Rekomendasi :
Penanggung jawab
Tanggal :
Penanggung jawab :
Tanggal :
: ________________________
Tanda tangan :
Manajemen
Risiko :
________________________
: ____________________
Tanggal :________________
Penyebab Insiden
( Contoh )
1. Penyebab Langsung :
Individu :
Menggunakan alat tanpa wewenang :
Alat :
Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi Alat tidak kuat
Tempat Kerja :
Prosedur:
Tempat Kerja :
Kurang Supervisi
Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
Disain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Kurang pemeliharaan/Inspeksi
Tidak ada Pelatihan
Komunikasi buru, Instruksi tidak sampai