RSUP. Dr.

Wahidin Sudirohusodo

PENGKAJIAN
RUANGAN PERAWATAN ANAK
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama / Nama Panggilan : AnM
2. Usia
: 7 bln
3. Jenis kelamin
: Laki-laki
4. Agama
: Islam
5. Pendidikan
: Belum sekolah
6. Alamat
: Gowa
7. Tgl masuk
: 25-01-2015
8. Tgl pengkajian
: 26-01-2015
9. Diagnosa medic
: CAP (Community Aquired Pneumonia)
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama
: TnH
b. Usia
: 31 tahun
c. Pendidikan
: SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasialan : Petani
e. Agama
: islam
f. Alamat
: Gowa
2. Ibu
a. Nama
: NyN
b. Usia
: 24 tahun
c. Pendidikan
: SD
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
e. Agama
: islam
f. Alamat
: Gowa

C. Identitas Saudara Kandung

NO

NAMA

USIA

HUBUNGAN

STATUS
KESEHATAN

1.
2.
3.

An B
An I
AnR

6 thn
2,5 thn
2 bln

Saudara kandung
Saudara Kandung
Saudara Kandung

Sehat
Sehat
Sakit

II. Keluhan Utama : Sesak Napas

AGUSTINA

MEAN,S.Kep

Hal.

RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan sekarang
Di alami 12 jam sebelum masuk RS klien batuk berlendir, sejak 2 hari masuk
RS klien demam,Bab encer frekuensi 3 x, ada ampas. Karena kondisi tersebut
sehingga keluarga mengambil keputusan untuk membawa anaknya ke Rumah Sakit
Dr. Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 03 desember 2012.
Pada saat di kaji tanggal 17 Desember 2012 ibu klien mengatakan anaknya
masih panas dan sesak. Ibu klien mengatakan anaknya batuk, tidak berlendir. Ibu klien
mengatakan cemas akan penyakit anaknya. klien diberikan O 2 1 liter, terpasang NGT,
diberikan susu formula melalui oGt.
B. Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun )
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 3 kali
b. Keluhan selama hamil : Ngidam , Muntah muntah
c. Riwayat : tidak ada riwayat kena sinar atau terapi obat
d. Kenaikan BB selama hamil : 7 Kg
e. Imunisasi TT: 2 kali
f. Golongan darah ibu , golongan darah ayah : (tidak diketahui)
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah Bersalin
b. Lama dan jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Tidak ada
e. Komplikasi waktu lahir : tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir gram (2500 gram), PB (40 cm)
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan , kemerahan , problem
menyusui , BB tidak stabil

: tidak ada

Penyakit yang pernah dialami

: tidak ada

Kecelakaan yang dialami

: tidak ada

Pernah alergi

: makanan (-), obat-obatan (-),

zat/subtansi kimia (-), textile (-)

AGUSTINA

MEAN,S.Kep

Hal.

RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Konsumsi obat-obatan bebas

: tidak ada

Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya

: Klien anak ke 3

dari 3 bersaudara yang berumur 2 bln

C. Riwayat kesehatan keluarga
o Penyakit anggota keluarga : tidak ada
o Genogram

?
?
?

?
?

23

26

Ket:

2,5

2
bln

: laki-laki

: perempuan
: klien
: meninggal
------- : tinggal serumah
Penjelasan:
Generassi I: kakek dari pihak ibu terkena TB,nenek dan kakek dari pihak ayah masih hidup
Generasi II: tante dan om klien dari ayah dan ibu klien masi hidup semua dan tidak ada
riwayat sakit apa pun
Generasi III: klien tinggal serumah dengan ayah dan ibunya, beserta ke 2 kakaknya
IV. Riwayat Imunisasi

AGUSTINA

MEAN,S.Kep

Hal.

RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

No

Jenis imunisasi

Waktu pemberian

Reaksi setelah
pemberian

BCG

DPT (I,II,III)

Pilio (I,II,III,IV)

Campak

0 bulan

Demam

1 bulan

Demam

belum

belum

belum

belum

0 bulan

Demam

Hepatitis

V. Riwayat tumbuh kembang badan

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 4,2 kg
2. Tinggi badan : 56 cm
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : 1 hari setelah bayi lahir
2. Cara pemberian : setiap kali menangis
3. Lama pemberian : 3 hari,kemudian langsung diberikan susu formula
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : karena asi hanya sedikit keluar
2. Jumlah pemberian : 3 x 25 cc
3. Cara pemberian : dengan menggunakan dot dan pada saat sakit diberikan dengan
menggunakan dot dan NGT.
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia

Jenis Nutrisi

Lama pemberian

ASI dan susu formula

Sejak lahir

Susu formula saja

Dirawat di rumah

0 2 Bulan
Saat ini

sakit

VII. Riwayat Psikososial

Apakah anak tinggal di : rumah sendiri
AGUSTINA

MEAN,S.Kep

Hal.

RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Lingkungan berada di : kota, sekamar ayah dan ibunya.

tidak ada tangga dan ruang bermain sendiri
Hubungan antar anggota keluarga : harmonis
Pengasuh anak : orang tua dan biasa juga di jaga sama neneknya
VIII. Riwayat Spritual
Support sistem dalam keluarga : klien selalu di jenguk sama nenek, tante,ayah
dan ibunya.
Kegiatan keagamaan : Ayah dan ibu klien melaksanakan sholat 5 waktu dan
mendoakan anaknya semoga cepat sembuh
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS : Untuk mendapatkan perawatan yang
lebih baik
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : biasa saja
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah dan Ibu klien.
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi

No

Kondisi

Selera makan

Menu makan

Frekuensi makan

Makanan pantangan

Pembatasan pola makan

Cara makan

AGUSTINA

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Baik

Tidak diberikan

susu formula

Susu formula
lewat Ngt dan dot

Tidak terhitung

Tidak diberikan

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Menyusu dan dot

Ngt

MEAN,S.Kep

Hal.

RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Tidak ada
7

Tidak ada

Ritual saat makan

B. Cairan

No

Kondisi

Sebelum sakit
susu formula

Jenis minuman

Frekuensi minum
Kebutuhan cairan

Cara pemenuhan

Susu formula,Air
hangat

Tidak terhitung

Saat sakit

10 x /hari

setiap kali menangis

Tidak diketahui

250 cc

Oral :Menyusu

NGT/parenteral

dengan menggunakan
dot

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

No

kondisi

Sebelum sakit

Saat sakit

3 x sehari

3 x hari

Di celana

Di popok

Pagi dan siang

Pagi dan siang

lunak

Berair ada ampas

Tidak ada

Tidak ada

BAB (buang air besar) :

1

Tempat pembuangan

Frekuensi (waktu)

konsistensi

Kesulitan

AGUSTINA

MEAN,S.Kep

Hal.

RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Tidak ada

Tidak ada

Di celana

Di popok

Tidak terhitung

Tidak terhitung

Kuning dan bau

Kuning dan bau

pesing

pesing

Tidak di ketahui

Tidak di ketahui

Tidak ada

Tidak ada

Obat pencahar
BAK (buang air kecil) :

Tempat pembuangan

Frekuensi

Warna dan Bau

Volume

Kesulitan
D. Istirahat tidur

No
1

kondisi

Saat sakit

Jam tidur
- Siang
- Malam

Pola tidur

Kebiasaan sebelum tidur

Sebelum sakit

Jarang bangun,pada

Anak sering

saat anak lapar saja

terbangun

baru terbangun
Baik

Baik

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Kesulitan tidur

E. Olahraga: belum ada

F. Personal Hygiene

AGUSTINA

MEAN,S.Kep

Hal.

RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

No
1

kondisi
Mandi
- Cara

Sebelum sakit

Saat sakit

Anak di mandikan di

Anak di mandikan

baskom mandi

di tempat tidur

memakai sabun

dengan

baby1 X sehari

menggunakan
waslap 1 x sehari

- Frekuensi

apa bila klien tidak

- Alat mandi
2

demam lagi

Cuci rambut
- Frekuensi

Anak tidak di

setiap kali mandi

sampoo lagi hanya

dengan menggunakan

menggunakan

sampoo baby 1 X

waslap saja

sehari

- Cara

Anak pake sampo

Gunting kuku

Belum pernah di

Kuku anak

potong kukunya

Nampak pendek

- Frekuensi
- Cara
G. Aktivitas / mobilisasi Fisik

No
1
2
3

kondisi

Sebelum sakit

Kegiatan sehari-hari

Saat sakit

Biasa di gendong

Hanya di tempat

keluar kamar

tidur saja

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Pernafasan dengan

Pengaturan jadwal harian

Penggunaan

alat

bantu

aktivitas

terpasang o2 dan
pemenuhan
kebutuhan nutrisi
dengan NGT

AGUSTINA

MEAN,S.Kep

Hal.

RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Tidak ada
4

Kesulitan pergerakan tubuh

hidung karena
terpasang selang
o2 dan NGT dan
terpasang infus
dikaki kiri
menggunakan
Kaen 3B 8 tts/i.

H. Rekreasi: belum pernah di bawa kemana pun karena masi kecil

XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
Lemah
B. Tanda-tanda vital
Suhu : 38,2 oc
Respirasi : 52 x/i
HR : 148 x/i
C. Antropometri
Tinggi badan :56 cm
Berat badan : 4,2 kg
Lingkar lengan atas :11 cm
Lingkar kepala :36 cm
Lingkar dada :41 cm
Lingkar perut :36 cm
Skin fold :
D. System pernapasan
Hidung :tidak ada pernafasan cuping hidung , dan tidak ada secret ,tidak ada
polip dan epitaksis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar dan tidak ada tumor
Dada
o Bentuk dada normal , barrel , pigeon chest
o Perbandingan ukuran AP dengan transversal: 1:1
o Gerakan dada : tidak ada retraksi , tidak menggunakan otot Bantu
pernapasan
o Suara napas : , Ronchi basah kasar dan tidak ada Wheezing
bunyi paru: bronkovesikuler
jantung BJ I dan II murni regular dan tidak ada bising
Apakah ada Clubbing finger :
E. Sistem Cardio Vaskuler
Conjunctiva tidak anemis bibir pucat, arteri carotis :kuat, tekanan vena jugularis :
tidak meninggi
Ukuran jantung : normal , tidak ada pigeon chest
Suara jantung : S , S , tidak ada Bising aorta
Capillary Refilling Time : < 2 detik.
F. Sistem Pencernaan
Sklera : tidak ikterus, bibir : lembab

AGUSTINA

MEAN,S.Kep

Hal.

RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Mulut
kemampuan menelan : sulit
Gaster : gerakan peristaltic ada dan kesan normal
Abdomen : tidak ada pembesaran hati
Anus : tidak ada lecet ,dan haemoroid
G. System indra
1. Mata
- Kelopak mata(terbuka dan tertutup) , bulu mata dan alis tidak mudah tercabut
- Visus : tidak di kaji
- Lapang Pandang:mengikuti arah tangan dan sudah menengok apabila dengar
suara
2. Hidung
- Penciuman :tidak ada secret/mimisan ,tidak ada defiansi tulang hidung,lubang
hidung simetris kiri dan kanan,tidak ada nyeri tekan dan pembentukan massa
3. Telinga
- Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan,tidak ada peradangan dalam kanal
auditoris : bersih , tidak ada serumen dan lesi
- Fungsi pendengaran : baik menengok apa bila dengar suara apa lagi suara
ibunya.
H. System saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : orientasi baik , daya ingat , perhatian &
Perhitungan , bahasa tidak dikaji karena umur anak
b. Kesadaran : Eyes(5) , Motorik(6) , Verbal(4) , dengan GCS=15
c. Bicara ekspresif , Resiptive tidak dapat di kaji karena umur anak
2. Fungsi cranial
a. N I: penciuman belum di kaji kaarena umur anak
b. N II :Visus , lapang pandang belum dikaji
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata baik , pupil : isoskor
d. N V : Sensorik , Motorik belum dikaji karena factor umur anak
e. N VII : Sensorik , otonom , motorik
f. N VIII : Pendengaran: dapat melongakkan mukanya
g. N IX :belum bisa dikaji karena factor umur(indra perasa)
h. N X : Gerakan uvula , rangsang muntah/menelan(baik dapat menelan meskipun
tampak terasa kaku)
i. N XI : Sternocledomastoideus , travesius(belum bisa dikaji karena factor umur
anak)
j. N XII : Gerakan lidah(mampu menggerakkan lidahnya)
3. Fungsi motorik : Massa otot , tonus otot , kekuatan otot:baik
4. Fungsi sensorik :berespon suhu , Nyeri , getaran , posisi , diskriminasi
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi , keseimbangan:belum bisa di kaji karenafaktor
umur anak
6. Refleks : Bisep , trisep , patella (belum bisa dikaji karena factor umur klien),
babinski(positif)
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk tidak ada

AGUSTINA

MEAN,S.Kep

Hal.

RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : bentuk kepala mesocepal , gerakan baik.
2. Vertebrae : Scoliosis , Lordosis , Kyposis tidak ada(tidak ada) , Fungsi gerak baik
tidak tampak kekakuan
3. Pelvis : Gaya jalan , gerakan , ROM , Trendelenberg test , Ortolani/Barlow
4. Lutut/ bengkak(tidak) ,tidak kaku , gerakan baik
5. Kaki : tidak bengkak , gerakan baik , kemampuan jalan ,ada tanda tarikan
6. Tangan :tidak bengkak , gerakan baek , ROM terbatas pada pergerakan tangan
kanan karena terpasang infuse
J. Sistem Integument
= Rambut : Warna hitam , dan tidak mudah dicabut,tampak bersih
= Kulit : Warna sawo matang , temperature hangat , kelembaban baik , bulu kulit
tidak mudah tercabut ,tidak erupsi erupsi , tai lalat tidak membesar , teksture baik
= Kuku : warna merah mudah , permukaan kuku rata , mudah patah dan tampak
panjang dan kotor.
K. Sistem Endokrin
= Kelenjar Tiroid :tidak bengkak
=tidak ada Ekskresi urine berlebihan , poldipsi , poliphagi
= suhu tubuh yang hangat , tidak ada keringat berlebihan
= tidak ada Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem perkemihan
= tidak ada Oedema palpepra , moon face ,oedema anasarka
= keadaan kandung kemih normal tidak ada distensi,tidak ada nyeri tekan dan
pembentukan massa
= tidak ada Nocturia , dysuria , kencing batu
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payudara : Putting sudah terbentuk , aerola mammae sudah terbentuk warnah
coklat ,tidak ada pembesaran
- Labiya mayora & minora bersih ,tidak ada secret dan bau serta sudah terbentuk
- Pertumbuhan jakun , perubahan suara
N. Sistem Imun
= Alergi (cuaca dingin klien bersin-bersin dan perut gembung )
= penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu
XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
Motorik kasar: yang harus distimulasi yaitu:kepala terangkat 45,kepela terangkat
35,duduk kepala tegak,menumpu beban pada kaki,sedang yang harus terlewati
yaitu:gerakan seimbang,mengangkat kepala(tidak dikaji karena kemungkinan anak
tidak memungkinkan melakukan pengkajian)
Motorik halus:dapat menggenggam jari tangan pemeriksa,mengamati benda terutama
warnah terang,mengikuti suara dengan menggerakkan bola matanya,

AGUSTINA

MEAN,S.Kep

Hal.

RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Bahasa: mampu bersuara,beriaksi terhadap bunyi,tertawa,menangis,berteriak

Personal cocial:mampu menatap muka pemeriksa dan ibunya,membalas senyum
pemeriksa,tersenyum dan mengamati tangan.
XIII. Tes Diagnostik
= sputum BTA 3 X (pewarnaan)

Pemeriksaan

Hasil

NIlai Normal

BTA 1
BTA 2
BTA 3

Negatit
Negatif
Negatif

= Laboratorium:
Analisa Gas Darah (Opti CCA)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

PH
Po2
Pco2
So2
Hco3
c+o2
c+co2
BE

7,395
166,6
54
99,13
32,2
19,4
28,5
5,9

7,35-7,45
80,0-100,0 mmHg
35,0-45,0 mmHg
95-98 %
22-26 mmol/i
Vol%
Mmol/i
-2 s/d + 2 mmol/i

XIV. Terapi saat ini :

Ivfd Kaen 3B 8 tts/ 24 jam

Urdafaik 3 x 10 mg
Histamin drop 3 x 1 cc
injeksi Meropenem 3 x 110 mg/iv
Susu formula dengan menggunakan NGT 10 x 25 cc/2jam.30 menit
Prednizone 3 x 12 mg

AGUSTINA

MEAN,S.Kep

Hal.