Nama Mahasiswa

Ruangan
Tanggal Pengkajian

: Febryanti Mailuhu, S.Kep

: NICU
: 26 Desember 2016

FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK
I.

Biodata
A. Identitas Klien
Nama/Nama panggilan

: By. Ny K

Tempat tanggal lahir/Usia

: 7-12-2016/19hari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Rekam Medik

: 780800

Pendidikan

:-

Alamat

: Bontorea, Desa Beroanging

Tanggal Masuk

: 7-12-2016

Tanggal Pengkajian

: 26-12-2016

Diagnosa Medik

: Berat Badan Lahir Rendah

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
Nama

: Tn. A

Usia

: 32 thn

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Guru

Agama

: Islam

Alamat

: Bontorea, Desa Beroanging

2. Ibu
Nama

: Ny. K

Usia

: 32 thn

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Guru

Agama

: Islam

Alamat

: Bontorea, Desa Beroanging

Nama Mahasiswa
Ruangan
Tanggal Pengkajian

: Febryanti Mailuhu, S.Kep

: NICU
: 26 Desember 2016

C. Identitas Saudara Kandung

N
a
o

U
sia

a
A

H
ubunga

us

Kesehatan

n
.

Stat

Seh

akak

at

A
A
n
.

Seh

akak

at

M
II.

Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Berat badan lahir rendah

III.

Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sebelum Masuk Rumah Sakit
Bayi perempuan lahir dengan berat badan 1100 gram dan panjang badan
38,5 cm lahir di RSWS dengan persalinan SC dan ibu ada oligohidramnion.
Bayi lahir premature dengan usia kehamilan 8 bulan. Setelah lahir bayi
langsung di rawat di ruang NICU pada tanggal 7 Desember 2016.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
(Khusus untuk anak usia 0 5 tahun)
1. Pre natal Care
Pemeriksaan kehamilan : 1 kali dalam sebulan
Keluhan selama hamil

: Ketuban
melahirkan

Riwayat

:-

pecah

dini

hari

sebelum

Nama Mahasiswa
Ruangan
Tanggal Pengkajian

: Febryanti Mailuhu, S.Kep

: NICU
: 26 Desember 2016

Kenaikan Berat Badan

: Selama hamil : 20 kg, Sebelum hamil (50 kg),

Saat hamil (70 Kg)

Immunisasi TT

: Tidak pernah

2. Natal
Tempat melahirkan

: Rumah Sakit

Jenis persalinan

: Sectio Cesarea

Penolong persalinan

: Dokter

Apgar Score

: 1 menit I 7, 5 menit II 9

3. Post natal
Berat badan lahir

: 1100 Gram

Panjang badan lahir

: 38,5 Cm

Riwayat Kesehatan

: Bayi lahir premature dengan usia kehamilan

ibu

bulan

dan

mengalami

termoregulasi,nutrisi
Genogram
GI

?5

?5

G2

?3

328

32
8

G3

3
19 hr

Ket :
: Laki-laki

X : Meninggal:

: Perempuan

: Kawin

: Klien

: Garis keturunan

: Satu rumah
? : Tidak diketahui

Nama Mahasiswa
Ruangan
Tanggal Pengkajian

: Febryanti Mailuhu, S.Kep

: NICU
: 26 Desember 2016

Komentar :
G1: kakek dan nenek klien dari pihak ayah dan ibu masih hidup dan dalam
keadaan sehat
GII : Ayah dan ibu klien sehat
GIII: Klien anak ke 3 dari k3 bersaudara, kedua kakak klien sehat dan
sementara di rawat dengan berat badan lahir rendah
IV.

Riwayat Immunisasi
No
1.
2.
3.
4.
5.

V.

Jenis Immunisasi
BCG
DPT (1,2,3)
Polio (1,2,3,4)
Campak
Hepatitis

Waktu Pemberian
Setelah lahir
-

Reaksi Setelah Pemberian

-

Riwayat Tumbuh Kembang

A.

Nutrisi

1. Pemberian ASI
Pertama kali disusui

: 3 hari setelah lahir

Cara pemberian

: Lewat OGT

Lama pemberian

: Sampai sekarang

2. Pemberian Susu Formula

Alasan pemberian : Jumlah pemberian : Cara pemberian : 3. Pemberian makanan tambahan
Tidak ada
B.

Pertumbuhan Fisik
Berat badan

: 1100 gram

Tinggi badan : 38,5 cm

VI.

Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi

Sebelum sakit

Saat Sakit

Nama Mahasiswa
Ruangan
Tanggal Pengkajian

: Febryanti Mailuhu, S.Kep

: NICU
: 26 Desember 2016

Selera makan

Menu makan

Frekuensi makan

Makanan yang disukai

Makanan pantangan

ASI di berikan tiap 2 jam

lewat OGT

B. Cairan
Kondisi
Jenis minum

Sebelum sakit
-

Saat Sakit

Frekuensi minum

ASI di berikan tiap 2 jam

Kebutuhan cairan

lewat OGT

Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi
Tempat pembuangan

Sebelum sakit
BAB (buang air besar)
-

Frekuensi (Waktu)

Konsistensi

Kesulitan

Obat pencahar
Frekuensi

Saat Sakit

Memakai popok ,
konsistensi lunak

BAK (buang air kecil)

-

Warna dan bau

Memakai popok, warna

Volume

kekuning-kuningan

Kesulitan

D. Istirahat Tidur
Kondisi
Jam Tidur

Sebelum sakit
-

Saat Sakit

Siang

Malam

Bayi terbangun jika BAB

Pola tidur

dan BAK

Kebiasaan sebelum tidur

Nama Mahasiswa
Ruangan
Tanggal Pengkajian

: Febryanti Mailuhu, S.Kep

: NICU
: 26 Desember 2016

E. Personal Hygiene
Kondisi
Mandi

Sebelum sakit

Cara

Frekwensi

Saat Sakit

Cuci rambut
Frekwensi
Cara

Gunting kuku

Frekwensi

Cara

Gosok gigi

tissue basah

Frekwensi
VII.

Di bersihkan menggunakan

Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien : Nampak lemah,
Tanda-tanda Vital
TD

:-

: 132 x/menit

: 36,9C

: 40 x/menit

B. Antropometri
Tinggi Badan

: 38,5 cm

Berat badan

: 1100 Gram

LI LA

: 7 cm

Lingkar kepala

: 25,5 cm

Lingkar dada

: 23 cm

Lingkar perut

: 24 cm

C. Sistem Pernafasan
Inspeksi

Hidung: Hidung simetris, ada sesak, terdapat pernapasan cuping hidung

Leher: Leher kiri dan kanan simetris

Nama Mahasiswa
Ruangan
Tanggal Pengkajian

: Febryanti Mailuhu, S.Kep

: NICU
: 26 Desember 2016

Dada: Bentuk dada normal chest, gerakan dada : simetris , tampak warna
kemerah-merahan
Palpasi

Hidung : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

Dada : Tidak ada nyeri tekan

D. Sistem Cardiovaskuler
Inspeksi :Conjunctiva tidak anemis, arteri carotis kuat
Palpasi : Tidak teraba pembesar. Capillary refilling Time :< 3 detik
Auskultasi : Tidak ada suara bising jantung
E. Sistem Pencernaan
Mulut

Inspeksi : bibir kering, mulut baik, lidah kotor

Palpasi : tidak teraba pembengkakan pada bibir, tidak teraba tumor

Gaster

Inspeksi : tidak tampak pembengkakan

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Abdomen

Inspeksi : tampak berwarna kemerahan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area abdomen

F. Sistem Indra
Mata
Inspeksi : Ada kelopak mata, alis, sclera dan muka tidak tampak icterus
Hidung
Inspeksi : Tidak ada riwyat pada hidung, tidak ada secret pada hidung
Telinga
Tidak ada nyeri tekan
G. System Syaraf
1. Fungsi Cerebral
Kesadaran : composmentis

Nama Mahasiswa
Ruangan
Tanggal Pengkajian

: Febryanti Mailuhu, S.Kep

: NICU
: 26 Desember 2016

Bicara Ekspresive Resiptive

2. Fungsi
Nervus I

: sulit dikaji

Nervus II

: Sulit ditentukan lapang pandang, sulit ditentukan

Nervus III, IV, VI :

Sensorik Motorik

Nervus V : Sensorik Otonomi Motor

Nervus VII : sulit dikaji
Nervus VIII : sulit dikaji
Nervus IX : rangsangan muntah/menelan Nervus X: sulit dikaji
Nervus XI : Nervus XII : Gerakan lidah
3. Motorik : Massa otot N Tonus otot baik kekuatan otot : 4. Fungsi Sensorik : Suhu nyeri getaran posisi diskriminasi
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi - keseimbangan 6. Reflex : Bisep + Trisep + Patela + Babinski 7. Iritasi Meningen : Kaku duduk laesseq sign - kernig sign brudzinski sign
- /II
H. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala

: Bentuk Kepala normal gerakan ke segala arah

2. Vertebrae : Tidak ada kelainan tulang scoliosis, lordosis, kiposis. Gerakan

ada, Fungsi gerak baik
3. Lutut

: Bengkak(-), kaku(-). Gerakan(+) Mc Murray test(-), Ballotement

test(-)

I.

4. Kaki

: Bengkak(-) gerakan(+) kemampuan jalan(-), Tanda tarikan (+)

5. Tangan

: Bengkak(-) gerakan(+)

Sistem Integumen
Rambut : Warna hitam, mudah dicabut,
Kulit

: Kemerahan, temperatur hangat, Nampak tipis transparan, lanugo

banyak ,jaringan lemak sub kutan kurang.

Kuku

: Warna pink permukaan kuku cembung, kuku tampak bersih

Nama Mahasiswa
Ruangan
Tanggal Pengkajian

: Febryanti Mailuhu, S.Kep

: NICU
: 26 Desember 2016

J. Sistem Endokrin
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
Ekskresi urine berlebihan : Tidak ada
Suhu tubuh yang tidak seimbang : Klien tidak berkeringat berlebihan
Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : Tidak ada
K. Sistem Perkemihan
Odema palpebra - Moon face - Odema anasarka Nocturia - dysuria - kencing batu L. Sistem Imun
Allergi (Cuaca - debu - bulu binatang - zat kimia - )
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu - Urticaria lain-lain VIII.

Pemeriksaan Tingkat Perkembangan Sulit untuk ditentukan

1

6 Tahun

Dengan Menggunakan DDST

Motorik Kasar : klien belum mampu bergerak

Motorik Halus : klien belum mampu mengambil sesuatu

Bahasa : klien belum mampu berbicara

Personal Sosial : klien belum mampu berinteraksi dengan perawat dan

orang-orang di sekelilingnya

IX.

Test Diagnostik
A. PemerisaanLaboratorium
Hasil 29-11-2016

Jam 10:50:31

Hematologi
Koagulasi
PT

15,3

10-14

detik

INR

1,44

detik

APTT

34,1

22,0-30,0

detik

35

10-50

mg/dl

KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum

Nama Mahasiswa
Ruangan
Tanggal Pengkajian

Kreatinin

: Febryanti Mailuhu, S.Kep

: NICU
: 26 Desember 2016

1,38

L(<1,3;P(<1,1)

mg/dl

IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi Lain
CRP kuantitatif

0,4

<5

mg/dl

Prokalsitonin

10,18

< 0,05

mg/ml

Pe
meriksaan

H
asil

WB
C

ilai

C
B

,00-10,0
4

3/ul

,00-6,00
1

6/ul

2,0-16,0
3

dl

4
8

7,0-48,0
8

fl

0,0-97,0
2

Pg

6,5-33,5
3

Gr/

1,5-35,0
1

dl

50-400

3/ul

5,3
HC

8,6
MC

6,3
MC

HC

1,5
PL

0,2
RD

W-SD

2,3
RD

W-CV
W
V
LCR
T

10

0,0-15,0
1

Fl

0,0-18,0
6

Fl

,50-11,0
1

3,0-43,0
0

,29
NE

7,0-54,0
1

4,1
PC

Gr/

,7
P-

10

0,7
MP

10

1
7,8

PD

uan

rujukan
4

,63
HG

Sat

1
1,27

RB

Fl

Nama Mahasiswa
Ruangan
Tanggal Pengkajian

: Febryanti Mailuhu, S.Kep

: NICU
: 26 Desember 2016

UT

,02
LY

MPH

,15-0,50
5

2,0-75,0
2

0,0-40,0
2
,00-8,00
1

3/ul

,00-3,00
0

3/ul

,87
MO

NO

,20
EO
,17
BA

SO

,01
RE

10
3/ul
%
10
10
10

00-0,10
0

3/ul

LE

00-0,10
(

3 ul/dl

LE

DI
D JAM II

10
mm

L <10, P
<20

B. Terapi
1. Rawat inkubator 34,0c
2. Nutrisi
ASI 12x12 cc tiap 2 jam
Nutrusi Parenal
3. Terapi obat
a. Meropenim 23gr/8j/IV
b. Aminofilin 2,2gr/8j/IV
KLASIFIKASI DATA
Nama Klien

: By Ny. K

No. RM

: 781794
DATA SUBJEKTIF

Ruangan

: NICU

DATA OBJEKTIF

Nama Mahasiswa
Ruangan
Tanggal Pengkajian

: Febryanti Mailuhu, S.Kep

: NICU
: 26 Desember 2016

- Ibu klien mengatan anaknya lahir

premature dengan Berat badan
lahir rendah
- Ibu

klien

mengatakan

anaknya

diberikan ASI

Klien Nampak lemah

Klien Nampak pasif
S : 36,9C
BB 1155 gram
Klien dalam perawatan inkubator 34,0c
Klien diberikan ASI tiap 2 jam
Kulit kemerahan
Nampak tipis transparan,
Lanugo banyak,
Jaringan sub kutan kurang

ANALISA DATA
Nama Klien

: By Ny. K

No. RM

: 781794

Ruangan

Data Penunjang

: NICU

Masalah

Keperawatan
Faktor resiko :

Resiko

BB : 1100 gram
Suhu : 36,90C
Klien dalam perawatan inkubator

seimbangan suhu tubuh

(thermoregulasi

34,0c
Klien nampak pasif
Faktor resiko:

inefektif)

- Kulit kemerahan
- Nampak tipis transparan,
- lanugo banyak
- Jaringan sub kutan kurang
DS :
- Ibu

klien

mengatan

Resiko infeksi

Nutrisi
anaknya

lahir

premature dengan Berat badan lahir

rendah
- Ibu klien mengatakan anaknya diberikan
ASI
DO :
- Klien Nampak lemah
- BB : 1100 gram

ketidak

dari kebutuhan

kurang

Nama Mahasiswa
Ruangan
Tanggal Pengkajian

: Febryanti Mailuhu, S.Kep

: NICU
: 26 Desember 2016

- Klien diberikan asi tiap 2 jam