CHF

Nama Pasien
Jenis Kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Tindakan

:
:
:
:
:
:
:
:

HARI PERAWAT
KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS

2. LABORATORIUM

URAIAN KEGIATAN
Asesmen Awal IGD
Asesmen Rawat Jalan
Asesmen Awal RI
Darah Rutin
Pemeriksaan Lain

3. RADIOLOGI/ IMAGING ELEKTROMEDIK

4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN

EKG
Foto Thorax

Asesmen Ulang DPJP

Asesmen Perkembangan Harian

6. EDUKASI/INFORMASI

Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi /KTD
Prognosa

7. RENCANA PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah
Kebutuhan perawatan suportif
Asesmen keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN

Intervensi/Tindakan Keperawatan
observasi

9. TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Non Bedah
Medikamentosa
injeksi

cairan infus
obat oral

furosemid

cairan kristaloid
ISDN
clopidogrel
aspilet

10. DIIT/NUTRISI

diet lunak
asesmen status gizi monitoring hasil terapi nutrisi

Asuhan Gizi
11. Asuhan Farmasi

Edukasi gizi ps pulang

monitoring asupan Gizi
rekonsiliasi obat
pemantauan DRP

12. REHABILITASI
oleh Perawat

pemantauan terapi obat

monitoring efek samping obat
konseling ps pulang
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas harian mandiri
latihan gerak otot

oleh Fisioterapis
oleh Dokter SpKFR
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis
Hasil Tindakan Keperawatan

Pembuatan asesmen Pulang

asesmen transportasi pulang

14. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama Rawat

nyeri dada dalam batas normal

sesuai PPK

penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terap

15. RINGKASAN PULANG / EDUKASI

ringkasan pulang
surat pengantar kontrol
VARIANS

TTD/ paraf CASE MANAJER

Tegal,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Perawat Penanggung Jawab

Pelaksana Verifikasi

Keterangan
: yang harus dilakukan
: bisa ada atau tidak

beri tanda ( v )

: bila sudah dilakukan

HARI PERAWATAN
4
5

RSUD SURADADI
BB:
TB :
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Kode ICD
Kode ICD
Kode ICD
Kode ICD

No RM :
Lama Hari Rawat
:
:

R. Rawat/Kelas
Rujukan
:
:
:
:

AN
6

KETERANGAN

Atas Indikasi

visite dokter
kalau ada kedaruratan medis

hari

:
: Ya/Tidak

oleh
oleh
oleh
oleh
oleh

DPJP dan dr jaga

DPJP
DPJP
DPJP, dr jaga, Perawat,, didokumentasikan
DPJP

oleh DPJP, dr jaga, perawat

oleh DPJP, dr jaga, perawat
Asesmen oleh Ketua Tim, asesmen lanjutan setiap shift
tergantung masalah keperawatan yang ditemukan (kompres hangat, manajemen nyeri, TTV, Nyeri, mual muntah

evaluasi bersama farmasi

peningkatan diet lunak ke diet biasa secara bertahap

pola makn gizi seimbang, makanan bersih dan sehat

evaluasi setelah 3 kali makan utama
dilakukan pertama tama oleh perawat, selanjutnya di konfirmasi

pemantauan interaksi tergantung derajat

berdasarkan laporan perawat dan dikonfirmasi farmasi
sebelum ps pulang
hari ke 4 dimulai mobilisasi bertahap
tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
dilakukan diatas tempat tidur

kriteria pulang terpenuhi dan kondisi TTV normal

dibedakan ps yg bisa jalan tanpa bantuan dan ps jalan dengan bantuan/alat bantu

nafsu makan membaik

5 hari

dilakukan oleh DPJP

dilakukan oleh DPJP/kalau dibuat oleh dokter umum di verifikasi oleh DPJP

catat nomor kegiatan (1-15) yang tidak dilaksanakan atau dila