Anda di halaman 1dari 7

Nama Mahasiswa: Dewiayu Indah Pratama

Tanggal pengkajian

: 9 mei 2015

NPM

Ruang/ RS

: Puskesmas Ngesrep

A. IDENTITAS KLIEN
1. Initial Klien
: An.M
2. Tanggal lahir
:21April 014
3. Agama
:Islam
4. Alamat
:Karang Rejo
5. Nama Ibu
:Ny. C
6. Usia Ibu
: 33 th
7. Pendidikan Ibu : SMA
8. Pekerjaan Ibu
:Ibu rumah tangga
9. Suku Bangsa
: Jawa Indonesia
10. Status Perkawinan: Menikah

Nama Ayah : Tn S
Usia Ayah
: 34 th
Pendidikan Ayah : Sarjana
Agama Ayah :islam
Suku Bangsa : Jawa Indonesia
Status Perkawinan: Menikah

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Bab 3 kali sehari dan konsistensi encer berampas
2. Riwayat keperawatan sekarang
Pada usia bayi berusia 7 bulan pasien pernah mengalami diare dan sekarang sejak
tanggal 8 mei 2015 jam 07:30 pasien BAB dengan konsistensi encer dan cair,
kemudian di sore hari pasien demam dengan suhu badan mencapai 37,5 oc. dan ibu
pasien mengatakan pasien muntah sebanyak 1 kali.
3. Riwayat keperawatan dahulu
Pasie sebelumnya pernah terkena diare, batuk dan flu.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak memilkii riwayat penyakit menurun seperti Hipertensi dan DM

5. Riwayat
- prenatal
Pasien merupakan anak kehamilan pertama , dengan tanggal lahir 21 april 014, lahir
dengan cukup bulan , obat-obatan yang di konsumsi selama kehamilan hanya tablet fe
dan fervital 2mg, Ramobion 2mg . imunisasi yang di dapat TT
Ibu hamil dengan 37 minggu ,
- Intranatal
Penolong persalinan adalah bidan, tidak ada obat-obatan yang digunakan untuk
memperlancar proses kelahiran . lahir spontan normal.
- Postnatal

Berat badan nomal 2,5 Kg 4 Kg, Panjang Badan normal 49 -52 cm, kondisi
kesehatan baik, apgar score , ada atau tidak ada kelainan kongenital.
Lahir dengn BB 3200gr, panjang badan 50 cm , kondisi sehat baik, , tidaka ada
kelainan congenital
Ana

Usia sekarang

Jenis persalinan

Penolong

Keterangan

k ke
1
37 bulan
Normal
Bidan
Hidup
6. Riwayat tumbuh kembang
BB lahir 3200gr, BB naik 170gr setiap minggunya , panjang badan berdtambah 2,5
setiap bulan, kenaikan ini terjadi sampai 6 bulan, Gigi mulai tumbuh pada usia 7
bulan, mulai duduk sendiri pada usia 9 bulan, dan bisa berdiri dan berjalan pada usia
10 bulan. BB bulan April 9kg ,BB sekarang 9 kg
7. Riwayat imunisasi
BCG2,DPT 3, POLIO2,CAMPAK1
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Keadaan umun : rewel (gelisah)
2. Tanda-tanda vital : Nadi :144x/menit. Suhu : 36,7oc. pernafasan: 45x/menit
3. Kepala
Leher ;simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Kepala simetris
Mata : kelopak mata cekung,
Hidung: tidak ada secret ,dan tidak ada polip
Mulut: mulut kering
4. Dada
Jantung : tidak terdengar suara jantung tambahan , denyutan teratur
Paru : tidak ada tarikan otot pernafasan . lapang paru tidak terdengar ada suara rochi,
ataupun suara tambahan lain.
5. Abdomen
Perut mengalami ketegangan dan terdengar bising usus sebanyak 20 x/menit, kulit
perut di cubit kembali lambat selama 2 detik
6. Genetalia
Terlihat tampak kemerahan , namun tidak terjadi kelecetan
D. POLA FUNGSIONAL
1. Managemen kesehatan
Jika ada anggota keluarga ada yang sakit maka akan segera di bawa ke puskesmas
dan apabila kondisinya gawat dibawa ke RSUD
2. Eliminasi
a. BAB: selama sakit : 3-4 kali sehari cair berampas

b. BAK selama sakit : 4 kali sehari tidak disertai nyeri


3. Asupan nutrisi: selama sakit pasien susah untuk makan , minum sehari 3 gelas
x250cc
4. Istirahat dan tidur
a. Pola tidur : selama sakit , pasien tidur lebih berkurang dari hari sebelum sakit,
biasanya pasien tidur 10 jam perhari yaitu tidur malam 9 jam dan tidur siang 1
jam , selama sakit tidur pasien 6 jam pada malam hari , dan pasien tidak tidur
pada siang hari
5. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi menurun pasien merasa lemas
6. Persepsi dan sensori dan kognitif
Pasien masih dalam keadaan sadar dam masih mampu mengenal orang yang ada di
sekelilingnya.
7. Hubungan dan peran
Pasien adalah seorang anak satu-satunya dari pasangan Ny.C dan Tn S
8. Mekanisme koping dan stress
Pasien selama sakit lebih manja dan tambah rewel
E. OBAT-OBATAN
DAFTAR MASALAH
No
1.

Tgl/Jam
9 mei 2015
08:30

Data Fokus
DS:

Masalah/DP
Resiko Kekurangan

-Ibu mnegatakan minum minum

volume cairan b.d

sehari 3 gelas x250cc

kehilangan cairan

untuk makan susah

aktif

-Ibu klien mengatakan anaknya


BAB encer selama dari 2 hari
2. -Ibu klien mengatakan warna
fesesnya kuning kecoklatan
-Ibu pasien mengatakan anaknya
sering nangis dan rewel
DO :
Kesadaran: composmentis
Keadaan umum = lemah
Peristaltik usus = 20x/menit

rasional

Ttd

Mata cekung
Vital sign =
RR = 45 x/menit
Nadi = 144 x/menit
Suhu = 36,7o
Cubitan perut kembali 2 detik

Rencana keperawatan
No

Tanggl /

Dp

Tujuan

Rencana

Jam
1

9 mei

Resiko

Setelah dilakukan

1. Observasi dan catat

2015

Kekurangan

tindakan

frekuensi defekasi,

08:45

volume
b.d

cairan keperawatan selama

kehilangan 324 jam, diare

cairan aktif

karakteristik, dan jumlah


keluaran faces.

klien hilang dengan

2. Tingkatkan tirah baring,

kriteria hasil :

dekatkan alat-alat di

- Frekuensi BAB
normal 1 kali sehari
- Feces tidak ada
darah dan lendir

samping tempat tidur.


3. Mulai lagi pemasukan
cairan peroral secara
bertahap, tawarkan

- Tidak ada dehidrasi

sebanyak anak mau

- Vital sign dalam

4. beri terapi zink dan

batas norma

oralit
5. Ajarkan ibu cara
memberikan oralit

Ttd

dirumah
Beri makanan yang

Implementasi
NO

Diagnosa

Tgl/ja

keperawatan

Tindakan

Respon

m
9 mei

Resiko

Mengobservasi dan

Ds: ibu pasien

2015

Kekurangan

mencatat frekuensi

mengatakan hari ini

09:00

volume cairan b.d

defekasi, karakteristik, dan

BAB berwarna

kehilangan cairan

jumlah keluaran faces.

kuning kecoklatan

aktif

Do:Menganjurkan pada pasien

Ds: ibu pasien

dan ibu untuk membatasi

memahami apa yang

aktifitas pasien dan

harus dilakukan pada

mendekatkan kebutuhan

pasien

anak di samping pasien

Do- klien
menganggguk

Melakukan pendidikan

Ds: ibu memahami

kesehatan mengenai diare,

apa yang di

tandadan gejala ,

sampaikan

penanganan, komplikasi ,

Do: mampu

Ttd

dan penyebab

menjawab 2

Menganjurkan ibu untuk

pertanyaan

memberikan minum secara


bertahap, tawarkan

Ds: ibu memahami

sebanyak anak mau

Ds: pasien sudah


minum sebanyak 500
cc

Memberikan terapi zink


selama 10 hari dan oralit
sebanyak 50-100 ml setiap

Ds: -

kali BAB

Do: oralit sebanyak


50cc
Dan ibu selau

Mengajarkan ibu cara

memberikan asi

memberikan oralit dirumah


Dengan cara

Ds: ibu pasien

-Cara membuat oralit

mengatakan

( sediaan jadi)

memahami apa yang

a.Siapkan 1 gelas (180 ml)

telah di jelaskan

air yang telah dimasak / air

Do: ibu pasien

teh

menganggukkan

b.Kemudian masukan 1

kepala, dan mampu

bungkus bubuk oralit

menjelaskn kembali

kedalam gelas

mengenai cara

c. Aduk sampai benar-

membuat larutan gula

benar larut

garam

-Cara membuat larutan gula


garam sendiri
a.gula satu sendok teh
penuh
b.garam sendok teh

c. air masak 1 gelas


d.campuran diaduk sampai
benar-benar larut

Evaluasi
Hari/Tanggal DP

EVALUASI

TT
D

11 mei 205
08:30

Resiko Kekurangan volume

S :Ibu pasien mengatakan faman

cairan b.d kehilangan cairan

tentang apa yang di jelaskan dan di

aktif

demonstrasikan oleh perawat


O:ibu mampu menjawab 2 pertanyaan
Perilstatik usus 12kali /menit
A : masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan ibu untuk selalau
memantau atau memperhatikan
konsistensi, wana dari feses
yang keluar
2. Meneksnksn ibu untuk
menerapkan apa yang sudah
dianjurkan
3. Berpesan untuk Kembali ke
puskesmas 3 hari lagi