STATUS PASIEN

A. KARAKTERISTIK PASIEN
Pasien
Nama

: An. Y

Jenis kelamin

: Laki-laki

TTL

: Bandung, 13 Januari 2012

Umur

: 4 tahun 11 bulan

Anak ke

:1

Pendidikan

: TK 0 kecil

Alamat

: Kiputih dalam sangiang santen cimbuleuit

Ibu
Nama Ibu

: Ny. L

Usia

: 21 tahun

Pekerjaan Ibu

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kiputih dalam sangiang santen cimbuleuit

Ayah
Nama Ayah

: Tn. R

Usia

: 25 tahun

Pekerjaan Ayah

: Supir angkot

Alamat

: Kiputih dalam sangiang santen cimbuleuit

Tanggal masuk

: 20 Desember 2016

Tanggal periksa

: 21 Desember 2016

B. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dari ibu pasien)

Keluhan Utama : Kejang
Kejang sejak 30 menit SMRS, dengan frekuensi 3 kali, selama >15 menit. Kejang berupa
mata mendelik ke atas, kedua lengan dan kaki lemes dan pasien tidak sadar. Lengan dan kaki
pasien terasa dingin. Kejang yang kedua disertai apneu dan sesudah kejang pasien menangis.
Keluhan disertai dengan timbulnya demam 3 hari SMRS, demam naik turun dan tinggi
pada malam hari. Selain timbulnya demam, terdapat juga keluhan batuk kering dan bersin-bersin
pada waktu yang bersamaan dengan demam. Keluhan disertai ruam kemerahan 1 hari setelah
demam yang muncul dari bagian wajah dan menyebar ke seluruh tubuh.
Keluhan tidak disertai dengan muntah, mimisan, ataupun perdarahan lainnya, dan mata
merah. Riwayat kejang tanpa demam dan berulang disangkal. Ibu pasien juga menyangkal
adanya kelainan pada BAK baik 3 hari SMRS sampai sekarang dan BAB mencret.
Ibu pasien mengatakan keluhan kejang serupa pernah dialami pasien waktu usia 4 tahun.
Riwayat kejang pada keluarga ada yaitu cucu dari mertua ayah pasien. Riwayat trauma kepala di
disangkal, riwayat dengan kontak penderita TB disangkal, riwayat BB dan nafsu makan menurun
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami kejang demam pada saat berusia 4 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga
Terdapat riwayat keluarga dengan keluhan serupa (kejang) yaitu cucu dari mertua ayah
pasien.
Riwayat Kehamilan dan Persalianan
Ibu pasien mengatakan jarang mengecek kehamilannya karena keterbatasan biaya.
Menurut pengakuan ibu pasien tidak pernah mengalami sakit berat. Pasien lahir dari ibu
G1P0A0, ditolong paraji, cukup bulan, lahir spontan, letak kepala, langsung menangis dan
ketuban jernih, berat badan 3200 gram dan panjang badan 50 cm.
Riwayat Makanan

 0-6 bulan

: ASI (ASI eksklusif)

6-12 bulan

: ASI dan MPASI (bubur susu)

1-2 tahun

: ASI + makanan keluarga

2 tahun-sekarang

: makanan keluarga

Riwayat Imunisasi
Menurut Ibunya, pasien sudah dilakuakan imunisasi yang dilakukan di puskesmas dan
ibu pasien lupa untuk jadwal imunisasinya.
Riwayat Tumbuh Kembang
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mampu derdiri 1 kaki selama 6 detik, menari,
menggambar huruf, angka tanpa keluar garis, sudah bisa menyebut nama, benda, bermain sama
teman sebaya, aktif di sekolahnya, tidak ada gangguan dalam belajar dan masih tidak mau di
tinggal orangtuanya.
C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : terlihat sakit sedang (tanggal 21 Desember 2016)

Kesadaran : composmentis

Tanda-Tanda Vital
o Tekanan darah : tidak dilakukan

o Nadi

:104 x/menit, regular, equal, isi cukup

o Suhu

: 36,5 0C per axilla

o Respirasi

: 26 x/menit

Antropometri
o BB : 14,4 kg
o TB : 109cm

Status gizi
o BB/U

: 0 s/d -2 SD

o TB/U

: 0 s/d -2 SD

o BB/TB

: -2 s/d -3 SD

Kesimpulan status gizi baik

1. Kulit

: Erythema (-) ptekie (-)

2. Kepala
-

Bentuk

: Normocephal

Rambut

: Hitam, halus, distribusi merata

Wajah

: Simetris, edema (-), deformitas (-), flushing (-)

Mata

: sklera putih jernih, conjunctiva tidak hiperemis

Pupil

: Bulat isokor, reflex cahaya +/+

- Hidung

: Lokasi normal, simetris, deviasi septum (-), sekret

(-), PCH (-)

Telinga

: lokasi normal, simetris, daun telinga bentuknya

normal, sekret (-), membran tympani (-), serumen
(+)

Mulut

Bibir : tidak ada kelainan, lembab

Gigi : tidak ada kelainan

faring : tidak hiperemis

Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis

3. Leher
-

KGB

: Tidak ada pembesaran

Kelenjar Tiroid

: Tidak ada pembesaran

JVP

: Tidak dilakukan

4. Thorax
Pulmo

Depan :

Inspeksi

: bentuk normal, gerakkan simetris, retraksi dada (-),

nafas regular.

Palpasi

: tidak ada pelebaran ICS

Perkusi

: Ka=K1 sonor

Auskultasi

: VBS ki=ka, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

belakang :

Auskultasi

: VBS ki=ka, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung

Inspeksi

: tidak tampak ictus cordis

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung normal

Auskultasi

: S1, S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)

5. Abdomen
-

Inspeksi

: Bentuk datar, lembut

Palpasi

: Lembut, turgor baik

Hepar

: Tidak ada pembesaran

Lien

: Tidak ada pembesaran

Perkusi

: Timpani

6. Genitalia

: Kesan Normal

7. Anus

: Tidak dilakukan

8. Ektremitas

: Akral hangat, CRT <2 detik

irama

9. Pemeriksaan Neurologis
-

Refleks fisiologis : Biceps (+), triceps (+), patella (+), Achilles (+)

Refleks patologis : Babinski (+), chaddock (+), Gordon (+)

Tanda rangsang meningens:

-

Kaku kuduk (-)

Burdzinski I, II, III : (-)
Kernigs Sign : (-)
Lasegues Sign : (-)

D. RESUME
Pasien An. Y, laki-laki usia 4 tahun 11 bulan dengan gizi baik datang dengan keluhan
kejang 30 menit SMRS dengan frekuensi 3 kali, selama >15 menit. Kejang berupa mata
mendelik ke atas, kedua lengan dan kaki lemes dan pasien tidak sadar. Lengan dan kaki pasien
terasa dingin. Kejang yang kedua disertai apneu dan sesudah kejang pasien menangis. Keluhan
disertai dengan timbulnya demam 3 hari SMRS, batuk kering dan bersin-bersin pada waktu yang
bersamaan dengan demam. Keluhan disertai ruam kemerahan 1 hari setelah demam yang muncul
dari bagian wajah dan menyebar ke seluruh tubuh. Ibu pasien mengatakan keluhan kejang serupa
pernah dialami pasien waktu usia 4 tahun. Riwayat kejang pada keluarga ada yaitu cucu dari
mertua ayah pasien.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, tanda-tanda vital ditemukan dalam batas normal. Pemeriksaan neurologis Babinski (+),
chaddock (+), Gordon (+).

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
- Lumbal puncture
- Elektrolit (Na, K, Ca)
- Gula darah sewaktu
F. DIAGNOSIS BANDING
1. Encephalitis e.c virus

2. Encephalitis e.c bakteri

G. DIAGNOSIS KERJA
Encephalitis e.c virus
H. PENATALAKSANAAN
UMUM

Penyuluhan diet nutrisi tinggi kalori tinggi protein. Kalori yang dibutuhkan:
(Holiday segar) :
100x10kg = 1000
50x4,4kg = 220
Total = 1220 kkal

Total Kebutuhan cairan

- Total kebutuhan cairan (100ml/kgBB) 1220 ml/hari.
- Infus RL = 20 gtt/menit micro drip

KHUSUS
Kejang:

Asiklovir dosis 30 mg/kgBB/hr = 432 mg/hr

Pemberian 144 mg 3dd1 selama 10 hari

Bebaskan jalan nafas

Berikan oksigen

Antikonvulsan
Diazepam dosis 0,3-0,5 mg/kgbb setiap 8 jam (selama 2-3 hari)
Pada px ini 4,32-7,2mg setiap 8 jam (sediaan diazepam 2.5mg)

Parasetamol
dosis: 10 15 mg/kgBB, 144 mg pemberian (4x1cth)

EDUKASI
-

Meyakinkan bahwa kejang demam memiliki prognosis baik.

Memberitahukan bagaimana cara penanganan kejang.

Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang berulang.

Jangan minum, minuman yang dingin atau es krim.

KOMPLIKASI
-

Kejang demam berulang.

Epilepsi di kemudian hari.

Infeksi saluran nafas bawah

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam