Anda di halaman 1dari 11

Keluhan Nyeri dan Inflamasi pada Tulang

Blok 14

Paulina Suwandhi
102012027- E9
Paulina_suwandhi@ymail.com
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna No.6, Jakarta Barat

Pendahuluan
Tulang merupakan organ penyangga manusia yang paling utama. Tulang manusia ada
berbagai macam fungsi dan letaknya juga beragam. Tulang befungsi berdampingan dengan
otot manusia, sehingga bisa maksimal dan sinergis untuk pemakaian berulang setiap harinya.
Sama seperti bagian tubuh manusia lainnya, tulang juga memiliki banyak keluhan penyakit
yang bahkan bisa mengalami tingkat yang sulit disembuhkan bila tidak diterapi dengan tepat
dan cepat. Pada kasus pbl saya kali ini membahas tentang pasien yang mengeluhkan
kenyerian tulang akibat luka yang tidak sembuh- sembuh serta terdapat odema dan pus
keluar. Hal ini membuktikan adanya suatu inflamasi yang terjadi. Peradangan pada kasus ini,
kelompok kami mengambil diagnosis kerjanya adalah penyakit osteomielitis yang terjadi
karena adanya suatu bakteri, sehingga terjadinya suatu peradangan. Bakteri yang berperan
juga banyak dan beragam spesies. Maka dari itu pengobatan osteomielitis juga beragam
sesuai bakteri yang terkena. Pengobatan yang dibahas juga adalah yang pemberian obat
maupun yang tidak secara farmakoterapi seperti tindakan pembedahan.

I.

Anamnesis
Anamnesis yang digunakan adalah auto anamnesis. Identitas pasien adalah
laki- laki berusia 20 tahun. Keluhan utama pasien ini adalah luka dikaki kanan yang
tidak sembuh- sembuh sejak 5 bulan yang lalu. Riwayat penyakit sekarang adalah
luka yang tidak sembuh sembuh, luka mengeluarkan nanah, dan demam, pasien juga
sudah menjalani operasi 2 kali dan mantra hanya kontrol pergantian perban . Riwayat
penyakit dahulu adalah sebelumnya pasien kecelakaan lalu lintas yang mengakibatkan
patah dan luka pada kaki kanannya. Riwayat penyakit keluarga tidak ada dan riwayat
sosial tidak ada.

II. Pemeriksaan Fisik (umum dan lokal )


Pemeriksaan fisik secara umum mencangkup : keadaan umum pasien yaitu
compos mentis dengan tampak sakit sedang, tekanan darah pasien 120/80, frekuensi
denyut jantungnya 102 kali/ menit, frekuensi pernapasan 20 kali/menit dan suhu
badan 37,9o C.
Pemeriksaan fisik secara lokal mencangkup : Inspeksi /look yaitu oedema
(+), pus (+), darah (+), dan jaringan granulasi (+). Palpasi / feel yaitu nyeri tekan (+),
suhu terasa hangat dari kulit sekitarnya, tidak teraba benjolan, akral kaki hangat dan
teraba pergerakan pulsasi arteri dorsalis pedis, dan capillary time refillnya kurang dari
2 detik. Gerak / move yaitu gerakan terbatas karena nyeri,

III. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan diagnostik untuk pasien osteomielitis meliputi:1
1. Pemeriksaan sinar x menunjukan pembengkakan jaringan lunak. Sekitar 2
minggu terdapat daerah dekalsifikasi ireguler, nekrosis tulang, pengangkatan
periosteum, dan pembentukan tulang baru.
2. MRI dapat membantu diagnosis definitive awal
3. Pemeriksaan darah memperlihatkan peningkatan leukosit dan peningkatan laju
endap darah.
4. Kultur darah dan abses diperlukan untukt menentukan jenis antibiotic yang
sesuai.

IV. Diagnosis kerja


Osteomielitis

Osteomielitis adalah suatu penyakit infeksi yang terjadi pada tulang. Infeksi
yang mengenai tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi yang terjadi pada
jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respon jaringan terhadap inflamasi,
tingginya tekanan jaringan, dan pembentukan tulang baru disekeliling jaringan
tulang mati atau involucrum (Brunner and Suddart,2000). Osteomielitis akut adalah
infeksi tulang panjang yang disebabkan oleh infeksi lokal akut atau trauma tulang
(Tucker et al,1998). Osteomielitis kronis adalah osteomilitis yang awalnya tadi akut
lalu dialami berkepanjangan dalam jangka waktu yang lama tidak sembuh- sembuh
sehingga menjadi penyakit kronik.1
Faktor resiko osteomielitis:1
-

V.

Nutrisi buruk
Lansia
Kegemukan
Diabetes mellitus
Arthritis rheumatoid
Mengalami terapi kortikosteroid dalam jangka waktu panjang
Pernah mengalami pembedahan sendi
Menjalani operasi ortopedi yang lama
Mengalami infeksi luka yang mengeluarkan pus
Mengalami infeksi insisi marginal/ dehisensi luka

Diagnosis Banding
Septik Arthritis
Septik arthritis adalah suatu penyakit akibat infeksi bakteri pada daerah synovial
dan menyebabkan suatu inflamasi dengan pergerakan polymorphonuclear leukosit
dan pelepasan enzim proteolitik.2
Gambaran klinis septik arthritis:3
1. Paling banyak disendi lutut, panggul, bahu, pergelangan tangan,pergelangan
kaki, dan siku.
2. 20 % kasus poliartikular
3. Onset gejalanya tiba tiba dan progesif dengan gejala sistemik yang menonjol
4. Gambaran umum inflamasi lokal seperti kemerahan, bengkak, nyeri, dan
panas.
5. Penderita pada kasus ini akan mempertahankan posisi fleksi untuk supaya
tidak terasa nyeri, menghindari pergerakan, dan menahan beban.
6. Infeksi bakteri gonokokus diseminata dapat memberikan gejala- gejala
urogenital dan ruam pustular.
7. Infeksi pada pascaoperasi dini biasanya cukup jelas dengan disertai demam
tinggi dan ada pus

8. Infeksi yang terjadi kemudian akan menyebabkan demam yang tidak terlalu
tinggi, nyeri berulang, fungsi terganggu, dan gejala lokal yang tidak terlalu
jelas.
Organisme yang menyebabkan septik arthritis:3
Pada penderita dewasa:
1. Staphylococcus aureus dan 25 % oleh bakteri gram negative lainnya
2. 15% oleh streptococcus - hemoliticus
Kondisi yang tidak lazim seperti
1. Streptococcus pneumonie pada pasien yang sakit berat (keganasan,
alkoholisme, diabetes)
2. Pseudomonas pada penyalahgunaan obat intravena
3. Pada usia dibawah 2 tahun oleh bakteri haemophilus influenza
Penatalaksanaan yang terpenting adalah pemberian antibiotik sesuai kultur bakteri
nya dan pemberian antibiotik harus secara parentral selama 2 minggu dan 6
minggu secara oral.3

Osteosarkoma
Osteosarkoma adalah tumor primer jaringan mesenkim pembentuk tulang yang
paling ganas. Sering bermetastase ke paru- paru.4
Umur yang paling sering ditemukan pada 20-30 tahun, jarang pada 50 tahun,
kecuali pada penyakit paget.4
Ada 2 bentuk osteosarkoma:4
1. Tipe osteoblastik/ skleroting : pada gambaran radiologis member gambaran
sun ray
2. Tipe osteolitik: lebih banyak penghancuran tulang dibanding pembentukan
tulang

Predileksi tempat metafisis tulang distal femur, proksimal tibia, humerus, fibula,
mandibula (simfisis dan ramus ascendens)
Gambaran klinis:4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nyeri berkepanjangan
Bengkak didaerah tumbuh tumor
Kesemutan karena perdarahan ditekan oleh tumor
Sulit bergerak
Malposisi
Nyeri tekan dan hangat kalau dipalpasi
Hitung darah lengkap akan menunjukan kenormalan tetapi meskipun kadar

fosfatase alkali atau dehidrogenase laktat menignkat pada sebagian penderita


8. Metastase bisa ke paru- paru dan tulang lain.
Terapi osteosarkoma:5
1. Osteosarkoma harus menjalani kemoterapi lalu pembedahan reseksi bedah
komplit.
2. Osteosarkoma itu tidak radiosensitif, pembedahan tetap terapi pokok dari
kontrol primer.
3. Terapi kemoterapi obat ganda (doksorubisin, cisplatin, metotreksat dosis
tinggi) akan menumbuhkan angka ketahanan hidup 60 %.
4. Terapi kemoterapi agresif beberapa minggu sebelum

operasi

akan

menyamarkan metastasis nya


5. Setelah pembedahan diberikan rehabilitasi

VI. Etiologi dan Epidemiologi


Staphylococcus aureus adalah penyebab 70-80 % osteomielitis. Organisme
patogenik lainnya yang sering dijumpai adalah proteus, pseudomonas, dan
escherichia coli. Infeksi dapat terjadi melalui:1
1. Penyebaran hematogen dari fokus infeksi ditempat lain: tonsil yang terinfeksi,
infeksi gigi, infeksi saluran napas bagian atas.
2. Penyebaran infeksi jaringan lunak: ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus
vaskular.
3. Kontaminasi langsung dengan tulang: fraktur terbuka, cedera traumatic (luka
tembak, pembedahan tulang).
Selain staphylococcus juga ada bakteri gram negative lainnya yang menyebabkan
osteomielitis seperti enterococci, staphylococcus negative coagulase, dan bakteri
lainnya seperti mycobacterium tuberculosis. Lalu juga ada jenis mycobacterium

lainnya seperti M. marinum, M. chelonei, dan M. fortuitum. Fungi juga ikut dalam
infeksi terjadi osteomielitis seperti candida, histoplasma, dan spesies aspergillus.6

VII. Patofisiologi
Faktor penyebab / faktor resiko

Setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi:


Akut fulminan(stadium 1), terjadi dalam 3 bulan
Awitan lambat (stadium 2), terjadi dalam 4- 24 bulan
Awitan lama (stadium 3), terjadi dalam 2 tahun, penyebaran hematogen

Respons infeksi: inflamasi, peningkatan vaskularisasi dan edema 2-4 hari

Thrombosis pada pembuluh darah

Peningkatan tekanan jaringan dan medulla

Iskemia dengan nekrosis tulang

Infeksi berkembang ke kavitas medularis dan ke bawah periosteum

Terbentuk abses tulang

Menyebar kejaringan lunak atau sendi di sekitarnya

Gambar 1. Patofisiologi osteomielitis.1

VIII. Gejala klinis


Manifestasi klinik dari pasien osteomielitis adalah:1
1. Jika infeksi hematogen, pasien mengalami demam tinggi, pasien menggigil,
denyut nadi cepat, dan malaise umum.
2. Setelah infeksi menyebar dari rongga sumsum kekorteks tulang, akan
mengenai periosteum dan jaringan lunak, bagian yang terinfeksi menjadi
nyeri, bengkak, dan nyeri tekan.
3. Jika infeksi terjadi akibat penyebaran infeksi disekitarnya atau kontaminasi
langsung, tidak ada gejala septikimia. Gejalanya yaitu daerah infeksi bengkak,
hangat, nyeri, dan nyeri tekan.
4. Osteomielitis kronik ditandai oleh pus yang selalu mengalir keluar dari sinus
atau mengalami periode berulang nyeri, inflamasi, pembengkakan dan
pengeluaran pus.

IX. Penatalaksanaan
Farmakoterapi dan non farmakoterapi.1
1. Daerah yang terkena diimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan
terjadi fraktur.
2. Lakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali sehari untuk
meningkatkan aliran darah
3. Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi
4. Berdasarkan hasil kultur, dimulai pemberian antibiotik intravena. Jika infeksi
tampak terkontrol dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3 bulan
5. Pembedahan dilakukan bila tidak bereaksi dengan antibiotic
6. Lakukan sterilisasi dengan larutan salin fisiologis steril 7- 8 hari pada jaringan
purulen dan jaringan nekrotik diangkat. Terapi antibiotik tetap dilanjutkan
Tabel 1. Antibiotik untuk osteomielitis.6
Organisme
Agen Antimicroba
Staphylococcus aureus Oxacillin

Dosis
2 gr intravena tiap 6 jam

(rentan methicillin)

Keterangan
Oxacillin Aktif
daripada

Cephalosporin
klindamisin

Cefazolin 1-2 gr IV/ 8 jam, cephalosporin,


ceftriaxone 1- 2 gr IVtiap 24 jam

chefalosporin

600-900 mg IV tiap 8 jam

lebih

susah

dijalankan pada
waktu

yang

panjang.
Klindamisin bisa
mengalami
resistensi

dan

bukan
Staphylococcus aureus Vancomycin
(tidak

15 mg/kgbb IV tiap 12 jam

rentan

methicillin)

utama kasus ini.


Daptomycin
menjanjikan tapi

Daptomycin

4-6 mg/kgbb IV tiap 24 jam

linezolid
Streptococci

pilihan

Penicillin

harus

melihat

efek

merugikan

pada

jangka

600 mg IV atau oral tiap 12 jam


panjang
5 mU IV tiap 6 jam atau 20 mU/d Tidak
dengan infuse berkelanjutan

semua

akan rentan
Ceftriaxone (1gr/
d IV atau IM)
dan

ampicillin

(12 gr/ d IV )
adalah alternatif
Enterococci

Penicillin
Gentamisin

(Sama seperti diatas dosisnya )

5 mg/ kgbb IV rutin sampe


sembuh

Vancomisin
Enterobacteria

Ceftriaxone

(E. coli, klebsiella)

cephalosporin

Pseudomonas
auruginosa

nya
Jika

strain

bakteri

rentan

maka

dipakai

penicillin

dan

vancomisin
(Sama seperti diatas )
/ (Sama seperti dosis diatas)

ciprofloxacin

400 mg IV tiap 8-12 jam

Ciprofloxacin

(Sama seperti dosis diatas )

Resistensi

akan

berkembang
selama
pengobatan, jika

resisten

maka

obat yang bisa


dipilih

adalah

cafepime
ceftazimide.

X.

Pencegahan
Pencegahan osteomielitis:1
1. Penanganan infeksi lokal dapat menurunkan angka penyebaran hematogen.
2. Penanganan infeksi jaringan lunak dapat mengontrol erosi tulang.
3. Lingkungan operasi dan teknik operasi dapat menurunkan insiden
osteomielitis.
4. Pemberian antibiotik profilaksis pada pasien pembedahan.
5. Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptik.

XI. Komplikasi
Komplikasi dari osteomielitis sangat beragam dan kebanyakan berhubungan
dengan hilangnya fungsi total dari tulang. Fraktur tulang juga bisa, jika terjadi
penyebaran progresif bakteri. Penyebaran lokal dan luas juga bisa terjadi.
Diagnosa yang salah khususnya pada penyakit yang lain juga akan
mengkomplikasi penyakit sehingga bisa lebih parah. Selain itu penyakit yang
kronik akibat inflamasi akan mengarah menjadi suatu bentuk keganasan , yaitu
dengan terbentuknya sel squamosa karsinoma atau sarkoma.6

XII. Prognosis
Hasil akibat dari osteomielitis ini sangat beragam tergantung pada keterlibatan
tulang, pengaruh faktor, pokok penyebaran, dan pengobatan yang disediakan.
Pengarahan standart tidak bisa diaplikasikan pada satu bentuk contohnya kasus
infeksi mandibula terbentuk karena abses gigi yang akan mungkin disembuhkan
dengan pencabutan saja, dimana kasus pada kasus osteomielitis vertebra
osteomielitis akan menerima terapi intravena berkepanjangan. Hal itu tidak
mendekati pembedahan tanpa mengobati persyarafan dulu. Jadi pengobatan juga

dan

tidak bisa memakai satu cara, harus bisa disesuaikan dengan kasus penyakit dan
faktor lainnya. Jika pengobatannya tepat maka penyakit akan teratasi, namun jika
tidak teratasi maka akan semakin parah.6

Kesimpulan
Pada kesimpulannya tulang sangat penting untuk kehidupan kita dan sangat
sering digunakan. Tulang juga sebenarnya memiliki juga banyak keluhan karena
adanya keseringan pemakaian, bisa juga terjadi karena peradangan akibat suatu
bakteri tertentu yang menyebabkan

suatu peradangan yang sangat jelas

menyakitkan dan bila hal itu sangat parah maka terapi pengobatan obat saja tidak
cukup, maka dilaksanakan pembedahan. Bahkan pembedahan pun juga bisa
menyebabkan suatu penyakit akhirnya sembuh total atau sebagian atau bahkan
bisa membuat lebih parah lagi, sehingga menyebabkan penyakit yang kronik
berkepanjangan seperti pada kasus saya kali ini.

Daftar Pustaka
1. Suratun, Heryati, Santa M, dan Een R. Seri asuhan keperawatan : klien gangguan
sistem musculoskeletal. Jakarta: EGC;2008. Hal 103-6.
2. David EB and Randall DN. Orthopaedic secret. Ed 3rd. United states of America:
Hanley and Belfus; 2004. Page 15.
3. Partrick D. At a glance medical. Jakarta: Erlangga; 2005. Hal 378-9
4. Janti S, Budi K, Andhy H, dan Bing D. Penuntun praktikum patologi anatomi. Jakarta:
EGC; 2001. Hal 43
5. Behrman KA. Nelson : ilmu kesehatan anak . Jakarta:EGC.;2000. Hal 1790-1.
6. Dan L, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, and Joseph L. Harrisons
principles of internal medicine. Ed 18th . Vol 1. New York : Mc Graw Hill Medical;
2012.