SURAT PERMOHONAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Nip

: Melly Novia, A.Md.Keb / 19741119 200604 2 008

Tempat/tgl. Lahir : Tanjung Pura / 19 November 1974

Pangkat/Gol

: Pengatur TK I / II d

Jabatan/Pekerjaan: Bidan Pelaksana Lanjutan pada Puskesmas Pangkalan

Alamat

: Puskesmas Pangkalan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat

pernyataan dari bapak perihal kelangsungan pernikahan saya/perceraian
saya. Surat pernyataan ini diperlukan untuk proses di Inspektorat.
Adapun kronologis permasalahan rumah tangga saya (terlampir)
untuk dapat menjadi bahan pertimbangan bagi bapak.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan dapat
bapak kabulkan.

Pangkalan, 21 Oktober 2016

Pemohon

Melly Novia, A.Md. Keb

Nip: 19741119 200604 2 008