terjadinya halusinasi
(Pagi,siang,sore,malem atau
sering dan kadang-kadang)
3 Identifikasi bersama klien cara
TUK 3: Klien dapat
mengontrol halusinasinya:
Dengan criteria hasil:
Klien menyebutkan
tindakan yang biasanya
di lakukan untuk
mengontrol

halusinasinya
Klien mampu
menyebutkan cara baru

mengontrol halusinasi
Dapat memilih dan

yang di lakukan jika terjadi

halusinasi
(tidur,marah,menyibukkan diri
Diskusikan cara yang

digunakan klien:
Jika cara yang di gunakan

adaftif berikan pujian

Diskusikan cara baru untuk
memutustimbulnya
halusinasi dengan cara:
1. Menghardik halusinasi
2. Bercakap-cakap
3. Beraktivitas

memperagakkan cara

4. Meminta teman dan

mengatasi halusinasi
Dapat melaksanakan

keluargadan prawat

cara yang di pilih untuk

minta obat jika sedang

untuk menyapa dan

mengontrol

halusinasinya

berhalusinasi.
Bantu klien untuk melakukan
cara-cara yang di pilih untuk
mengontrol halusinasi

TUK 4:
Klien dapat dukungan
dari keluarga

Buat kontrak dengan kekuarga

untuk bertemu
- Diskusikan mengenai:
1. Pengertian halusinasi
2. Tanda dan gejalanya
3. Proses terjadinya
4. Cara yang dapat dilakukan
untuk memutus halusinasi
5. Obat- obatan halusinasi.

dalammengontrol
halusinasi

XVI.

TINDAKAN KEPERAWATAN/ CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan Perkembangan

o
1

Senin, 14/10/2013 jam 10.00 wita

Evaluasi

Paraf

S : Klien mengatakan tenang

sudah merasa nyaman

Ds :
Klien mengatakan kadang kadang O : Klien mampu mengontrol
mendengar

suara bisikan orang

ribut dan suara itu muncul pada

saat klien menyendiri.

halusinasinya dengan tidak

menghiraukannya dan klien
mampu

melakukan

cara

menghardik
Do :
Klien tampak bingung

A : masalah halusinasi berkurang

 Tampak seperti melamun

P : latih menghardik 2X
Kemampuan :
Klien

Sehari

mampu

halusinasinya

mengontrol

dengan

cara

tidak

menghiraukan halusinasinya.
Diagnosa :
Gangguan Sensori Persepsi :
Halusinasi pendengaran.
Tindakan Keperawatan :
Mengajarkan klien cara mengontrol
halusinasinya dengan cara Latihan
menghardik (SP.1)
Rencana Tindak Lanjut :
Kontrol klien dalam melakukan
cara menghardik sendiri
Latih bercakap-cakap/ interaksi
dengan orang lain
Masukkan dalam aktivitas
terjadwal
S : klien mengatakan merasa
2

Rabu, 16/10/2013 jam 10.00 wita

tenang setelah melakukan

latihan yang di ajarkan

Ds :
Klien

mengatakan

mendengar

sudah

suara-suara

jarang O : klien mampu mengontrol

bahkan

sekarang tidak pernah

halusinasi dengan
bercakap-cakap

dengan

orang lain.
Do :
Klien tampak melamun
Klien Tampak Tremor (gemetaran)

A : masalah halusinasi berkurang

Kemampuan :
Klien mampu mengontrol

P:

halusinasi dengan tidak

menghiraukannya
Klien mau bicara dengan orang lain

Latihan aktivitas terjadwal

Memasukkan
latihan
bercakap-cakap

dalam

kegiatan harian klien

latih bercakap-cakap aktivitas

Diagmosa :
Gangguan persepsi sensori : halusinasi

terjadwal 2X sehari
latihan minum obat secara

pendengaran.

teratur
Tindakan Keperawatan :
Mengontrol klien dalam melakukan
cara menghardik
Latihan bercakap-cakap

dengan

orang lain (SP.2)

Melatih kegiatan aktivitas terjadwal
Rencana Tindak Lanjut :
Latih mengontrolhalusinasi dengan
cara melakukan kegiatan yang
sudah terjadwal
Latih minum obat teratur.

N
O
3

Catatan Perkembangan
Kamis, 17/10/13 jam: 15.00

Evaluasi
S: Klien mengatakan merasa

Paraf

tenang setelah melakukan

Ds:

latihan
Klien mengatakan sudah jarang
mendengar

suara-suara,

suara- O: klien sudah benar-benar

suara muncul pada saat menjelang

mampu

tidur, klien tidak menghiraukan

aktivitas

suara-suara yang muncul

diajarkan

melakukan
terjadwal

yang

Do: klien tampak tenang

Diagnosa:
Gangguan persepsi sensori : halusinasi

A: Masalah halusinasi
berkurang

pendengaran.
P: mengawasi klien dalam
Kemampuan:
Klien mampu melakukan aktivitas
terjadwal: menyapu,
membersihkan tempat tidur
Tindakan:
Melatih klien minum obat secara
teratur

melakukan semua aktivitas

terjadwal