Anda di halaman 1dari 6

Koledokolitiasis

Koledokolitiasis adalah terdapatnya batu empedu didalam saluran empedu yaitu di


duktus koledukus komunis (CBD). Koledokolitiasis terbagi dua tipe yaitu primer dan
sekunder. Koledokolitiasis primer adalah batu empedu yang terbentuk di dalam saluran
empedu sedangkan koledokolitiasis sekunder merupakan batu kandung empedu yang
bermigrasi masuk ke duktus koledukus melalui duktus sistikus. Koledokolitiasis primer lebih
banyak ditemukan di Asia, sedangkan di negara Barat banyak koledokolitiasis sekunder.1
Penyakit batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, dan dikenal
sebagai kolelitiasis, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam
saluran empedu menjadi koledokolitiasis. Umumnya pasien dengan batu empedu jarang
mempunyai keluhan, namun sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik
yang spesifik maka risiko untuk mengalami komplikasi akan terus meningkat.1
Etiologi
Penyebab koledokolitiasis sama seperti kolestasis. Batu pada koledokolitiasis dapat
berasal dari kandung empedu yang bermigrasi dan menyumbat di duktus koledukus, atau
dapat juga berasal dari pembentukan batu di duktus koleukus sendiri. 1
Kolelitiasis sendiri merupakan penyakit batu empedu juga dimana terdapat batu empedu di
dalam kadung empedu yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang bervariasi,
kolestiasis lebih sering dijumpai pada 4F yaitu wanita (female), usia 40 tahun (forty), obese
(fat) dan fertile. 1
Faktor predisposisi terjadinya batu empedu antara lain perubahan komposisi empedu
(sangat jenh dengan kolesterol), statis empedu (akibat gangguan kontraksi kandung empedu
atau spasme sfingter oddi), dan infeksi (bakteri dapat berperan sebagai pusat
presipitasi/pengendapan) kandung empedu. 1
Epidemiologi
Di negara Barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai batu saluran
empedu. Di Asia lebih banyak ditemukan batu saluran empedu primer (batu yang dibentuk di
saluran empedu). Perbandingan pria wanita adalah1:2, dan banyak terjadi pada usia 40-an 1
Di Amerika Serikat, insidens kasus batu empeu pada wanita lebih tinggi dibandingkan
pada pria (2,5:1), dan terjadi peningkatan seiring dengan bertambahnya umur. Di masyarakat
Barat, komposis didapatkan 73% batu pigmen dan 27% batu kolesterol. Faktor risiko

terjadinya batu empedu adalah usia, gender wanita, kehamillan, estrogen, obesitas, etnik
(penduduk asli Amerika), sirosis, anemi hemolitik (penyakit sel sickle), nutrisi parenteral. 1
Patogeneis Koledokolitiasis dan ikterus
a.

Terjadinya Batu Empedu:


Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu, yang tediri dari
kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, fosfolipid (lesitin)
dan elektrolit. Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu
di golongkan atas 3 (tiga) golongan, yaitu:1
-

Batu kolesterol: berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengadung lebih
dari 70% kolesterol. Kolesterol bersifat tidak arut air, kelarutan kolesterol sangat
tergantung dari asam empedu dan lesitin (fosfolipid). Proses pembentukan batu
kolesterol adalah seperti berikut: supersaturasi kolesterol, nukleasi kolesterol dan
disfungsi kandung empedu

Batu kalsium bilirubinat (pigmen coklat): berwarna coklat atau coklat tua, lunak,
mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen
utama

Batu pigmen hitam: berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk,
seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tidak terekstraksi. Batu pigmen
terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini yaitu:
bilirubinat, karbonat, fosfat, dan asam lemak. Pigmen (bilirubin) pada kondisi
normal akan terkonjungasi dalam empedu, dengan bantuan enzim glukuronil
transferase. Kekurangan enzim ini mengakibatkan prespitasi/pengendapan dari
bilirubin tersebut.

Di negara barat, 80% terdiri dari batu kolesterol, sedangkan jenis batu pigmen banyak di
temukan di negara asia.1
b.

Ikterus
Penyebab ikterus dibagi menjadi 3 bagian yaitu masalah dalam pra-hati, masalah dalam

hati dan masalah dalam pasca hati. Untuk penyakit batu empedu (koledokolitiasis contohnya)
ikterus terjadi pada fase pasca hepatik. Berikut akan dibahas satu persatu.
Masalah dalam fase pra-hati
-

Produksi bilirubin berlebihan


Gangguan hemotlitik turun-temurunatau perolehan menyebabkan produksi heme
berlebihan dan hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi yang tidak dieksresikan

dalam urin. Bilirubin serum jarang melebihi 86mmol/L(5md/dl) sehingga sakit


kuning cenderung ringan dan bisa kambuh, serta berkaitan dengan gejala anemia.
Hemolisis yang diperkaitkan dengan gejala anemia. Hemolisis yang dipercepat,
terutama jika turun temurun, berkaitan dengan oembentukan batu empedu
pigmen

yang

bisa

menyumbay

pohon

empedu

dan

menyebabkan

hiperbilirubinemia berkonjugasi.2
-

Gangguan ambilan dan konjugasi


Obat-obatan, misalnya rifampicin, menyebabkan hiperbilirubinemia yang tidak
terkonjugasi karena menguruangi ambilan hati. Sindrom turun temurun yang
langka, misalnya sindrom Crigler-Najjar I dan II dan sindrom Gilbert disebabkan
oleh

disfungsi

atau

ketiadan

enzim uridine

diphosphoglucoronyl

transferase (UDP-GT), yang berfungsi sebagai perantara konjugasi bilirubin


hidrofobik dengan monoglukoronida bilirubin hidrofilik dan konjugasi
diglukoronida yang cocok untuk sekresi. 2
Masalah dalam fase hati
Aktivitas UDP-GT bisa dipertahankan dengan baik saat pasien mengalami kerusakan
hati aku dan kronis, dan bahkan bisa ditingkatkan saat pasien mengalami kolestasis.
Gangguan sekresi yang berkaitan dengan penyakit hati parenkim menyebabkan regurgitasi
bilirubin yang terkonjugasi dari sel hati kelairan darah. Urin bewarna gelap menunjukan
bahwa urin kemungkinan lebih besar terkonsentrasi dalam kondisi dehidrasi daripada kondisi
hiperbilirubinemia. 2
Masalah dalam fase pasca-hati
Membedakan sakit kuning yang berkaitan dengan sel hati dengan sakit kuning yang
berkaitan dengan kolestasis akibat empedu atau gangguan aliran empedu tidaklah mudahkeduanya menyebabkan perubahan metabolisme empedu yang sama, jadi urun berwarna
cokelat lebih tua akibat bilirubinuria tidak bisa dijadikan pedoman , begitu pula dengan
perdarahan spontan atau memar, yang bisa muncul dalam penyakit hati akut atau kronis dan
yang mengikuti malarbsosi vitamin K yang larut dalam lemak pada pasien yang mengalami
kolestasis. 2
Gatal dalam kolestasis bisa disebabkan oleh tingginya konsentrasi plasma garam
empedu. Pada penyakit hati, tingkat keparahan kondisi ini bermacam-macam, bisa lebih
terasa diekstremitas dari pada dibatang tubuh , terutama setelah mandi air hangat atau

dimalam hari, saat kulit menjadi hangat. Gangguan sekresi empedu juga berkaitan dengan
kadar sterkobilinogen dalam tinja, sehingga tinja menjadi berwarna lumpur. Malarbsorpsi
lemak yang sangat jelas pada pasien yang mengalami obstruksi empedu menyeluruh bisa
menghasilkan tinja berlemak.2
Nyeri di kuadran kanan atas akibat penggelembungan dan kenaikan tekanan didalam
saluran empedu dalam kondisi sakit kuning akibat koledokolitiasis, dapat membedakan
pasien yang mengalami sakit kuning akibat obstruksi dengan pasien yang mengalami
kolestasis. Nyeri yang disebabkan oleh obstruksi batu empedu bukan ciri yang konsisten,
kecuali dalam obstruksi akut meskipun disebut kolik empedu nyeri ini tidak muncul lalu
hilang.
Manifestasi Klinik
Perjalanan penyakit koledokolitiasis sangat bervariasi dan sulit diramalkan yaitu mulai
dari tidak ada gejala sampai dengan timbulnya ikterus obsturktif yang nyata. Gejala
koledokolitiasis mirip seperti kolelitiasis seperti koli bilier, mual dan muntah, namun pada
koledokolitiasis diseratai ikterus, BAK kuning pekat dan BAB berwarna dempul. 1
Pencegahan
1. Ursodeoxycholic

acid,

Pengobatan ursodeoxycholicacid dapat

mencegah

pembentukan batu empedu. Hal ini telah di lakukan pada pasien yang kehilangan
berat badan secara cepat karena pola makan rendah kalori atau karena pembedahan
bariatrik yang berkaitan dengan risiko tinggi pembentukan batu empedu kolesterol
baru (20-30% dalam 4 bulan). Kemudian dilakukan pemberian dosis 600
mg ursodeoxycholic acid perhari selama 16 minggu dan berhasil mengurangi insiden
batu empedu tersebut sebesar 80%. Anjuran perubahan pola makan berupa
pengurangan konsumsi lemak sangat diperlukan. Hal ini bertujuan untuk mengurangi
serangan kolik bilier. Namun, ini tidak dapat mengakibatkan pengurangan batu
empedu.
2. Pola Makan dan Olah Raga, Sedikit bukti yang menunjukkan bahwa komposisi
makanan dapat mempengaruhi riwayat penyakit batu empedu pada manusia. Pasien
obesitas yang mengikuti program penurunan berat badan cepat atau melakukan
pembedahan bariatric berisiko menderita batu empedu. Pencegahan jangka pendek
dengan Ursodeoxycholic acid perlu dipertimbangkan. Olah raga teratur mungkin
mengurangi kejadian kolesistektomi.3

Penatalaksanaan
Batu sauran empedu selalu meyebabkan masalah yang serius, karena itu harus
dikeluarkan baik melalui operasi terbuka maupun melalu suatu prosedur yang disebut
endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP. Pada ERCP, suatu endoskop
dimasukan melalui mulut, kerongkongan, lambung dan ke duodenum. Zat kontras radioopak
masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter Oddi. Pada
sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran
akan berpindah ke usus halus dan dikeluarkan bersama tinja. ERCP dan sfingterotomi telah
berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penerita yang meninggal
dan 3-7% mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan operasi
terbuka. Komplikasi yang mungkin segera terjadi adalah pendarahan, pankreatitis akut dan
perforasi atau infeksi saluran empedu. Pada 2-6% penderita, saluran dapat menciut kembali
dan batu empedu dapat timbul lagi. 1
Pada tatalaksana batu saluran empedu yang sempit dan sulit diperluakan beberapa
prosedur endoskopik tambahan sesudah sfingterotomi seperti pemecah batu dengan litotripsi
mekanik, litotripsi laser, electro-hydraulic shock wave lithiripsy, atau ESWL. Bila usaha
pemecahan batu dengan cara diatas gagal dapat dilakukan pemasangan stent bilier
perendoskopik di sepanjang batu yang terjepit. Stent bilier dapat langsung dipasang di dalam
saluran empeu sepanjang batu yang besar atau terjepit yang sulit dihancurkan dengan tujuan
drainase empedu. 1
Prognosis
Koledokolitiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena komplikasi
mekanik berupa sirosis sekunder, dan infeksi berat yang terjadi berupa kolangitis
akut. 7,12Pada kondisi demikian, apabila tidak segera ditangani risiko kematian bagi pasien
sangat tinggi.4
Komplikasi
Pada penyakit batu empedu terdapat hubungan etiologi antara kolelitiasis (batu kadung
empedu) dengan koledokolitiasis (batu salulran empedu). Bahkan bila ditemukan batu
disaluran empedu tidak jarang ditemukan juga batu dikandung empedu, maka kompikasi
diantara penyakit batu empedu ini dapat terjadi saling berhubungan. Komplikasi batu empedu
sendiri terdiri dari : 1

Kolesistitis

Hydrops vesica felea

Ikterus osbstruktif

Kolangitis akut/supurativa

Pankreatitis bilier akut

Sirosis bilier sekunder.

Ileus batu empedu

Adenokarsinoma kandung empedu

Untuk memperfokus masalah pada koledokolitiasis maka dapat kita lihat komplikasi
yang dapat secara langsung berhubungan dengan koledoklitiasis (batu saluran empedu)
adalah: ikterus obstruktif, kolangitis akut/supurativa, pankreatitis bilier akut dan sirosis bilier
sekunder.1