Bed Site Teaching

NASKAH PSIKIATRI

Nama Dokter Muda

: Hadi rifki ramadhan

Fatmi eka putri

Nama Perseptor

P 1975 A2
P 1984 A2

: dr. Shinta Brisma Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

ANDALAS/ SMF PSIKIATRI RSJ HB SAANIN PADANG
2016

I. IDENTITAS
KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama (inisial)

: Ny. E

panggilan: El

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat & tanggal lahir/ Umur

:54 tahun

Status perkawinan

: belum Kawin,

Kewarganegaraan

: Indonesia

Suku bangsa

: Minangkabau

Negeri Asal

: bukittingi

Agama

: Islam

Pendidikan

:SMA

Pekerjaan

:Ibu rumah tangga

Alamat

:Bukittingi

Nama, Alamat, No KTP keluarga terdekat

di Padang (untuk pasien luar kota Padang)

:-

KETERANGAN DIRI ALLO/ INFORMAN

Nama (Inisial)

Jenis kelamin

Umur

Pekerjaan

Pendidikan

Alamat

Nama, Alamat, No KTP keluarga terdekat

Hubungan dengan pasien

Keakraban dengan pasien

Sudah berapa lama mengenal pasien

Kesan pemeriksa/ dokter terhadap keterangan yang diberikannya

(Dapat dipercaya/ kurang dapat dipercaya)

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini )

1. Autoanamnesis
2. Alloanamnesis
1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf yang
sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain
2. Sebab Utama
Pasien gelisah dan berbicara sendiri sejak 3 hari yang lalu
3. Keluhan Utama (Chief Complaint)
Pasien marah-marah dan merusak barang-barang yang ada dirumah
4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien gaduh gelisah, berbicara dan tertawa sendiri sejak 3 hari yang lalu,
pasien dibawa keluarga untuk

berobat karena pasien marah-marah. Pasien

melakukan aktivitas tanpa berhenti, pasien merasa energinya bertambah sehingga

tidak bisa diam.pasien mengatakan akan menikah dan memiliki 2 orang calon
suami, sehingga membuat pasien susah menentukan pilihan dengan siapa akan
menikah. Pasien tinggal sendiri dirumah, karena ibu pasien baru saja meninggal
dunia. Pasien mengatakan merasa dirinya seorang artis dan memiki banyak teman
yang berprofesi sebagai artis. Pasien mengatakan sering mendengar suara ibu
pasien dan memberikan nasehat-nasehat kepada pasien. Pasien pernah dirawat
sebanyak 8 kali dan terakhir dirawat 1 tahun yang lalu.
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya
a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah dirawat sebelumnya sebanyak 8 kali, terakhir dirawat 1
tahun yang lalu. Pasien pulang dalam keadaan stabil dan mendapat obat
dan minum obat teratur tetapi putus obat.
b. Riwayat Gangguan Medis
Tidak ada riwayat gangguan medis
c. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien tidak merokok, menggunakan alkohol, narkoba, atau zat adiktif
lainnya. Pasien juga tidak ada kebiasaan meminum kopi.
6. Riwayat keluarga
a) Identitas orang tua/ penganti
IDENTITAS
Kewarganegaraan

Orang tua/ Pengganti

Bapak
Ibu
Indonesia
Indonesia

Keterangan

Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Alamat
Hubungan pasien*

Minangkabau
Minangkabau
Islam
Islam
(almarhum)
(almarhumah)
Akrab
Akrab
Biasa
Biasa
Kurang
Kurang
Tak peduli
Tak peduli
Dan lain-lain
::`Ket : * coret yang tidak perlu
b) Sifat/ Perilaku Orang tuatua kandung/ pengganti............. :
Bapak (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan)
Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( - ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( ),
Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( - ),
Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut ( - ),
Tak bertanggung jawab ( - ).
Ibu ( Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan )
Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( - ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( ), Penj
udi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( - ),
Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut ( - ),
Tak bertanggung jawab ( - ).
c) Saudara
Jumlah bersaudara 2 orang dan pasien anak ke 2
d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien
sendiri lingkari nomornya.*
1. Lk/ Pr (58tahun)
e) Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien
terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan yang
dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.*
Saudara
ke

Gambaran sikap dan perilaku

Biasa

Kualitas
hubungan
dengan saudara (akrab/
biasa,/kurang/tak peduli)
Biasa

Ket:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )
f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah
laku dan bagaimana pasien dengan mereka.*
No Hubungan dengan pasien Gambaran
sikap
dan Kualitas

tingkah laku

hubungan (akrab/
biasa,/kurang/tak
peduli)

1.
2.
3.
Ket:
untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.
g) Apakahada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik ( yang
ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :
Anggota
Penyakit
KebiasaanPenyakit
keluarga
jiwa
kebiasaan
fisik
Bapak
--Ibu
-Saudara
1
--Nenek
--Kakek
--Dan lain- --lain
Skema Pedegree
( tiga generasi)
Keterangan:
: Wanita

: Laki-laki

: Pasien

:Meninggal

h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:

No
Rumah tempat Keadaan rumah
tinggal
Tenang
Cocok
Nyaman
1.
Rumah sendiri
i) Dan lain-lain

Tenang

Cocok

Nyaman

Tidak nyaman

7. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan

perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang
meliputi :
a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.
- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan atau
kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu )
Kesehatan Fisik
: baik
Kesehatan Mental
: baik
- Keadaan melahirkan :
Aterm (+ ), partus spontan ( + ), partus tindakan ( ) sebutkan
jenis tindakannya
Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan (ya/tidak)
Jenis kelamin anak sesuai harapan (ya/tidak)
b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak
Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang*
Minum ASI
: ( + ), sampai usia 2 tahun
Usia mulai bicara
: 1 tahun 0 bulan
Usia mulai jalan
: 1 tahun 6 bulan
Sukar makan ( - ), anoreksia nervosa ( - ), bulimia ( - ), pika ( - ),
gangguan hubungan ibu-anak ( - ), pola tidur baik ( - ), cemas terhadap
orang asing sesuai umum ( - ), cemas perpisahan (- ), dan lain-lain.....
c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada
masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( - ), ngompol ( - ), BAB di
tempat tidur (- ), night teror ( - ), temper tantrum ( - ), gagap ( - ), tik (- ),
masturbasi (- ), mutisme selektif ( - ), dan lain-lain.
d) Toilet training
Umur
: 4 tahun
Sikap orang tua:(memaksa/menghargai/membiarkan/memberikan arahan)
Perasaan anak untuk toilet training ini: baik
e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau ( - ),
kejang-kejang ( - ), demam berlangsung lama ( - ), trauma kapitis disertai
hilangnya kesadaran ( -), dan lain-lain.
f) Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu ( - ), gelisah ( - ) overaktif ( - ),
menarik diri ( - ), suka bergaul ( - ), suka berolahraga ( - ), dan lain-lain.
g) Masa Sekolah
Perihal
Umur
Prestasi*
Aktifitas Sekolah*

SD
6 tahun
Baik
Sedang
Kurang
Baik

SMP
12 tahun
Baik
Sedang
Kurang
Baik

SMA
15 tahun
Baik
Sedang
Kurang
Baik

PT
Baik
Sedang
Kurang
Baik

Sikap Terhadap Teman *

Sikap Terhadap Guru
Kemampuan Khusus (Bakat)
Tingkah Laku

Sedang
Kurang
Baik
Kurang
Baik
Kurang
(
baik

Sedang
Kurang
Baik
Kurang
Baik
Kurang
) (
baik

Sedang
Kurang
Baik
Kurang
Baik
Kurang
) (
Baik

Sedang
Kurang
Baik
Kurang
Baik
Kurang
) (
)
(
)

h) Masa remaja:Fobia ( - ), masturbasi ( - ), ngompol ( - ), lari dari rumah ( - ),

kenakalan remaja ( - ), perokok berat ( - ), penggunaan obat terlarang (- ),
peminum minuman keras (- ), problem berat badan ( - ), anoreksia nervosa (
-), bulimia (- ), perasaan depresi ( - ), rasa rendah diri ( - ), cemas ( - ),
gangguan tidur ( - ), sering sakit kepala ( - ), dan lain-lain.
Ket: * coret yang tidak perlu
** ( ) diisi (+) atau (-)
i) Riwayat Pekerjaan
Usia mulai berkerja (27), kepuasan kerja ( - ), pindah-pindah kerja ( - ),
pekerjaan yang pernah dilakukan guru.
Konflik dalam pekerjaan : ( - ), konflik dengan atasan, konflik dengan
bawahan ( - ), konflik dengan kelompok ( + ).
Keadaan ekonomi*: baik, sedang, kurang (menurut pasien)
j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga
Haid pertama* ( sudah/ belum), usia haid pertama 12tahun, persepsi
biasa
Mimpi basah (sudah/ belum), usia berapa.... tahun, persepsi......
Awal pengetahuan tentang seks 15 tahun, sikap orang tua biasa
Hubungan seks sebelum menikah (-)
Riwayat pelecehan seksual (-)
Orientasi seksual (normal)
Keterangan pribadi suami/ istri
Nama
:
Umur
:
Suku
:
Kebangsaan :
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Status sosial/ ekonomi: tinggi, menengah, rendah *

Perkawinan didahului dengan pacaran (-), kawin terpaksa (-), kawin

paksa (-), perkawinan kurang disetujui orang tua (-), kawin lari (-),
sekarang ini perkawinan yang ke 1. Kepuasaan dalam hubungan suami
istri: sering, sesekali, tidak pernah (ai) *, Kelainan hubungan seksual
(-) ai (bila ada jelaskan di halaman kiri).

Kehidupan rumah tangga: rukun (-), masalah rumah tangga (-)(bila ada
jelaskan masalah tersebut di halaman kiri).
Keuangan
: Kebutuhan sehari-hari terpenuhi (+), pengeluaran dan
pendapatan seimbang (-), dapat menabung (-).
Mendidik Anak
: suami-istri bersama-sama (-), istri saja (-)
suami saja (-), selain orang tua sebutkan

k) Situasi sosial saat ini:

1. Tempat tinggal : rumah sendiri (-), rumah kontrak (-), rumah susun (-),
apartemen (-), rumah orang tua (+), serumah denganmertua (-), di asrama
(-) dan lain-lain (-).
2. Polusi lingkungan : bising (-), kotor (-), bau (-), ramai (-) dan lain-lain.
Ket: * coret yang tidak perlu, ** ( ), diisi (+) atau (-)
ai : atas indikasi
l) Perihal anak-anak pasien meliputi:
N Sex
Umur Pendidikan Sikap&peril
o
akui

Kesehatan

Sikap pada anak

Fisik Mental
1
.

m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II)

Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-)
Kepribadia
n
Skizoid

Paranoid

Skizotipal

Siklotimik

Gambaran Klinis
Emosi dingin ( - ), tidak acuh pada orang lain ( - ), perasaan hangat
atau lembut pada orang lain ( - ), peduli terhadap pujian maupun
kecaman ( - ), kurang teman ( - ), pemalu (- ), sering melamun ( - ),
kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual (- ), suka
aktivitas yang dilakukan sendiri ( - )
Merasa akan ditipu atau dirugikan ( - ), kewaspadaan berlebihan ( - ),
sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi (- ), tidak mau menerima
kritik ( - ), meragukan kesetiaan orang lain (- ), secara intensif
mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya ( - ),
perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi (
-), cemburu patologik ( - ), hipersensifitas ( -), keterbatasan
kehidupan afektif ( - ).
Pikiran gaib ( - ), ideas of reference (- ), isolasi sosial ( - ), ilusi
berulang (- ), pembicaraan yang ganjil ( - ), bila bertatap muka
dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( - ).
Ambisi berlebihan ( - ), optimis berlebihan ( - ), aktivitas seksual
yang berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( - ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan

Histrionik

Narsisistik

Dissosial

Ambang

Menghindar

Anankastik

Dependen

dirinya ( - ), melucu berlebihan ( - ), kurangnya kebutuhan idur (- ),

pesimis (- ), putus asa (- ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ), kurang
bersemangat (- ), rasa rendah diri (- ), penurunan aktivitas ( - ),
mudah merasa sedih dan menangis ( - ), dan lain-lain.
Dramatisasi (- ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya (- ),
mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( - ), bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal sepele (- ), egosentris ( - ), suka
menuntut ( - ), dependen ( - ), dan lain-lain.
Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( - ),
preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan
(- ), ekshibisionisme ( - ), membutuhkan perhatian dan pujian yang
terus menerus (- ), hubungan interpersonal yang eksploitatif (- ),
merasa marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik (- ) dan lainlain.
Tidak peduli dengan perasaan orang lain( - ), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( - ), tidak
mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari
pengalaman ( - ), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan
kewajiban sosial ( - ), tidak mampu memelihara suatu hubungan agar
berlangsung lama ( - ), iritabilitas ( - ), agresivitas ( - ), impulsif
(- ), sering berbohong ( - ), sangat cendrung menyalahkan orang
lain atau menawarkan rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku
yang membuat pasien konflik dengan masyarakat ( - )
Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( - ),
kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( - ), gangguan identitas
( - ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk berada sendirian
( - ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ), rasa bosan kronik ( - ),
dan lain-lain
Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( - ), merasa dirinya tidak
mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( - ),
kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolkan
dalam situasi social (-), menghindari aktivitas sosial atau pkerjaan
yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik,
tidak didukung atau ditolak.
Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( - ), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi
dan jadwal ( - ), perfeksionisme ( - ), ketelitian yang berlebihan (
- ), kaku da keras kepala ( - ), pengabdian yang berlebihan terhadap
pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai
hubungan interpersonal ( - ), pemaksaan yang berlebihan agar orang
lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu ( - ), keterpakuan
yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( - ) dan lain-lain.
Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya

(-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena
ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan mengurus
diri sendiri (-), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya
(-)
7. Stresor psikososial (axis IV)
Pertunangan ( - ), perkawinan ( - ), perceraian ( - ), kawin paksa ( - ), kawin
lari ( - ), kawin terpaksa ( - ), kawin gantung ( - ), kematian pasangan ( - ),
problem punya anak ( - ), anak sakit ( - ), persoalan dengan anak ( - ),
persoalan dengan orang tua ( - ), persoalan dengan mertua ( - ), persoalan
dengan menantu ( + ), masalah dengan teman dekat ( - ), masalah dengan
atasan/ bawahan ( - ), mulai pertama kali bekerja ( - ), masuk sekolah (+),
pindah kerja ( - ), persiapan masuk pension ( - ), pensiun ( -), berhenti
bekerja (- ), masalah di sekolah ( -), masalah jabatan/ kenaikan pangkat ( -),
pindah rumah ( - ), pindah ke kota lain ( - ), transmigrasi ( - ), pencurian (
- ), perampokan ( - ), ancaman ( - ), keadaan ekonomi yang kurang ( - ),
memiliki hutang ( - ), usaha bangkrut ( - ), masalah warisan ( - ), mengalami
tuntutan hukum ( -), masuk penjara ( - ), memasuki masa pubertas( - ),
memasuki usia dewasa ( - ), menopause ( - ), mencapai usia 50 tahun ( + ),
menderita penyakit fisik yang parah ( - ), kecelakaan ( - ), pembedahan ( - ),
abortus ( - ), hubungan yang buruk antar orang tua ( - ), terdapatnya gangguan
fisik atau mental dalam keluarga ( - ), cara pendidikan anak yang berbeda oleh
kedua orang tua atau kakek nenek ( - ), sikap orang tau yang acuh tak acuh
pada anak ( - ), sikap orang tua yang kasar atau keras terhadap anak ( - ),
campur tangan atau perhatian yang lebih dari orang tua terhadap anak ( - ),
orang tua yang jarang berada di rumah ( - ), terdapat istri lain ( - ), sikap atau
kontrol yang tidak konsisten ( - ), kontrol yang tidak cukup ( - ), kurang
stimulasi kognitif dan sosial ( - ), bencana alam ( - ), amukan masa ( - ),
diskriminasi sosial ( - ), perkosaan ( - ), tugas militer ( - ), kehamilan ( - ),
melahirkan di luar perkawinan ( - ), dan lain-lain.
8. Pernah suicide(-), kemungkinan sebab suicide
9. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
11. Riwayat agama
Pasien beragama Islam, melakukan aktivitas sholat wajib dan mengaji.
12. Persepsi dan Harapan Keluarga
Keluarga dapat memahami kondisi pasien dan mendukung pasien untuk
sembuh
13. Persepsi Dan Harapan Pasien
Pasien ingin sembuh.

10

Ket: ( ) diisi (+) atau (-)

11

III. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum
: sakit sedang
Kesadaran
: CMC
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 85x/menit
Nafas
: 18x/menit
Suhu
: 36,5 C
Tinggi Badan
: 158 cm
Berat Badan
:55 kg
Status Gizi
:normal
Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
Sistem Respiratorik
: Dalam batas normal
Kelainan Khusus
: tidak ada
IV. STATUS NEUROLOGIKUS
GCS
: E4V6M5
Tanda ransangan Meningeal
: tidak ada
Tanda-tanda efek samping piramidal :
Tremor tangan
: tidak ada
Akatisia
:tidak ada
Bradikinesia
: tidak ada
Cara berjalan
:biasa
Keseimbangan
:baik
Rigiditas
: tidak ada
Kekuatan motorik
:Kanan 555/555, Kiri 555/555
Sensorik
:baik
Refleks
:bisep (++), trisep (++), KPR (++), APR (++)

V. STATUS MENTAL
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran/ sensorium
: compos mentis ( + ), somnolen ( ), stupor
( ), kesadaran berkabut ( ), konfusi ( ), koma ( ), delirium ( ), kesadaran
berubah ( ), dan lain-lain..

12

2. Penampilan
Sikap tubuh: biasa ( + ), diam ( ), aneh ( ), sikap tegang ( ), kaku ( ),
gelisah ( ), kelihatan seperti tua ( ), kelihatan seperti muda ( ), berpakaian
sesuai gender ( +).
Cara berpakaian : rapi ( + ), biasa ( ), tak menentu ( ),sesuai dengan
situas( + ),kotor ( ), kesan ( dapat/ tidak dapat mengurus diri)*
Kesehatan fisik : sehat ( + ), pucat ( ), lemas ( ), apatis ( ), telapak tangan
basah ( ), dahi berkeringat ( ), mata terbelalak ( ).
3. Kontak psikis
Dapat dilakukan (+ ), tidak dapat dilakukan ( - ), wajar ( + ), kurang wajar
( - ), sebentar ( - ), lama ( + ).
4. Sikap
Kooperatif (+ ), penuh perhatian ( - ), berterus terang ( + ), menggoda ( - ),
bermusuhan ( - ), suka main-main ( - ), berusaha supaya disayangi ( - ),
selalu menghindar ( - ), berhati-hati ( - ), dependen (- ), infantil ( - ), curiga
( - ), pasif ( - ), dan lain-lain.
5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
Cara berjalan : biasa ( + ), sempoyongan ( - ), kaku ( - ), dan lain-lain
Ekhopraksia ( - ), katalepsi ( - ), luapan katatonik ( - ), stupor katatonik ( - ),
rigiditas katatonik ( - ), posturing katatonik ( - ), cerea flexibilitas ( - ),
negativisme ( - ), katapleksi ( - ), stereotipik ( - ), mannerisme ( - ),
otomatisme
( - ), otomatisme perintah ( - ), mutisme ( - ), agitasi psikomotor ( - ),
hiperaktivitas/ hiperkinesis ( - ), tik ( - ), somnabulisme ( - ), akathisia ( - ),
kompulsi( - ), ataksia, hipoaktivitas ( - ), mimikri ( - ), agresi ( - ), acting out
( - ), abulia ( - ), tremor ( - ), ataksia ( - ), chorea ( - ), distonia ( - ),
bradikinesia ( - ), rigiditas otot ( - ), diskinesia ( - ), convulsi ( - ), seizure ( ), piromania ( - ), vagabondage ( - ).
Ket : ( ) diisi (+ atau (-)

B. Verbalisasi dan cara berbicara

Arus pembicaraan*
: biasa, cepat, lambat
Produktivitas pembicaraan*
: biasa, sedikit, banyak
Perbendaharaan*
: biasa, sedikit, banyak
Nada pembicaraan*
: biasa, menurun, meninggi
Volume pembicaraan*
: biasa, menurun, meninggi
Isi pembicaraan*
: sesuai/ tidak sesuai
Penekanan pada pembicaraan*
: Ada/ tidak

13

Spontanitas pembicaraan *
: spontan/ tidak
Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ), gagap (
- ), afasia ( - ), bicara kacau ( - ).

C. Emosi
Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak adekuat),
echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi ( sempit/luas), arus emosi
(biasa/lambat/cepat).
1. Afek
Afek appropriate/ serasi( + ), afek inappropriate/ tidak serasi( - ), afek
tumpul ( - ), afek yang terbatas ( - ), afek datar ( - ), afek yang labil ( - ).
2. Mood
mood eutimik ( - ),mood disforik ( - ), mood yang meluap-luap (expansive
mood) ( - ), mood yang iritabel ( - ), mood yang labil (swing mood) ( - ),
mood meninggi (elevated mood/ hipertim) ( + ), euforia ( - ), ectasy ( - ),
mooddepresi (-) ( + ), anhedonia ( - ), dukacita ( - ), aleksitimia ( - ), elasi (
), hipomania ( - ), mania( - ), melankolia( - ), La belle indifference ( -),
tidak ada harapan ( - ).
3. Emosi lainnya
Ansietas ( - ), free floating-anxiety ( - ), ketakutan ( - ), agitasi ( - ), tension
(ketegangan) ( - ), panic ( - ), apati ( - ), ambivalensi ( - ), abreaksional (
- ), rasa malu ( - ), rasa berdosa/ bersalah( - ), kontrol impuls ( - ).
4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood
Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ), variasi
diurnal ( - ), penurunan libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue ( - ), pica ( - ),
pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ).
Keterangan : *)Coret yang tidak perlu,
( ) diisi (+) atau (-)

D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)

Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)
Mutu proses pikir (jelas/tajam)
1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran
Gangguan mental ( - ), psikosis ( - ),tes realitas ( terganggu/ tidak ),
gangguan pikiran formal ( - ), berpikir tidak logis ( - ), pikiran autistik ( - ),
dereisme ( - ), berpikir magis ( - ), proses berpikir primer ( - ).
2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran

14

Neologisme ( - ), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( - ), tangensialitas (

- ), inkohenrensia ( - ), perseverasi ( - ), verbigerasi ( - ), ekolalia ( - ),
kondensasi ( - ), jawaban yang tidak relevan ( - ), pengenduran asosiasi ( - ),
derailment ( - ), flight of ideas ( - ), clang association ( - ), blocking ( - ),
glossolalia ( - ).
3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran
Kemiskinan isi pikiran ( - ), Gagasan yang berlebihan (- )
Delusi/ waham
waham bizarre ( - ), waham tersistematisasi ( - ), waham yang sejalan
dengan mood ( - ), waham yang tidak sejalan dengan mood ( - ), waham
nihilistik ( - ), waham kemiskinan ( - ), waham somatik ( - ), waham
persekutorik ( - ), waham kebesaran ( - ), waham referensi ( - ), though of
withdrawal ( - ), though of broadcasting ( - ), though of insertion ( - ),
though of control ( - ), Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan ( - ), waham
menyalahkan diri sendiri ( - ), erotomania ( - ), pseudologia fantastika ( - ),
waham agama.
Idea of reference
Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ),
kompulsi ( - ), koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), koprolalia (
- ), fobia (- ) noesis ( - ), unio mystica ( - ).
E. Persepsi
Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ),
Halusinasi auditorik ( - ), halusinasi visual (-), halusinasi olfaktorik ( - ),
halusinasi gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( - ), halusinasi somatik ( - ),
halusinasi liliput ( - ), halusinasi sejalan dengan mood ( - ), halusinasi yang
tidak sejalan dengan mood ( - ), halusinosis ( - ), sinestesia ( - ), halusinasi
perintah (command halusination), trailing phenomenon ( - ).
Ilusi ( - )
Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )

F. Mimpi dan Fantasi

Mimpi : Fantasi : Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)
G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual
1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu),
orientasi personal (baik/ terganggu), orientasi situasi (baik/ terganggu).
2. Atensi (perhatian) ( + ), distractibilty ( - ), inatensi selektif ( - ),
hipervigilance ( - ), dan lain-lain
3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )

15

4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( - ), gangguan

memori jangka menengah/ recent past ( - ), gangguan memori jangka pendek/
baru saja/ recent ( - ), gangguan memori segera/ immediate ( - ).
Amnesia ( - ), konfabulasi ( - ), paramnesia ( - ).
5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
6. Pikiran konkrit : baik/ terganggu
7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
8. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( - ), demensia ( - ),
pseudodemensia ( - ).
H. Dicriminative Insight*
Derajat I (penyangkalan)
Derajat II (ambigu)
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain):
Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)
Derajat V (tilikan intelektual)
Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)
I. Discriminative Judgement :
Judgment tes
Judgment sosial
VI.

VII.

VIII.

IX.
Axis I
Axis II

:tidak terganggu
:tidak terganggu

Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya

Rutin
Anjuran
Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya
(tumlisan dan gambar di halaman belakang)

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa pasien Ny. Z berusia 58 tahun, agama Islam, suku
Minang dan sudah menikah dengan keluhan sedih-sedih sejak 2 bulan yang
lalu, pernah mencoba bunuh diri sebanyak 3 kali, sulit tidur dan nafsu makan
berkurang. Pasien merasa tidak berguna hidup lagi dan tidak melakukan
aktivitas seperti biasa yang pasien lakukan sehari-hari. Pasien pernah melihat
bayangan, mendengar suara-suara dan pasien pernah merasa ada yang
menarik tangan pasien.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien perempuan dengan
usia sesuai, perilaku tenang selama wawancara, sikap kooperatif terhadap
pemeriksa. Pembicaraan jelas dan spontan, mood hippotim, afek appropriate,
ditemukan adanya halusinasi audiotorik, visual dan taktil, orientasi tidak
terganggu dan tes realitas terganggu. Dari pemeriksaan neurologis tidak
ditemukan adanya kelainan.
Diagnosis Multiaksial
:F25.0 skizoafektif tipe manik
:Tidak ada diagnosis

16

Aksis III

:tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Masalah dengan keluarga

Aksis V

: GAF 60-51

X.

XI.

XII.

Diagnosis Banding Axis I

Daftar Masalah
Organobiologik
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau riwayat kejang
sebelumnya
Psikologis
Lingkungan dan psikososial
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik kepada tetangga.
Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi

Risperidon 2x2mg
Asam valproat 2x250mg
Lorazepam 1x2mg

B. Non Farmakoterapi
C. Psikoterapi
Kepada pasien:

Psikoterapi suportif
Memberikan kehangatan, empati, dan optimistik kepada pasien.
Membantu

pasien

mengidentifikasi

dan

mengekspresikan

emosinya, serta membantu untuk ventilasi. Mengidentifikasi

faktor presipitasi dan membantu mengoreksinya. Membantu
memecahkan problem eksternal secara terarah.

Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai
gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai
kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala,
mencegah munculnya gejala dan segera mendapatkan pertolongan.
Menjelaskan kepada pasien untuk menyadari bahwa obat
merupakan kebutuhan bagi dirinya agar sembuh.

Kepada keluarga:

Psikoedukasi

17

Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan

edukatif tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan
antara gejala dan perilaku, perjalanan penyakit, serta prognosis).
Pada akhirnya, diharapkan keluarga bisa mendukung proses
penyembuhan dan mencegah kekambuhan. Serta menjelaskan
bahwa gangguan jiwa merupakan penyakit yang membutuhkan
pengobatan yang lama dan berkelanjutan.

Terapi
Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek samping yang
mungkin timbul pada pengobatan). Selain itu, juga ditekankan
pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara teratur.

XIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
Quo ad sanctionam

: bonam
: bonam
: dubia ad malam

XIV. DISKUSI/ ANALISIS KASUS

Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis,
ditemukan gejala-gejala . Gejala depresi yang terlihat adanya afek depresif berupa
perasaan sedih, sering bermenung dan kehilangan minat untuk melakukan pekerjaan,
merasa hidup tidak berguna lagi, pernah mencoba bunuh diri, sulit tidur, dan nafsu
makan berkurang. Gejala ini sudah dialami pasien sejak 2 bulan. Gejala psikotik yang
didapatkan yaitu halusinasi auditorik, visual, dan taktil. Oleh karena itu ditegakkan
diagnosis depresif berat dengan gejala psikotik.
Pada pasien diberikan sertraline sebagai anti-depresan, risperidon untuk
mengatasi gejala psikotik, dan lorazepam untuk efek sedatif.

18