Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)*

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Banyuasin
DI
Sekayu
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap
:
No. STRA
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan Terakhir
:
Tempat Praktek/Kerja
:
Alamat Praktek Lain**
: 1.
2.
Alamat Rumah
:
No. Hp
E-mail
No. Sertifikat Kompetensi
Tgl. Sertifikat Kompetensi

:
:
:
:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) / Surat Izin
Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Photocopy KTP
2. Photocopy STRA yang dilegalisir KFN
3. Photocopy Ijazah
4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek atau Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan
kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
6. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

......................tgl...........................
Pemohon

..............................

Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumsel di Palembang
*
**

: diisi sesuai permohonan (SIPA/SIK)

: Untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping