TOBILLO Y PIE
El movimiento del tobillo est limitado por la morfologa de la articulacin
tibioperonea-astragalina, que permite slo la flexin plantar (extensin) y la
dorsi-flexin (flexin). Aunque frecuentemente se modela en el anlisis de la
marcha como un segmento rgido, se necesita el pie para actuar tanto como
una estructura semirrgida (como un resorte durante la transferencia de peso y
como un brazo de palanca durante el despegue) o como una estructura rgida
que permite una estabilidad adecuada para mantener el peso del cuerpo.
Los movimientos de las articulaciones del tobillo, subastragalina, tarsiana,
metatarsiana y falngicas contribuyen a una progresin uniforme del centro de
gravedad del cuerpo a lo largo del espacio. Se producen constantes ajustes en
estas articulaciones en respuesta a las caractersticas del terreno y a la accin
de los msculos que las cruzan, lo cual proporciona una interaccin uniforme
entre el cuerpo y la gran variedad de superficies que encontramos cuando
caminamos. La prdida de movimiento o funcin muscular normal en estas
articulaciones tiene un efecto directo no slo en el pie o en el tobillo sino
tambin en las restantes articulaciones de la extremidad inferior.
TRONCO
La pelvis y el trax pueden ser considerados por separado o, al igual que en
muchos estudios de la bibliografa, como una unidad rgida que comprende la
cabeza, las extremidades superiores y el tronco (pelvis y trax), o segmento
CBT. Las extremidades superiores y la cabeza no han recibido tanta atencin
como el tronco y las extremidades inferiores en la bibliografa. Los estudios
existentes indican que los movimientos del hombro son principalmente los de
flexin extensin y de rotacin interna y externa en las articulaciones
glenohumerales. Se producen as mismo la flexin-extensin del codo y la
pronacin-supinacin del antebrazo. El movimiento de la columna cervical es
principalmente la flexin-extensin y la rotacin para estabilizar la fijacin de la
mirada o para facilitar el reflejo vestbulo-ocular a medida que el cuerpo se
mueve por el entorno.
Mtodos de anlisis de la marcha
La informacin presentada en este captulo es una sntesis realizada a partir de
bibliografa cientfica y clnica en la cual se han usado varios mtodos de
laboratorio para medir las caractersticas de la marcha, incluyendo el anlisis
de la zancada, el anlisis tic la cinemtica angular, las plataformas de fuerza y
los anlisis de presin del pie y electrorniogrficos (EMG). En el anlisis de la
CICLO MARCHA
La locomocin bpeda es una actividad cclica consistente en dos fases para
cada miembro, la fase portante y la fase oscilante. La marcha es ms o menos
simtrica con respeto movimiento angular de las principales articulaciones, a
los patrones de activacin muscular, al comportamiento en carga de las
extremidades inferiores y como resultado, es eficiente trasladando el centro de
gravedad del cuerpo en todas las direcciones de locomocin. Un ciclo de
marcha completo se define por la realizacin secuencial de una fase portante y
oscilante de una extremidad o como un paso (Figs.18-1)
FUGIRA 18-1
Diagrama esquemtico de la secuencia temporal del ciclo de marcha o raneada
mostrando completamente las zancadas derecha (barras sombreadas) e
izquierda, CT, contacto inicial del taln; DD, despegue de los dedos, D,
derecha; Izquierda. Las reas de solapamiento entre CT y DD representan los
periodos de apoyo bipodal, que coinciden con la aparicin de la pre-oscilacln
en el miembro atrasado y la respuesta a la carga en el miembro adelantado. En
el caso de la zancada derecha, el inicio del apoyo bipodal (que dura ~ 10% del
paso) tiene lugar desde el DTC al IDD, y el final del apoyo bipodal (permanente
-10 % de la zancada) tiene lugar desde el CTI hasta DDD. Reproducido con
autorizacin de Barr, AI. (1998). Cait analysn. En j. Spivok y j. Zuckerman
(Bds.), Orthopaedics- A Comprehensive Study Cuide. New York: McGraw-Hill.
FIGURA 18-2
Diagrama esquemtico de la secuencia espacial de marcha o de la zancada
mostrando la fase portante en la derecha y la fase oscilante en la izquierda. TC,
taln/contacto inicial; DD, despegue de los dedos D, derecha, I, izquierda. La
fase portante se define por dos hitos CT y DD, y se descompone en cuatro
periodos, respuesta a la carga (pie plano) (del 0 al 10% de la zancada), parte
media de la fase portante (del 10 al 30% de la zancada), fase portante final
(desde 30 al 50% de la zancada), La fase oscilante se define por dos hitos ,
DD y CT, y se descompone en tres periodos, la oscilacin inicial (desde el 60
al 70% de la zancada), al parte media de la fase de oscilacin (desde 70 al
85% del paso) y la fase oscilante final (desde 85 al 100% del paso).
Reproducido por autorizacin de Barr, A.E. (1998) Gait analysis. En J. Spivack
y J. Zuckerman (Eds.), Orthopaedics A Comprehensive Study Guide. New York:
Mc Graw-Hill.
y 18-2). Los lmites de un paso pueden ser delimitados por un hito especfico
de la marcha (p, ej., contado inicial) en un miembro hasta la siguiente
realizacin del mismo hito en el miembro homolateral.
La fase portante abarca el 60% de la zancada y constata de dos periodos de
doble apoyo del miembro (inicial y final), cuando el pie contralateral est
encontacto con el suelo, y de un periodo intermedio de apoyo unipodal, cuando
el miembro contralateral est inmerso en la fase oscilante. La fase portante se
puede descomponer en seis hitos o periodos. El contacto inicial o contacto del
taln se define como el instante en el que el pie contacta con el suelo. La
respuesta a la carga es un intervalo durante el cual la planta del pie toma
contacto con el suelo. La respuesta a la carga es un intervalo durante el cual la
planta del pie toma contacto con el suelo y el peso del cuerpo recae sobre el
miembro en carga. El periodo de respuesta a la carga coincide con el fin del
doble apoyo inicial de los dos miembros aproximadamente en eI 10 12% del
paso. La parte media de la fase portante es el periodo
Durante el cual la tibia rola sobr e! pie fijo en la direccin de locomocin. El
comienzo de esta parte media de la tase portante coincide con el apoyo
unipodal y dura aproximadamente el 10 30'. del paso. La fase portante final
es el periodo durante el cual el peso del cuerpo es transferido desde las
regiones del retropi y mediopi hacia el antepi. Tiene lugar desde el 30%
hasta el 50 % del paso y coincide con el inicio del apoyo bipodal final. La parte
previa a la fase oscilante tiene lugar simultneamente con el final del doble
apoyo v dura desde aproximadamente el 50 hasta el 60% del paso. Durante
esta fase previa, el peso es transferido al miembro contralateral como
preparacin a la fase oscilante. El final de esta parte previa a la fase oscilante
corresponde al despegue del suelo de los dedos en el momento en que el pie
pierde contacto con el suelo, por lo tanto delimita el comienzo de la fase
oscilante.
La fase oscilante comprende el 40% del ciclo de marcha y se descompone en
tres periodos. El inicio de la fase oscilante dura aproximadamente desde el 60
hasta el 73% del paso (aproximadamente un tercio de la fase oscilante), desde
el despegue de los dedos hasta que el pie oscilante est a la misma altura que
el pie portante. La mitad de la fase oscilante termina cuando la tibia del
miembro oscilante se orienta verticalmente y dura desde el 73 al 87% del paso.
La fase oscilante final dura desde el 87 al 100% del paso y termina en el
momento del contacto inicial.
Variables tiempo-distancia
Las variables tiempo-distancia se deducen a partir de los hitos temporales y
espaciales de la fase portante y oscilante. Los valores normales de estas
cantidades estn en la Tabla 18-1.
Cinemtica angular
Esta discusin se centra en los desplazamientos articulares angulares
alrededor de los ejes de movimiento del miembro inferior principal y de los
segmentos axiales durante La marcha en terreno llano. Las Figuras 18-3 hasta
la 18-7 muestran ejemplos de desplazamientos angulares en estos segmentos
de movimiento durante el transcurso de una zancada en una poblacin adulta
sana (Recuadro de clculo 18-1).
CADERA
En el contacto inicial, la cadera est flexionada aproximadamente 30' {Fig. 183, arriba). A lo largo de la fase portante final, la cadera se extiende hasta que
alcanza aproximadamente 10 de extensin. Durante la
Fase pre-oscilante y a lo largo de la mayora de la fase oscilante, la cadera se
Flexiona hasta aproximadamente 35 entonces comienza a extender justo
antes del siguiente contacto inicial mientras el miembro inferior se extiende
para situar el pie en el suelo.
La cadera se sita en posicin neutra con respecto a la aduccin-abduccion en
el contacto inicial (Fig. 18-3B, arriba) del apoyo bipodal inicial o al inicio de la
parle inedia de la fase podante, lascadura alcanza su maxima posicin de
aduccin, aproximadamente A lo largo del resto de la fase portante, la cadera
se abduce hasta aproximadamente 10 en el despegue de los dedos, entonces
repentinamente aduce a lo largo de la fase oscilante preparando el siguiente
contacto inicial.
FIGURA 18-3
Desplazamientos y momentos angulares de la cadera durante la marcha sobre
terreno llano a una velocidad elegida libremente entre sujetos normales (25
hombres, 4 mujeres; 15 a 35 aos de edad). Las lneas continuas indican los
valores medios (ordenadas) sobre el curso de una sola la (abscisas). Las lneas
discontinuas indican el 90%del intervalo calculado con el mtodo de la auto
mejora de confianza a A (arriba), posicin de flexion (<0) y extensin (>0) de
cadera. A (abajo), momento exterior (<0) y flexor (>0) de cadera; B (arriba),
posicin de abduccin (<0) y aduccion (>0) de cadera;B (abajo) momento
aductor (<0) y abductor (>0) de cadera; C (arriba), posicin de rotacin externa
(<0) y rotacin interna (>0) de cadera; C (abajo), momento de rotacin interna
(<0) y de rotacin externa (>0) de la cadera.
Rodilla
En el contacto inicial hay un pequeo momento flexor (Fig. 18-4,4, abajo).
Durante la primera parte de la fase portante tiene lugar el pico del momento
extensor de aproximadamente 0.6 Nm/kg. Durante la fase portante terminal,
tiene lugar un segundo momento extensor de baja amplitud de 0.2 Nm/kg
(Estudio de un caso 18-1).
Como en el caso de la abduccin-aducin sobre la rodilla, los momentos de
abduccin-aduccin en la rodilla se controlan principalmente por las
restricciones del tejido blando y del hueso. Por lo tanto, la terminologa para
estos momentos en la rodilla se refiere a las restricciones pasivas, no al control
muscular.
Persiste un momento abductor en la rodilla a lo largo de la fase portante con
dos picos de aproximadamente 0.4 Nm/kg durante la respuesta a la carga v la
fase portante terminal (Fie,. 18-423, abajo). Durante la parte media de la fase
portante, el momento abductor de la rodilla decrece hasta aproximadamente
0.2 Nm/kg. En los individuos que consiguen posiciones de abduccin (valgo) de
la rodilla, los datos ele los momentos pueden ser trasladados hacia los
momentos aductores, v pueden ocurrir momentos aductores en la parte media
de la fase portante.
El pico del momento de rotacin interna en la rodilla de 0.18Nm/kg tiene lugar
en la transicin entre la respuesta a la carga y la parte media de la tase
portante. El momento de rotacin de la rodilla invierte entonces su direccin
durante la ltima porcin de la parte media de la fase portante, alcanzando el
pico del momento rotador externo a aproximadamente 0.15 Nm/kg durante la
fase portante final.
Tobillo
Inmediatamente despus del contacto inicial hay un ligero momento ci flexin
dorsal (flexor) de aproximadamente 0.2 Nm/kg sobre el tobillo, que rpidamente
se invierte hacia un momento de flexin plantar (extensor) para el resto de la
fase portante (Fig, 18-5, abajo). El pico del momento de flexin plantar es
aproximadamente 1.6 Nm/kg en el 45% de la zancada o la ltima porcin de la
fase portante
Control muscular
Los patrones de activacin muscular son tambin cclicos durante la marcha
(Figs. 18-9 hasta 18-11). Los tipos de contraccin muscular varan entre el
control ex- cntrico de las aceleraciones angulares de la articulacin, como en
la activacin de los isquiotibiales durante la oscilacin final, y el inicio
concntrico del movimiento, como la activacin del msculo tibial anterior en la
pre-oscilacin. En individuos normales, la coactivacin agonista-antagonista es
de relativamente corta duracin y tiene lugar durante los periodos de transicin
cinemtica (p. ej., oscilacin final hasta el contacto inicial). La presencia de una
coactivacin agonista-antagonista prolongada o fuera de fase durante la
marcha en individuos con patologa puede indicar una inestabilidad esqueltica
adems de deficiencias en el control motor.
CADERA
Durante el rucio de la fase portante, los msculos extensores de cadera
actan concntricamente mientras los msculos abductores de cadera
establezcan la cara lateral de la articulacin coxofermoral (Fig. 18-9).Las fibras
inferiores del musculo glteo mayor muestran un incremento de la intensidad
de activacin desde el contacto inicial hasta la mitad de la respuesta a la carga
que cesa al final de la respuesta a la carga. Las fibras superiores del msculo
glteo mayor y del msculo glteo incrementan la intensidad de su activacin a
lo largo de la respuesta a la carga y cesan al final de la parte media de la fase
portante. Las fibras posteriores del tensor de la fascia lata se activan de forma
moderada al inicio de la respuesta a la carga mientras que las fibras anteriores
se activan ms tarde y persisten en la fase portante final.
Durante la pre-oscilacion y previo a la parte media de la oscilacin, los
msculos flexores de la cadera actan para avanzar el miembro,
particularmente cuando cambia la velocidad de la marcha.
El msculo aductor mediano se activa el primero en la fase portante final y se
sigue activando hasta el inicio de la parte me da de la tase oscilante. El
msculo recto anterior es el segundo flexor de cadera en activarse durante la
pre-oscil.-K ion v permanece activado poco tiempo en el inicio de la fase
oscilante. Los msculos iliaco, sartorio recto interno tienen pequeos periodos
de activacin predominantemente en el inicio de la oscilacin.
RODILLA
Durante la fase portante, el grupo muscular del msculo cuadrceps (vastos) es
el encargado de controlar la tendencia al colapso durante la flexin do la rodilla
debida a la carga de peso v al apoyo unipodal (Fig, 18-10). Este grupo
muscular se activa durante el final de la oscilacin y entonces acta
excntricamente durante la puesta en carga mientras la rodilla rota desde una
posicin de extensin completa en el contacto inicial hasta su fase de apoyo
mximo en flexin de aproximadamente 20 durante la respuesta a la carga.
Tras esto, el cuadrceps acta concntricamente para extender la rodilla a lo
largo del inicio de la parle media de la fase portante a medida que el centro de
masas del cuerpo se eleva verticalmente sobre el miembro de apoyo y la
orientacin anterior del vector de fuerza de reaccin del suelo hace imposible la
necesidad de un mayor control muscular de la flexin de rodilla.
La mayora de los msculos isquiobiales se activan al final de la parle media
de la oscilacin o la oscilacin terminal. Su funcin en la rodilla es
probablemente controlar la aceleracin angular en la extensin de rodilla. Esto
es consistente con su presunta accin en la cadera, o con el control de la
flexin de la cadera para la preparacin de la prxima fase portante. La cabeza
corta del bceps femoral se activa antes que los otros msculos squiotibiales
en el inicio de la parte media de la oscilacin v probablemente ayuda con la
flexin de la rodilla a elevar el pie.
Los msculos recto interno v sartorio tambin pueden contribuir a la flexin de
la rodilla de la fase oscilante cuando se activan durante el final de la preoscilacin, durante la oscilacin inicial y durante el inicio de la parte media de la
oscilacin. Sin embargo, estos msculos pueden muy bien actuar como
flexores primarios de cadera durante este periodo.
TOBILLO Y PIE
Articulacin tibioperoneo-astragalina
Los estudios electromiogrficos de los msculos que cruzan la articulacin del
tobillo, muestran que los msculos dorsiflexores se activan concntricamente
durante la oscilacin para permitir la elevacin del pie y excntricamente
durante la respuesta a la caiga para controlar el posicionamiento del pie debido
flexin plantar del tobillo (Fig. 18-11). los flexores plan tares se activan
consistentemente de forma excntrica durante la fase portante para controlar el
avance de la tibia sobre el pie, para estabilizar la rodilla, y concntricamente
para ayudar en el despegue.
El establecimiento de la actividad muscular en los flexores dorsales comienza
justo antes del despegue del pie durante la pre-oscilacin. Winter y Jak (1987)
informaron que estos msculos permanecen activos a lo largo de la oscilacin y
la respuesta a la carga con el pico de actividad elctrica observado en el primer
13 % del ciclo de la marcha durante la puesta en carga, cuando deben asistir
en el control de la cada del centro de gravedad (Fig. 1.8-11). Estn
virtualmente inactivos durante la fase portante media y final.
Los msculos soleo y gemelo interno comienzan a activarse aproximadamente
en el 10' o del ciclo de marcha, cuando comienza el apoyo unipodal (Fig. 1811). Continan activndose a lo largo de la fase portante hasta la preoscilacin, cuando termina el apoyo unipodal y el pie contrario contacta con el
sucio.
El msculo gemelo externo puede no activarse hasta la parte media de la tase
portante. Durante la parte media de la fase portante, los flexores plantares se
contraen excntricamente para limitar el movimiento anterior de la tibia.
Durante la fase portante final, mientras el taln comienza a elevarse, el gemelo
contina su contraccin para empezar a activar la flexin plantar del tobillo.
Durante esta fase, proporcionan una tibia estable sobre la cual el fmur puede
avanzar. El pico de actividad elctrica se observa en el 50'i del ciclo de marcha.
Aunque los msculos soleo v gastroenemio comparten una insercin comn, el
papel del msculo soleo es de alguna forma diferente al del msculo
gastroenemio porque el origen del msculo soleo se encuentra en la tibia. El
msculo soleo, como msculo uniarricular, proporciona una unin directa entre
la tibia y el calcneo y se piensa que es la fuerza dominante de deceleracin en
la flexin plantar. El msculo gastroenemio, como msculo biarticular,
desempea un papel directo en la flexin ele la rodilla durante la parte media
de la fase portante (Fig. 18-10).
Los cinco msculos posteriores restantes son de tamao ms pequeo y, como
los msculos perimaleolares, se disponen prximos a la articulacin del tobillo
(Fig. 18-11). Estos cinco msculos son el tibial posterior, el flexor largo del
primer dedo, el msculo flexor largo de los ciedos, el msculo peroneo lateral
largo y el msculo peroneo lateral corto. Estos msculos tienen un mayor
Articulacin mediotarsiana
La articulacin mediotarsiana se estabiliza principalmente por el msculo tibial
posterior. Debido a que la actividad de los msculos flexores largos de los
dedos y de los msculos plantares laterales intrnsecos comienza antes que la
de los flexores de los dedos, estos msculos pueden contribuir muy bien a la
estabilizacin de la articulacin mediotarsiana.