Intervencin

Psicoteraputica

Facilitacin de la actividad
narrativa del paciente

Alberto Fernndez Liria

Beatriz Rodrguez Vega

uned

Intervencin
Psicoteraputica

Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

ndice
Guin-resumen ..................................................................................3
Objetivos ..........................................................................................4
1. Facilitacin de la actividad narrativa del paciente.................................5
1.1. Facilitadores no verbales y de intervencin verbal mnima ..............5
1.2. Parafrasear..............................................................................5
1.3. Reflejar empticamente.............................................................7
1.4. Recapitular ............................................................................ 10
1.5. Hacer preguntas abiertas......................................................... 13
1.6. Hacer preguntas cerradas ........................................................ 15
1.7. Clarificar ............................................................................... 16
1.8. Silencio ................................................................................. 17
2. Facilitacin de la generacin de narrativas alternativas especficas ....... 18
2.1. Interpretar ............................................................................ 18
2.2. Confrontar............................................................................. 27
2.3. Informar ............................................................................... 28
2.4. Dar instrucciones.................................................................... 30

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Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

----------------------------------------------------- Guin-resumen
Se definen las habilidades de facilitacin de la actividad
narrativa del paciente que se relacionan arriba. Se proponen
ejercicios escritos para su entrenamiento

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Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

------------------------------------------------------------ Objetivos
Al finalizar la lectura del captulo se pretende que el alumno pueda:
1)

Aprender el concepto y la utilidad de cada una de ellas,

2)

Desarrollar la habilidad de construir cada uno de los tipos de

respuesta en ejemplos prcticos

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Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

------------------------------------- 1. Facilitacin de la actividad

narrativa del paciente

1.1. Facilitadores no verbales y de intervencin verbal mnima

En la conversacin teraputica, como en las conversaciones
ordinarias, fijar la mirada en la del interlocutor, levantar las cejas,
hacer un movimiento con la mano, inclinarse hacia el que habla,
emitir un sonido inarticulado (ah..) o una palabra como ya, s o
comprendo, actan como seales del que escucha para animar al
que en ese momento habla, a seguir hacindolo.
En algunos momentos de la terapia la actividad del terapeuta se
reduce a este tipo de actuaciones. No nos vamos a detener, sin
embargo en ellas porque, aunque su uso puede ser origen de
problemas no es generalmente, debido al modo en el que se
construyen (que es a lo que se refiere este primer nivel de
habilidades) sino al momento y la forma en el que se usan, lo que
tiene que ver con las habilidades de acompasamiento y gua a las que
dedicamos otro apartado ms adelante.

1.2. Parafrasear
La parfrasis es una repeticin de la idea que acaba de
expresar el paciente (aunque no necesariamente de lo ltimo que ha
dicho). Para ello el terapeuta, utiliza las mismas palabras u otras, que
permiten una formulacin que al terapeuta le parece ms clara o que
pueda transmitir al paciente la idea de que el terapeuta se ha
interesado por lo dicho y lo ha comprendido. La parfrasis ayuda al
paciente a centrarse en un tema o un aspecto del mismo

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PACIENTE: Era lo ltimo que me esperaba, pero en ese

momento, no s por qu, result que me daba pena.
TERAPEUTA: Le sorprendi sentir pena por ella.
Se trata de un tipo de intervencin que es especialmente de
utilidad con los pacientes a los que les cuesta centrase en el relato de
acontecimientos (a veces porque se ven desbordados por las
emociones implicadas en ellos) o que les cuesta reconocer la
naturaleza de stos acontecimientos y utilizar el trmino ms
frecuente
PACIENTE: Se lanz sobre m, me sujet y me oblig a
mantener relaciones sexuales.
TERAPEUTA: La viol
A diferencia del reflejo, se centra en los acontecimientos,
comportamientos y pensamientos, y no en las emociones que
podemos suponer implicadas en ellos
PACIENTE: Me pareci que no tena por qu aguantar que me
trataran as (sus nuevos empleadores), as que decid
mandarlos a la mierda, y me pir
TERAPEUTA: Se despidi.
Es una tcnica facilitadora porque hace que el paciente se
sienta entendido (o, en caso contrario, le permite discutir lo que ha
sido

malinterpretado).

Aunque

es

de

las

intervenciones

ms

frecuentemente utilizadas en terapia, su abuso o utilizacin en

exclusiva, sin embargo, puede dejar al paciente con la impresin de
que el terapeuta no aporta nada a lo que est diciendo.

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1.3. Reflejar empticamente

El trmino empata se refiere a la capacidad de ponerse en el
lugar de otro y darse cuenta de cules son sus sentimientos y cmo
es

su

experiencia

de

esa

situacin.

Hay

varios

conceptos

relacionados, que, a veces, se confunden y nos interesa diferenciar.

En primer lugar podramos hablar de aptitud emptica. Se trata de
una capacidad de ponerse en el lugar de otro que parece comn, al
menos, a los seres humanos, pero que puede estar presente en
mayor o menos medida en unos y otros. Hay personas a las que esto
les es ms fcil que a otras. No est claro que la aptitud emptica
pueda modificarse con el entrenamiento. En segundo lugar est lo
que podramos llamar actitud emptica que es la disposicin de una
persona en un momento dado a ponerse en el lugar de otra. La
actitud emptica depende de las circunstancias. Hay momentos en los
que, en funcin de la propia historia personal, uno se encuentra ms
dispuesto que en otros. Tambin hay situaciones o personas que
tienen capacidad de estimular o coartar esta actitud. Suele decirse
que la actitud emptica es cultivable personalmente (Bermejo y
Carabias

1998).

entrenamiento

de

este

los

cultivo

debera

psicoterapeutas.

Por

formar

parte

del

ltimo

estn

las

intervenciones empticas. Se trata de interacciones por las que una

persona se pone en disposicin de escuchar a otra para hacerse cargo
de su experiencia (escucha emptica) y es capaz de hacerle ver que
lo ha hecho (repuesta emptica). La habilidad de hacer esto es
entrenable y ese es uno de los objetivos de este programa de
formacin.
El reflejo de sentimientos o respuesta emptica, es una de las
habilidades

ms

importantes

para

el

entrenamiento

de

psicoterapeutas. Hay varios motivos para ello. En primer lugar es uno

de los tipos de intervencin ms frecuentes en el trabajo de los
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terapeutas expertos y como resultado de los primeros trabajos de

investigacin de proceso, sabemos que su uso se relaciona con
buenos resultados en la terapia (Greenberg, Elliott y Lietaer, 1996).
De hecho ha sido considerada como la intervencin ms importante
por

la

escuela

rogeriana

(Rogers

1961).

Pero,

adems,

su

entrenamiento es importante, porque la respuesta emptica no se

cuenta en absoluto entre las ms frecuentes, al menos en nuestra
cultura, en las situaciones cotidianas de la vida (donde indagar los
sentimientos del interlocutor, en lugar de interesarnos por los hechos
relatados u ofrecer soluciones sera generalmente considerado una
intromisin y una falta de educacin). Por ello, si se pretende que sea
utilizada en la terapia, la produccin de este tipo de respuestas, debe
ser explcita y sistemticamente entrenada.
El reflejo puede considerarse constituido por dos partes. La
primera es una parfrasis, es decir una formulacin en palabras del
terapeuta de un contenido ya expresado por el paciente. La segunda
es una aseveracin que pone en relacin esta situacin con un
sentimiento o emocin que, generalmente, no ha sido explcitamente
referido por el paciente pero que el terapeuta puede intuir en base a
expresiones previas, a la observacin de la conducta no verbal o su
conocimiento previo del paciente o de la situacin.
Podra establecerse una suerte de frmula del reflejo emptico.
Segn esta el reflejo emptico estara integrado por dos trminos El
primero hace mencin a una emocin. El segundo a una situacin,
unos acontecimientos o unos pensamientos. Ambos estn unidos por
un elemento de conjuncin que suele tener la forma de cuando o
porque.
_____(emocin)____cuando/porque_____(hechos, ideas)____

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Te sentiste triste (emocin) cuando te diste cuenta (idea) de

que ya no estaba all (hechos)
Te enfadaste (emocin) porque te pareci (idea) que te
ignoraban (hechos?)
Evidentemente

puede

revestir

otras

formas

equivalentes,

algunas de ellas preferibles si se pretende evitar introducir ideas

lineales de causalidad
Debi darte mucha rabia volver a verte engaado
Te callaste y te sentiste furioso contigo mismo
El reflejo emptico se puede utilizar en la conversacin
teraputica cuando se pretende que esta se centre sobre los
sentimientos, como sucede con pacientes de los que narran multitud
de hechos pero como si no les concernieran personalmente. Adems,
al hacer que los pacientes se centren en sus sentimientos, es un
instrumento poderoso para conseguir actualizar experiencias en la
consulta y poder trabajar con sentimientos que estn siendo
experimentados en el aqu y ahora. Tambin es un instrumento til
cuando se pretende dilucidar la naturaleza de los sentimientos
experimentados, entrenar la capacidad de ponerles nombre y hacer
reconocibles los sentimientos o facilitar el que el paciente tome
conciencia de cules son los sentimientos que inspiran determinados
comportamientos o ideas (Roj 1990).
Las dificultades para la construccin de respuestas empticas
emanan muchas veces de la propia dificultad del terapeuta para
reconocer y nombrar emociones. Por ello, los ejercicios propuestos
proponen un trabajo de indagacin terminolgica. El cuadro 1 recoge
algunos trminos habitualmente utilizados para designar emociones.

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1.4. Recapitular
La recapitulacin o resumen es una sntesis que hace el
terapeuta de algo que ha sido comunicado previamente por el
paciente, generalmente a travs de una intervencin ms larga o
intercalada con otra informacin. Se compone de un conjunto de dos
o ms parfrasis o reflejos empticos.
Puede servir para interrumpir un discurso que tiende a perderse
en detalles irrelevantes.
PACIENTE: Fue un horror! Primero me invit a merendar. Y se
le ocurri llevarme a una pizzera! Yo no le iba a decir que
no, porque no quera darle explicaciones. Pidi una pizza
de esas de pasta gorda que tienen de todo, aceitunas
negras, que antes me gustaban muchsimo, porque no
saba cuntas caloras tiene una aceituna, con pia y con
mucho organo. Menos mal que me atrev a pedir agua,
porque l ya quera pedirme una Coca-Cola enorme
Coca-Cola normal, no light, que tiene un porrn de
caloras Pidi dos platos y me puso justo la mitad, que
tampoco es lgico porque l es mucho ms alto que yo
Y se puso a hablar y a hablar dicindome cosas que haca
mucho tiempo que no oa yo decirme a un chico Por ese
lado yo estaba como en la gloria l engulla sus trozos
de pizza sin dejar de mirarme ni de hablar. Y yo le segu y
me termin mi mitad entera, casi a la vez que l. Me sent
hinchada, como si fuera a explotar Y me sent tambin
una idiota, que haba echado a perder todo mi esfuerzo
por hacer caso al primer to que me dice algo halagador.
Porque Cuanto tiempo puede tardar un to como ese, que me gustaba, porque claro que me gustaba-, cunto
tiempo puede tardar en darse cuenta de que no soy capaz
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de hacer nada de lo que me propongo? Me fui al bao y lo

vomit todo. Me cost ms que antes, porque he perdido
prctica, pero lo vomit absolutamente todo. Me sent
mucho mejor Pero est claro que nunca voy a dejar de
vomitar
TERAPEUTA: Comiste ms de lo que te permites para evitar
tener que darle explicaciones, y entonces te sentiste
culpable y volviste a vomitar. Te parece que eso significa
que nunca vas a poder prescindir de los vmitos.
Tambin pude servir para seleccionar y enlazar entre s
fragmentos de una sesin que el terapeuta ve como un todo
significativo en el que podra centrarse la conversacin posterior que,
de otro modo, podra seguir otros derroteros.
PACIENTE: He estado mucho mejor esta semana Ayer, sin
embargo, vi a mi hermana y acab con un berrinche
horrible
TERAPEUTA: Que pas?
PACIENTE: Ya le he contado cmo es ella. Va a lo suyo.
TERAPEUTA: Pero Qu es lo que sucedi ayer exactamente?
PACIENTE: Consigui amargarme la tarde. No se ni por qu me
lo tomo as, si ya la conozco.
TERAPEUTA: Pero dgame que es lo que ocurri.
PACIENTE: No ocurri nada. Simplemente que me cargan a m
con todo y ni siquiera me lo agradecen. Y encima parece
que son ellos los simpticos y los que quedan bien y yo
quedo como un ogro.
TERAPEUTA: Sigo sin hacerme una idea muy exacta. Y me
parece que es algo que ha sido importante para usted y
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que puede servirnos para la terapia Podra contarme la

escena con detalle?
PACIENTE: Vino a casa con sus hijos, para ver a mi madre, que
como ya le he contado, desde que hace un ao perdi la
vista, y vive en mi casa. Le trajeron un regalo y mi madre
se puso muy contenta. Yo estaba en la cocina preparando
los aperitivos y las medicinas de mam mientras ellos
charlaban y se rean Estaba rabiando Me deca a m
misma A qu no son capaces de venir aqu a ayudarme
ni siquiera ahora que estn aqu en casa?
TERAPEUTA: A usted le hubiera gustado que fueran a la cocina
a ayudarle?
PACIENTE: Desde luego. Por lo menos me hubiera gustado que
se enteraran de que estaba trabajando mientras ellos se
divertan. Me gustara que reconocieran que, en realidad
me estoy haciendo yo sola cargo de mi madre.
TERAPEUTA: Que hubiera pasado si usted les hubiera pedido
ayuda?
PACIENTE: Me hubieran llamado aguafiestas y egosta. Adems,
en realidad yo necesitaba poca ayuda porque como s
como son, haba estado el da anterior preparando
boquerones en vinagre y dos horas antes haciendo
canaps.
TERAPEUTA: Quiere decir que pens que no vala la pena pedir
ayuda porque si lo hubiera hecho la hubieran llamado
aguafiestas y egosta?
PACIENTE: Exactamente.
TERAPEUTA: O sea, que estaba dolida porque sus hermanos,
que se ocupan de su madre menos que usted, no le
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ayudaban ni siquiera cuando vinieron de visita, y usted no

les dijo nada por temor a que la tildaran de aguafiestas y
egosta
La recapitulacin no tiene por qu enlazar con lo ltimo que ha
dicho el paciente. De hecho puede servir para volver a centrar la
conversacin en un tema del que ha empezado a apartarse.
La recapitulacin es til para comunicar al paciente lo que
hemos entendido despus de una exposicin larga o compleja por su
parte. Es un tipo de intervencin frecuente en la apertura y, sobre
todo, el cierre de las sesiones.

1.5. Hacer preguntas abiertas

Una pregunta abierta es una invitacin a desarrollar un tema, y
se caracteriza (a diferencia de la pregunta cerrada), por solicitar una
respuesta que no puede reducirse fcilmente a un s, o un no o a la
aportacin de un dato concreto (un nmero, el nombre de un lugar o
de una persona). En psicoterapia las preguntas no tienen por qu
tener gramaticalmente la forma de pregunta. Frases que comienzan
con Cunteme algo acerca de, Me gustara que me dijera algo
ms sobre o No me ha quedado claro, son, en la conversacin
teraputica, funcionalmente preguntas (aunque las dos ltimas tienen
tambin

un

componente

de

autorrevelacin).

Las

preguntas

constituyen el tipo de intervencin ms frecuente para los terapeutas

de todas las orientaciones, incluidas las ms prescriptivas.
La pregunta no slo sirve para recabar informacin. Es un
instrumento poderoso de gua del proceso conversacional y de ello
nos ocuparemos al tratar de las habilidades de acompasamiento y
gua o de segundo nivel. Aqu nos ocuparemos de las habilidades
necesarias para la formacin de las mismas.
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Suele sealarse que las preguntas abiertas suelen comenzar

con las partculas Qu? Cmo? o Por qu? ms que por
Quin? Dnde? o Cundo? (Sevel, Cumminns y Madrigal,
1999). En general, las preguntas que empiezan con Por qu? son
ms problemticas y deben ser utilizadas con cautela. En primer
lugar parecen alentar la bsqueda de causalidades lineales simples,
que son infrecuentes en lo relativo al comportamiento humano, y ms
al que motiva la demanda de psicoterapia. En segundo lugar, lo
frecuente es que el paciente no pueda precisar con seguridad las
motivaciones de sus actos. Por ltimo, pero sobre todo, las preguntas
que comienzan con Por qu? resultan ms fcilmente acusatorias,
lo que no slo no favorece el flujo de la conversacin teraputica,
sino que puede poner en marcha maniobras defensivas que lo
entorpezcan seriamente.
La pregunta no es una intervencin neutra. Puede ser vivida por
el paciente como una exigencia o una intromisin, lo que convertira
la entrevista en un interrogatorio. Por ello la terapeuta, en general,
debe asegurarse de que la pregunta es relevante para la entrevista y
de que tal relevancia sea tambin percibida por el paciente. (Sevel,
Cumminns y Madrigal, 1999). Este es el motivo por el que en esta
presentacin,

las

preguntas

(que

parecen

el

primer

tipo

de

intervencin que le viene a uno a la cabeza al hablar de las que

pretenden facilitar la actividad narrativa del paciente), ocupan este
lugar, tras la parfrasis y el reflejo. En los ejercicios escritos
correspondientes a esta habilidad se ver que se recomienda
formular la pregunta de modo que vaya precedida de una parfrasis o
reflejo emptico que sirvan para sealar la pertinencia de la
pregunta.

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Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

1.6. Hacer preguntas cerradas

Son preguntas que, a diferencia de las anteriores, solicitan una
respuesta que puede proporcionarse fcilmente a travs de un s o un
no, la aportacin de un dato concreto como un nmero, el nombre de
un lugar o de una persona, una oracin breve.
Sirven cuando interesa precisar o cuantificar algo.

PACIENTE: Me tom unas copas

TERAPEUTA: Cuntas copas?

PACIENTE: Tengo un novio nuevo

TERAPEUTA: Cmo se llama?

PACIENTE: Ahora vivo con otra persona

TERAPEUTA: Un hombre o una mujer?

Son ms frecuentes en las entrevistas iniciales. Incrementan la

precisin en la informacin que se recolecta, limitan las posibilidades
de evolucin de la conversacin teraputica (lo que, a veces, como
con un paciente evasivo, puede ser algo buscado, pero generalmente
no lo es) y reducen la capacidad de decisin del paciente sobre la
misma. El abuso de este tipo de preguntas por parte del terapeuta
puede traducirse en que temas de importancia, no anticipados por l,
queden excluidos de la conversacin.

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1.7. Clarificar
El trmino clarificacin se ha utilizado con diferentes acepciones
en psicoterapia. Aqu lo utilizaremos para caracterizar aquellas
intervenciones del terapeuta por las que ste, solicita del paciente
que especifique (que aclare) el significado de concreto de una palabra
o algn aspecto de su narracin, que, generalmente implica un
sobreentendido o se refiere con trminos ambiguos o convencionales
que no permiten precisar su significado personal. Generalmente la
clarificacin se busca a travs de una pregunta.
PACIENTE: Siempre he sufrido depresiones
TERAPEUTA: Cmo son esas depresiones?
Si el terapeuta no est seguro de que el sentido captado por l
es el que quiere dar el paciente a su aseveracin, pude hacrselo
conocer y preguntar si es exacto.
PACIENTE: Le dije que me dejara en paz, pero l como
siempre, a lo suyo.
TERAPEUTA: Quiere decir que volvi a forzarla a tener
relaciones sexuales?
Si pudieran establecerse principios generales para guiar la
conversacin teraputica, probablemente el primero sera que el
terapeuta no puede dar nada por sobreentendido. La ignorancia del
terapeuta, su incapacidad de conocer el significado de las cosas sin
ayuda del paciente es el autntico motor de la conversacin
teraputica. Solicitar clarificacin no es tcnicamente difcil. Lo que es
preciso adiestrar es la habilidad de detectar sobreentendidos y
requerir que se aclaren con un significado personal. Y la capacidad de
detectar el grado de personalizacin que puede lograrse en un
momento dado.

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1.8. Silencio
El silencio es un instrumento poderoso. En ocasiones da tiempo
y espacio para la construccin de experiencias por parte del paciente.
En ocasiones es una invitacin a seguir hablando o una demostracin
de

inters.

Pero

puede

ser

otras

muchas

cosas.

Puede

ser

interpretado como una muestra de desinters o desorientacin, por

ejemplo. Por ello el uso del silencio es una de las habilidades a incluir
en el entrenamiento de todo terapeuta.

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Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

Intervencin
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------------------------------- 2. Facilitacin de la generacin de

narrativas alternativas especficas

2.1. Interpretar
Aunque

la

interpretacin

es,

probablemente

el

tipo

de

intervencin que de ms prestigio disfruta en una buena cantidad de

las

escuelas

psicoterapeutas

de
no

psicoterapia,
slo

de

es

diferentes

sumamente

difcil

orientaciones,

sino

que
de

diferentes tendencias dentro de la misma orientacin, se pongan de

acuerdo sobre qu es lo que tal operacin significa.
La interpretacin es la intervencin por excelencia en las
psicoterapias de orientacin psicoanaltica. Sin embargo interpretar
algo signific cosas diferentes en diferentes momentos de la obra de
Freud y significa cosas muy distintas para un psicoanalista de la
Psicologa del Yo, para un kleiniano o para un lacaniano. No vamos a
entrar aqu en disquisiciones sobre este debate. Sealaremos slo
que para los psicoanalistas en general la interpretacin es una
intervencin compleja en la que (por recoger una formulacin ms
prxima a la psicologa del Yo) un sntoma se presenta al paciente
como el resultado de una defensa ante la ansiedad que provoca la
irrupcin de un determinado impulso o deseo inconsciente que resulta
conflictivo por ser incompatible con la idea que el paciente tiene de s
mismo o de lo que l mismo debera ser, o por entrar en conflicto con
otros deseos o impulsos que tiene simultneamente. La defensa
representa, a la vez la negacin y un modo simblico de realizacin
de tal deseo. Este interjuego puede representarse en lo que Malan
(1979), retomando ideas de Hatmann y Menninger, llam el tringulo
del conflicto (figura 1). La interpretacin hace parecer este interjuego
en los tres vrtices del llamado tringulo de las personas (figuras 2 y
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Intervencin
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Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

3): es algo que al paciente le ocurre con los que juegan el papel de
otros en su vida actual, es algo que se fundamenta en lo que
ocurri en su relacin temprana con sus figuras parentales, y es algo
que ha ocurrido (en virtud de la transferencia) en su relacin con el
terapeuta. Una interpretacin completa supone hacer aparecer el
tringulo del conflicto en los tres vrtices del tringulo de las
personas.

FIGURA 1: TRINGULO DEL CONFLICTO

ANGUSTIA

DEFENSA

IMPULSO

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Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

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FIGURA 2: TRINGULO DE LAS PERSONAS

RELACIONES ACTUALES

RELACIN TERAPUTICA

RELACIONES PRIMITIVAS

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Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

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FIGURA 3: TRINGULO DEL CONFLICTO EN CADA VRTICE DEL

TRINGULO DE LAS PERSONAS

T
A

I
I

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Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

Intervencin
Psicoteraputica

Aqu utilizaremos el trmino interpretacin en un sentido ms

amplio para referirnos a cualquier intervencin del terapeuta que
apunta a un significado de un elemento narrativo que no es, en ese
momento, accesible para el paciente.
Desde luego que puede tener la forma anteriormente sealada
(generalmente distribuida en una serie de intervenciones, pero
sintetizada, en una sola, en el siguiente ejemplo):
Me parece que, por lo que hemos estado hablando hasta
ahora, podramos decir que lo que sucede es que precisamente
cuando usted siente mas deseos de acercarse afectivamente a
alguien que es importante para usted (I), por miedo a ser
rechazado (A) evita la proximidad y se muestra sarcstico (D),
con lo que al final se encuentra slo y decepcionado. Hemos
visto repetirse este modo de comportarse en varias ocasiones:
con la compaera de trabajo que le ofreci la entrada para el
concierto del jueves (O), con su hermano al salir del entierro de
su padre (O) o con el compaero que haba planeado la
excursin a la que usted quera ir (O). De hecho es lo mismo
que sucedi el otro da aqu en la consulta cuando le pregunt
que es lo que imaginaba que poda hacer yo por usted (T). Es
como

si

de

algn

modo usted

se

encontrara

en

estas

situaciones como se debi sentir ante su madre en aquellas

otras situaciones que me ha contado en las que si usted le
peda atencin ella le haca callar, le llamaba quejica y
caprichoso y le castigaba por molestar con sus preocupaciones
a los mayores (P).
Desde luego pueden construirse intervenciones equivalentes
utilizando trminos distintos (Luborsky, 1984)
Hasta ahora hemos hablado acerca de un montn de
cosas. Sin embargo hay una que me ha llamado especialmente
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Intervencin
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Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

la atencin porque aparece una y otra vez y me parece que

tiene que ver con lo que la hizo acudir a consulta. Fjese: Me
parece como que usted deseara una relacin en la que usted
pudiera expresar libremente sus necesidades para que la otra
persona le ayudara a satisfacerlas, pero usted teme que si lo
hace, estas otras personas puedan sufrir, sentirse molestos o
cabrearse con usted, de modo que se calla, no dice lo que
quiere, hace lo que le parece que quieren los otros, y se siente
frustrada, desilusionada e irritada con Vd. misma). Y yo creo
que esta dinmica explica en parte por qu usted se queja de
anteponer a cualquiera a usted misma y de no conseguir que
nadie se haga cargo de sus necesidades.
Pero

aqu,

consideraremos

una

interpretacin

cualquier

intervencin del terapeuta que otorgue un significado nuevo a una

narrativa del paciente, sea en los trminos de las anteriores o en
otros, como, por ejemplo, en referencia a sus pensamientos.
Es como si de algn modo hubiera quedado arraigada en
su mente una idea que viene a ser ms o menos si me porto
bien, me querrn. Por eso, si le parece que alguien no la
quiere, empieza a preguntarse que es lo que ha hecho mal y se
siente culpable y triste Adems se deja maltratar porque le
parece que se lo merece
Sera una interpretacin incluso la intervencin inicial que abre
la posibilidad de una modificacin de conducta
Lo que se le desencadena en los espacios abiertos es,
como hemos visto, una reaccin que sera normal si estuviera
ante un peligro. Lo que pasa es que se le desencadena en una
situacin que, objetivamente, no es peligrosa. Pero parece que
su organismo, no sabemos cmo, ha aprendido errneamente-

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Intervencin
Psicoteraputica

Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

que s lo es, y reacciona cmo si lo fuera. Necesitaramos que

su organismo olvidara eso y aprendiera otra cosa en su lugar
Y, por supuesto, sera una interpretacin, una explicacin de un
problema en trminos del sistema de relaciones.
Es como si entre ustedes existiera una regla que impidiera
a cualquier miembro de la familia expresar su malestar a otro
para evitar hacerle dao
Existe una relacin entre la estructura de la parfrasis, el reflejo
emptico y la interpretacin. El reflejo comprendera una parfrasis y
la puesta en relacin de lo afirmado por el paciente con una emocin
vinculada a ello. La interpretacin aadira a esta construccin un
elemento ms que sera el de un posible significado alternativo. El
siguiente ejemplo ilustra esta relacin.
Un varn de 35 aos en psicoterapia por un cuadro de
ansiedad, haba crecido con un padre que siempre se mostr
muy orgulloso de l, pero que le exiga siempre que se
mostrara muy fuerte. En una entrevista que se produce
despus de un cambio de cita para el que el paciente acept
una fecha que luego hubo de cambiar por telfono, porque
coincida con un viaje de su trabajo, cont que la semana
anterior haba aceptado que su jefe le asignara a l slo un
proyecto que no estaba siendo capaz de sacar adelante un
equipo de dos personas y que la haba pasado prcticamente
sin dormir. Lleg a la entrevista extenuado porque el fin de
semana, que estaba agotado, su suegra le pidi que le
arreglara el jardn e invirti en ello todo el da.
PACIENTE: Ahora estoy hecho un trapo, meter la pata en el
trabajo y me echarn una bronca y tendrn razn! Pero

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Intervencin
Psicoteraputica

Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

no fui capaz de decir que lo dejaba para otro fin de

semana
Una parfrasis sera:
Aunque saba la que le vena encima lo hizo porque no
poda soportar la idea de defraudar a su suegra.
Un reflejo emptico:
Est furioso consigo mismo porque, aunque saba la que
le vena encima, lo hizo porque no poda soportar la idea de
defraudar a su suegra.
Una interpretacin:
Est furioso consigo mismo porque, aunque saba la que
le vena encima, lo hizo porque no poda soportar la idea de
defraudar a su suegra. Quizs lo que sucedi, tiene que ver con
otras situaciones de las que hemos hablado aqu. Como si fuera
algo que se repitiera en su vida. En situaciones en las que si
tiene que pedir o negar algo a alguien que considera de algn
modo por encima suyo, por temor a que la expresin de
debilidad que supondra tener que pedir ayuda o no sentirse
capaz de algo, le haga desmerecer a sus ojos, se calla y acta
como si no necesitara nada y fuera capaz de cualquier cosa,
aunque desfallezca en el intento. Hemos visto que esto es lo
que le llev a actuar como lo hizo con su jefe la semana pasado
y con su suegra el domingo. Es tambin lo que hizo que se
comportara como lo hizo conmigo cuando tratamos de su
cambio de cita. Y bsicamente es el mismo esquema que
funcionaba con su padre cuando tena que aguantar la marcha
con los pies destrozados por temor a que le repitiera que
quejarse no era de hombres y que no volvera a salir con usted.

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Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

Intervencin
Psicoteraputica

Hemos elegido para el ejemplo una intervencin que se ajusta,

en

cierto

modo,

al

esquema

clsico

de

la

interpretacin

psicodinmica, pero advertimos que, en este contexto, lo que

convierte a esa intervencin en una interpretacin no es eso, sino el
hecho de hacer aparecer un significado nuevo a la narrativa del
paciente: el que lo narrado responde a la repeticin de un patrn que
se manifiesta en distintas reas y momentos de su vida.
La interpretacin es una tcnica poderosa. Pero es una tcnica
que debe ser utilizada con prudencia y que slo es efectivo en la
medida en la que, como resultado del trabajo anterior el paciente
est en condiciones de asumir el nuevo significado. La interpretacin
es tambin una tcnica que, cuando es utilizada extempornea o
autoritariamente tiene tambin la mayor capacidad de dar al traste
con la alianza teraputica.
El terapeuta antes de usarla debe estar seguro de cul es el
significado que quiere apuntar, de que el paciente va a ser capaz de
asimilarlo, de que l va a ser capaz de expresarlo en trminos
aceptables por el paciente y de que, el modo en el que la formule no
va a dar pi a que el paciente se sienta acusado o enjuiciado mas que
animado a pensar y sentir.
El efecto de una interpretacin no debe evaluarse por el hecho
de que el paciente exprese su asentimiento (puede hacerlo, por
ejemplo, por sumisin o miedo a desagradar al terapeuta) o su
rechazo. Malan (1963) deca que lo acertado de una intervencin de
este tipo poda medirse en trminos de la mejora subsiguiente el
rapport. En otros trminos podramos decir que una interpretacin
(como cualquier otra intervencin) es til en la medida en la que
favorece el curso productivo de la conversacin teraputica (una
interpretacin a todas luces acertadsima, pero que asusta al paciente

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Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

Intervencin
Psicoteraputica

hasta el extremo de hacerle abandonar la terapia representara un

fracaso)

2.2. Confrontar
La

confrontacin

consiste

en

poner

de

manifiesto

contradicciones existentes en las narrativas del paciente. Puede

referirse a contradicciones entre contenidos del discurso verbal
Dice que para usted es nada ms que una amiga, pero
tambin que no puede soportar la idea de que tenga relaciones
sexuales con otra persona
Puede tambin sealar discrepancias entre un contenido del
discurso verbal y la descripcin verbal de un comportamiento
Dice usted que su mujer no puede quejarse ahora porque usted
se fa de ella, pero me cuenta que le ha controlado la factura del
telfono mvil para ver a quien llama y que procura llegar del trabajo
antes que ella para leer el remite de las cartas que escribe
Muy frecuentemente seala la discrepancia entre el contenido
verbalmente expresado y el comportamiento no verbal
Me dice que no le importa, pero me parece que esta
conteniendo el llanto
Tambin

puede

sealar

contradicciones

entre

dos

comportamientos no verbales.
Sonre, pero me parece que se pone tenso y aprieta los
puos,
Las precauciones recomendadas para la interpretacin son de
aplicacin aqu, si cabe en mayor medida. El riesgo de que la
confrontacin sea interpretada como una acusacin y no como una
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Intervencin
Psicoteraputica

Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

descripcin de unos hechos susceptibles de anlisis, es muy alto y el

modo en el que se formula la confrontacin debe intentar prevenirlo.
El uso de esta intervencin supone tanto o ms que el de la
interpretacin un desafo a la alianza teraputica. Esto significa que,
tanto el momento de su utilizacin, como sus efectos, deben ser
cuidadosamente evaluados en trminos de sta. La aceptacin verbal
de la confrontacin tampoco es, en este caso, y por las mismas
razones, necesariamente, seal de que haya sido oportuna, como no
lo es necesariamente de lo contrario el que despierte inicialmente una
reaccin de rechazo muy cargada emocionalmente. El criterio de
correccin, ser aqu tambin el efecto sobre el curso de la
conversacin teraputica (si hace que esta contine y le abre nuevos
caminos, la intervencin podr ser considerada como fructfera).

2.3. Informar
La informacin durante la terapia pretende facilitar al paciente
la identificacin de las opciones de que dispone, el tener conocimiento
de los elementos que le permiten evaluar las razones para escoger
entre una y otra, o cuestionar concepciones errneas sobre la
naturaleza de las mismas.
Dar informacin, puede ser necesario para el desarrollo de la
terapia, pero no es, en s, un objetivo de la misma. Por ello procede
hacerse la pregunta sobre la pertinencia de que el terapeuta d
informacin, antes de hacerlo. El terapeuta debe dar slo informacin
relevante para la terapia y slo aquella de la que est seguro. En
caso de no saber algo cuyo conocimiento puede ser importante para
el paciente, es preferible reconocerlo abiertamente.
La informacin debe formularse de manera comprensible y
buscar feed-back para comprobar que ha sido comprendida. En caso
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Intervencin
Psicoteraputica

de que la informacin suscite reacciones emocionales importantes,

deben explorarse.
Debe

distinguirse

claramente

lo

que

es

informacin

(la

taquicardia que padece es producto de su ansiedad y no refleja un

trastorno que amenaza su vida) de lo que es consejo que pretende,
no slo incrementar el conocimiento del paciente sobre las opciones a
las que se enfrenta, sino tambin que conozca cul es la opinin del
entrevistador sobre cul de ellas es la que ms le conviene (no
incluimos el consejo en la lista de habilidades que presentamos en
este trabajo porque no consideramos que dar la opinin de la persona
que hace de terapeuta sobre cul puede ser la mejor opcin para el
paciente

sea

algo

que

pueda

considerarse

una

habilidad

de

terapeuta).
Un aspecto que ha requerido especial atencin en la literatura
al respecto es el de dar informacin que incluye aspectos que pueden
resultar dolorosos, el de dar malas noticias.
Por regla general, el terapeuta no es el encargado de dar
noticias a su paciente. Pero a veces ha de hacerlo (por ejemplo en lo
referente al diagnstico o a los resultados de pruebas solicitadas)
Entre los principios generales que suelen recomendarse para el acto
de dar malas noticias, algunos, son de aplicacin a la situacin
psicoteraputica. Desde luego lo es el de estar seguro de que la
noticia es cierta antes de comunicarla, como lo es el de dotarse del
tiempo necesario para exponerla con tranquilidad, comprobar que ha
sido entendida, corregir las malas interpretaciones y trabajar la
repercusin emocional que tiene sobre el paciente (no elegir, por
ejemplo, el ltimo momento de la entrevista). Quien da las malas
noticias debe mostrarse, en la medida de lo posible, tranquilo, sin
prisas,

sin

temores

ni

vergenzas,

dispuesto

responder

preguntas. Es recomendable averiguar lo que el paciente sabe, lo que

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Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

Intervencin
Psicoteraputica

espera y lo que teme, antes de emitir la informacin y partir de all.

Cuando se trata de informaciones muy desafiantes (el diagnstico de
una enfermedad terminal, por ejemplo) es de utilidad averiguar antes
lo que el paciente quiere o est dispuesto a saber. Caso de que el
paciente prefiera permanecer en una cierta ignorancia, dejar una
puerta abierta a que, en algn momento, pueda cambiar de opinin.
Huelga decir que el uso de los tecnicismos (cuando se trata de emitir
diagnsticos o pronsticos) debe ser evitado en lo posible. Es
importante ofrecer algo positivo, aunque slo sea el apoyo del
terapeuta para afrontar la experiencia. La aparicin de defensas como
la negacin debe ser abordada en esos trminos y no confrontada
reiterando la informacin. Con ms motivo que en otros casos de
informacin, debe explorarse que es lo que se ha entendido y cul es
la reaccin emocional que provoca la informacin. Si es muy
abrumadora, debe trabajarse, pero debe evitarse dar marcha atrs o
decir cosas que no son ciertas para tranquilizar (eso supone poner en
tela de juicio la alianza de trabajo). Debe considerarse que lo que se
habla despus de una informacin de gran impacto emocional se
retiene con dificultad y se olvida fcilmente. No dar nuevas
informaciones despus de que suceda esto (Gmez Sancho, 1996)

2.4. Dar instrucciones

Se

trata

de

una

intervencin

por

la

que

el

terapeuta

proporciona al paciente una informacin que tiene cmo objetivo

indicarle el modo en el que puede realizar una determinada tarea.
Son inevitables al menos para establecer el encuadre de la terapia.
De modo que nos veremos aqu, durante cincuenta
minutos a la semana en los que usted se sentar all e ir
comentando lo que le venga a la cabeza, sin preocuparse de si
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Psicoteraputica

Facilitacin de la actividad narrativa del paciente

parecen o no tonteras, ni si tiene o no que ver con lo que le

trajo a consulta.
Se puede referir a actividades a realizar en la consulta
Cierre los ojos y concntrese en su respiracin. Fjese en
cmo el aire entra y sale lentamente
O a actividades a realizar en casa
Cada ver que tenga una crisis va a rellenar este registro.
En la primera columna va a apuntar la hora a la que tuvo lugar
y lo que dur. En la segunda
En este caso, como en cualquier tipo de informacin es
importante buscar feed-back sobre la comprensin del paciente de lo
enunciado, su repercusin emocional (Qu le hace sentir que le
proponga esto y cmo cree que se sentira si lo hiciera?) y cognitiva
(Qu piensa de ello?), as como de su disposicin a seguirlas.

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